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【摘 要】 目的： 分析Millikan网塞在腹股沟疝修补术中的临床应用效果。方法 ：回顾性分析近两年我院应用Millikan网塞疝修补术治疗腹股沟疝50例患者的临床资料，进行应用效果分析。结果 ：平均手术时间为45min，45例患者在术后6小时开始适当下床活动，5例患者因术后疼痛在2d后恢复下床活动。术后出现不良反应为切口疼痛、尿潴留1例，单纯切口疼痛4例。所有患者平均随访15个月，无复发。结论 在腹股沟疝修补治疗中应用Millikan网塞安全、可靠、创伤小，值得在临床推广应用。
【關键词】 Millikan网塞 腹股沟疝 应用 体会
【中图分类号】 R656.2+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0239-01
目前，对于腹股沟疝治疗中较常应用修补术式，而无张力疝修补术已经逐步取代传统术式成为疝治疗的新标准[1]。在多种无张力疝修补术中，Rutkow和Robbins网塞修补技术在我国广泛应用。Millikan对其方法进行改进，可以接近腹腔镜下修补或者Kugel手术类似的效果[2]。近两年我院应用Millikan网塞应用于50例腹股沟疝患者中，收到了明显的效果，现将应用体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集近两年我院治疗的50例腹股沟疝患者，均为男性，年龄23～74岁，平均45岁。按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组的分型标准，腹股沟斜疝40例，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例；直疝8例，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型5例；股疝2例，I型1例，II型1例。
1.2 方法
1.2.1 应用材料
采用Millikan网塞作为疝修补材料。
1.2.2 手术方法
所有患者采用硬膜外麻醉方式。①切口的选择：手术入路与传统手术相同，平行于腹股沟韧带，切口长约4cm。充分游离腹股沟管及腹膜前间隙以利于网塞、平片的放置；②精索的游离（女性为子宫圆韧带）：在耻骨结节处提起精索，钝锐结合游离精索深面，充分显露腹股沟管后壁，为平片的平整置入做好准备。游离时注意保护髂腹下神经及髂腹沟神经。斜疝可在内环处切开提睾肌，显露疝囊，注意保护生殖股神经。如为直疝则在精索内侧找到突出的疝囊。确定疝的分型，根据不同分型决定使用网塞的型号；③疝囊的处理：对于较小的疝囊可以完全游离而无需横断，对于较大的疝囊则需要横断，远端严密止血后旷置。结扎近端疝囊时需要保留一部分疝囊组织以便能容纳网塞；④网塞与平片的置入与缝合：网塞由片状外瓣和花瓣状内瓣组成，外瓣置入腹膜前间隙以加强缺损薄弱的腹横筋膜，内瓣与周围的肌腱或韧带固定；平片置入精索后方腹股沟管后壁。斜疝病例，先将疝囊高位游离至内环口，将其回纳至腹膜前间隙，如疝囊较大可将其横断；然后置入网塞使网塞外瓣在腹膜前间隙内展开，以覆盖斜疝的后壁缺损区；用可吸收线将大号网塞内瓣缝于内环的腹内斜肌腱膜及牢靠组织。对直疝病例则先在疝囊基底部将腹横筋膜作环状切开，游离腹膜前间隙，将疝囊还纳置入网塞。再将上层补片放置于腹股沟管后壁，内侧超过耻骨结节2cm，外侧超过内环上方外侧3cm，将补片开叉的尾叶围绕精索加以固定。于术前30min以及术后预防应用抗生素。对于股疝患者在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。
2 结果
所有患者平均手术时间为45min，45例患者均在6小时后适当下床活动，5例患者因术后疼痛在2d后恢复下床活动，术后1例患者发生尿潴留，给予患者导尿，切口逐渐愈合良好。4例患者出现患侧大腿内侧疼痛，给予局部封闭后症状缓解。所有患者15d后恢复正常工作生活，平均随访15个月，均无复发。
3 讨论
随着疝修补网塞的逐渐应用，原发性腹股沟疝修补的复发率已逐渐降低。我国以往常应用Rutkow和Robbins方法的网塞修补技术，其是将网塞的外瓣与内环周围的肌腱韧带进行缝合，然后将上层补片放置于内腹股沟管后壁。此方法具有以下不足：①网塞前部可折叠形成尖端，长时间会损伤邻近组织；②组织愈合过程中会造成补片移位；③网塞内瓣突起会造成异物感。而Millikan方法利用网塞内瓣固定周围组织，使外瓣在腹膜外间隙内完全展平，可以接近腹腔镜下修补或者Kugel手术类似的效果，符合Nyhus腹膜前间隙修补腹股沟疝的理念。外瓣由于静水压的作用在腹膜前间隙内完全展平，不易形成尖端而损伤邻近组织；同时也减少了网塞移位的可能；降低了内瓣突起，减少了异物感以及术后疼痛。此外，手术采用了传统前径路的方法，大多数外科医师都很熟悉手术所需的解剖结构，不同之处仅在于腹膜前间隙的解剖。故手术比较容易掌握，学习曲线短。
Millikan网塞应用：①Millikan手术的切口位置与传统方式相同，但只需做约4cm的切口即可完成手术，符合现代手术微创的观点。手术操作多用电刀完成，可减少术中以及术后手术区域的出血；②术中切记需全面探查，以发现有无合并疝。不能满足于找到了疝囊而忽略了彻底探查，如此可能造成修补后疝的早期复发。术中确定疝的分型，根据不同分型选择网塞的型号；③充分游离腹膜前间隙是Millikan技术的关键步骤，在游离时注意避免损伤腹壁下血管以及髂血管，尤其在为消瘦的患者手术时。用手指将网塞外瓣在腹膜前间隙内充分展开，不
能出现褶皱，覆盖斜疝的后壁缺损区；④平片放置于精索深面，内侧超过耻骨结节2cm缝合于耻骨梳韧带及腹直肌鞘，以减少术后在此处复发的可能；下方连续缝合至腹股沟韧带；上方间断缝合至联合腱。平片的缝合要无张力，使之在腹股沟盒内平整展开，略呈拱形，以减轻术后疼痛；⑤连续缝合腹外斜肌腱膜以减少切口浆液肿的形成。我们体会Millikan网塞疝修补术对于Ⅰ、Ⅱ型疝以及疝环缺损直径<4cm的Ⅲ型疝修补较为适合。通过研究证实，在腹股沟疝修补治疗中应用Millikan网塞安全、可靠、创伤小，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]庞勇.98例腹股沟疝无张力修补术治疗体会.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5：311-314.
[2]陈大伟，程兴木，史华俊，等.聚丙烯平片在无张力疝修补术中的应用.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：434-435.
【關键词】 Millikan网塞 腹股沟疝 应用 体会
【中图分类号】 R656.2+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0239-01
目前，对于腹股沟疝治疗中较常应用修补术式，而无张力疝修补术已经逐步取代传统术式成为疝治疗的新标准[1]。在多种无张力疝修补术中，Rutkow和Robbins网塞修补技术在我国广泛应用。Millikan对其方法进行改进，可以接近腹腔镜下修补或者Kugel手术类似的效果[2]。近两年我院应用Millikan网塞应用于50例腹股沟疝患者中，收到了明显的效果，现将应用体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集近两年我院治疗的50例腹股沟疝患者，均为男性，年龄23～74岁，平均45岁。按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组的分型标准，腹股沟斜疝40例，其中Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型13例；直疝8例，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型5例；股疝2例，I型1例，II型1例。
1.2 方法
1.2.1 应用材料
采用Millikan网塞作为疝修补材料。
1.2.2 手术方法
所有患者采用硬膜外麻醉方式。①切口的选择：手术入路与传统手术相同，平行于腹股沟韧带，切口长约4cm。充分游离腹股沟管及腹膜前间隙以利于网塞、平片的放置；②精索的游离（女性为子宫圆韧带）：在耻骨结节处提起精索，钝锐结合游离精索深面，充分显露腹股沟管后壁，为平片的平整置入做好准备。游离时注意保护髂腹下神经及髂腹沟神经。斜疝可在内环处切开提睾肌，显露疝囊，注意保护生殖股神经。如为直疝则在精索内侧找到突出的疝囊。确定疝的分型，根据不同分型决定使用网塞的型号；③疝囊的处理：对于较小的疝囊可以完全游离而无需横断，对于较大的疝囊则需要横断，远端严密止血后旷置。结扎近端疝囊时需要保留一部分疝囊组织以便能容纳网塞；④网塞与平片的置入与缝合：网塞由片状外瓣和花瓣状内瓣组成，外瓣置入腹膜前间隙以加强缺损薄弱的腹横筋膜，内瓣与周围的肌腱或韧带固定；平片置入精索后方腹股沟管后壁。斜疝病例，先将疝囊高位游离至内环口，将其回纳至腹膜前间隙，如疝囊较大可将其横断；然后置入网塞使网塞外瓣在腹膜前间隙内展开，以覆盖斜疝的后壁缺损区；用可吸收线将大号网塞内瓣缝于内环的腹内斜肌腱膜及牢靠组织。对直疝病例则先在疝囊基底部将腹横筋膜作环状切开，游离腹膜前间隙，将疝囊还纳置入网塞。再将上层补片放置于腹股沟管后壁，内侧超过耻骨结节2cm，外侧超过内环上方外侧3cm，将补片开叉的尾叶围绕精索加以固定。于术前30min以及术后预防应用抗生素。对于股疝患者在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。
2 结果
所有患者平均手术时间为45min，45例患者均在6小时后适当下床活动，5例患者因术后疼痛在2d后恢复下床活动，术后1例患者发生尿潴留，给予患者导尿，切口逐渐愈合良好。4例患者出现患侧大腿内侧疼痛，给予局部封闭后症状缓解。所有患者15d后恢复正常工作生活，平均随访15个月，均无复发。
3 讨论
随着疝修补网塞的逐渐应用，原发性腹股沟疝修补的复发率已逐渐降低。我国以往常应用Rutkow和Robbins方法的网塞修补技术，其是将网塞的外瓣与内环周围的肌腱韧带进行缝合，然后将上层补片放置于内腹股沟管后壁。此方法具有以下不足：①网塞前部可折叠形成尖端，长时间会损伤邻近组织；②组织愈合过程中会造成补片移位；③网塞内瓣突起会造成异物感。而Millikan方法利用网塞内瓣固定周围组织，使外瓣在腹膜外间隙内完全展平，可以接近腹腔镜下修补或者Kugel手术类似的效果，符合Nyhus腹膜前间隙修补腹股沟疝的理念。外瓣由于静水压的作用在腹膜前间隙内完全展平，不易形成尖端而损伤邻近组织；同时也减少了网塞移位的可能；降低了内瓣突起，减少了异物感以及术后疼痛。此外，手术采用了传统前径路的方法，大多数外科医师都很熟悉手术所需的解剖结构，不同之处仅在于腹膜前间隙的解剖。故手术比较容易掌握，学习曲线短。
Millikan网塞应用：①Millikan手术的切口位置与传统方式相同，但只需做约4cm的切口即可完成手术，符合现代手术微创的观点。手术操作多用电刀完成，可减少术中以及术后手术区域的出血；②术中切记需全面探查，以发现有无合并疝。不能满足于找到了疝囊而忽略了彻底探查，如此可能造成修补后疝的早期复发。术中确定疝的分型，根据不同分型选择网塞的型号；③充分游离腹膜前间隙是Millikan技术的关键步骤，在游离时注意避免损伤腹壁下血管以及髂血管，尤其在为消瘦的患者手术时。用手指将网塞外瓣在腹膜前间隙内充分展开，不
能出现褶皱，覆盖斜疝的后壁缺损区；④平片放置于精索深面，内侧超过耻骨结节2cm缝合于耻骨梳韧带及腹直肌鞘，以减少术后在此处复发的可能；下方连续缝合至腹股沟韧带；上方间断缝合至联合腱。平片的缝合要无张力，使之在腹股沟盒内平整展开，略呈拱形，以减轻术后疼痛；⑤连续缝合腹外斜肌腱膜以减少切口浆液肿的形成。我们体会Millikan网塞疝修补术对于Ⅰ、Ⅱ型疝以及疝环缺损直径<4cm的Ⅲ型疝修补较为适合。通过研究证实，在腹股沟疝修补治疗中应用Millikan网塞安全、可靠、创伤小，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]庞勇.98例腹股沟疝无张力修补术治疗体会.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5：311-314.
[2]陈大伟，程兴木，史华俊，等.聚丙烯平片在无张力疝修补术中的应用.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：434-435.