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摘要：本文总结张佩青教授临床应用益气活血汤加减治疗气虚血瘀型冠心病之经验，分析其中医辨证治疗思路及遣方用药经验，吾师遵从辨证论治指导理论，用药灵活，临床疗效显著。
关键词：张佩青;益气活血汤;气虚血瘀;冠心病
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-068-02
张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，二级专家，享受国务院特殊津贴，国医大师张琪学术经验继承人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，黑龙江省德艺双馨省级名医，黑龙江省名中医。从事中医药临床、教学及科研工作40余年，对应用中医药治疗各种肾脏病及内科杂病拥有丰富的临床经验，吾有幸跟随张师学习，受益匪浅，跟师学习期间观察到张师应用益气活血汤加减治疗气虚血瘀型冠心病取得较为满意的治疗效果，尤其是在改善患者的临床症状方面。
冠心病作为临床上较为常见的老年性疾病，为临床常见病、多发病，病死率较高。目前西医常规治疗在改善临床症状方面疗效不够明显，中药治疗具有自身无法替代的优势，其毒副作用更小，且疗效较为显著。现总结张佩青教授应用益气活血汤加减治疗气虚血瘀型冠心病经验，为临床治疗提供更多的思路，以供中医同仁借鉴学习。
1.张佩青教授对冠心病的认识
冠心病在中医中归属：“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范畴。张佩青教授认为本病大体分为虚实两类，虚指心之气血阴阳不足，实则多指气滞、血瘀、痰浊等，然临床常见虚实夹杂，病机复杂，故遣方用药上要随机应变，随证治之。《灵枢 刺血真邪》篇谓：“宗气不足，脉中之血，凝而留止。”喻昌谓：“人身五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”由于气血相互依椅，气旺则血行，气虚则血滞。故凡气虚日久，必影响血之运行，致气血不畅，酿成气虚血瘀。
张佩青教授临证时坚守通补兼施的治疗原则，从临床诊疗中观察到在治疗气虚血瘀型冠心病时，若纯用活血法治疗，初服可见效，久则不仅无效，反而更伤心气，使气短乏力加重，病情会进一步恶化。故对气虚血运阻滞所致的冠心病，常用益气活血汤加减治疗，治疗一面增益心气补其虚，一面又须活血化瘀通其络，二者合用通补兼施以达气旺血通、气行血活之效。
张佩青教授认为治疗冠心病可从心肾论治，冠心病病位在心，与其他四脏亦有密切联系，恩师以擅治各种肾脏疾病而闻名省内外，吾跟随张佩青教授门诊观察到部分慢性肾衰病人中患病日久会累及心脏，出现胸闷，胸痛，心悸气短等症状，张佩青教授在临床诊疗中从心肾论治冠心病，可每收佳效。中医认为心居上焦属阳主火，肾居下焦属阴主水，心火在上必须下降于肾，使肾水不寒，肾水在下必须上济于心，使心火不亢，心肾相交，水火既济，机体才能维持阴阳协调平衡。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下，心气虚者，未不因乎精。”清代《傅青主女科》曰：“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙”，吾师认为肾为水火之脏，心肾相交水火既济，肾虚则心失濡养和温煦而产生病理异常。若肾阴亏虚不能濡养心阴，坎离失调，心阳浮越，出现心悸怔忡、心动过速、心房颤动等症状;若肾阳不足不能温煦心阳，导致心阳不振，气血不畅，瘀滞脉中，痹阻心络，出现心动过缓、胸痹等症状，由此可见从心肾论治冠心病有着十分重要的临床意义。
2.方药分析
益气活血汤由生脉饮合血府逐瘀汤加减组成，方药组成如下：黄芪30g，党参15g，麦冬15g，五味子15g，柴胡15g，川芎15g，生地20g，赤芍15g，红花15g，牛膝15g，丹参20g，桃仁15g，枳壳15g，桔梗15g，当归15g，枸杞15g，女贞子15g，甘草15g。生脉饮中党参、麦冬、五味子合黄芪为益心气、滋阴首选药组，方中重用黄芪，为补中益气之要药，取其益气补血之效，尤善鼓动心血;血府逐瘀汤为王清任所创，用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸症，由桃红四物汤和四逆散加桔梗、牛膝而成，后世多用于治疗血脉痹阻有效之方剂。其中桃红四物汤活血化瘀而养血;四逆散行气和血;桔梗开肺气，载药上行;牛膝通利血脉，引血下行;川芎具备止痛、活血、行气之效;丹参具活血化瘀、通经止痛之作用，功同“四物”;枸杞、女贞补肾阴以摄纳;甘草通脉益气。诸药相互配合，使气行络通，血活瘀化，则诸证自愈。
3.病案举隅
病例1：马某某，男，55岁，2018年11月25日初诊：患者既往糖尿病史20年，高血压病史14年，冠心病史5年，反复发作性胸痛胸闷4年，1月前于西医院就诊，建议行心脏支架手术，患者未同意，为求无创治疗来寻求中医，症见：胸痛胸闷，倦怠乏力，心慌，气短，大便干结，脉弱而短促，舌紫暗苔薄。中医诊斷：胸痹，辨证为：心气虚，血脉瘀滞，治疗以益气为主，佐以活血通络。处方如下：太子参25g，麦冬20g，五味子20g，丹参20g，桃仁20g，红花15g，当归20g，川芎15g，赤芍15g，柴胡15g，瓜蒌20g，薤白15g，半夏15g，熟地20g，山茱萸20g，肉苁蓉20g，决明子20g，黄芪30g，桔梗15g;水煎服，日1剂，分两次温服。二诊：服上药2周，乏力明显减轻，胸痛偶有发作，无胸闷，劳累后出现心慌气短，大便通畅，日行2次，舌苔薄白，脉沉细;处方：前方去决明子、桔梗、瓜蒌、薤白、半夏，加女贞子20g，枸杞20g。嘱其注意休息，避免过度劳累。三诊：胸痛胸闷症状明显好转，无明显心慌气短，自述精神体力较前大为提升，效不更方，嘱继服此方若干剂以巩固疗效。
按：本例患病日久，心气耗损，气不能帅血，血行停滞，辨证为心气虚兼血瘀，治以通补兼施，立益气活血为总治法，初诊患者因心气虚损日久，母病及子，脾失运化，痰湿内生，
乘虚壅塞胸中，导致胸中气虚痰壅，故出现胸痛胸闷，方中用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰开胸以宣痹，使痹开气通，心气振则胸痛胸闷自除;气虚日久，肠府传化糟粕功能减弱，故出现大便干结，此处不可过用寒凉药以泻下，以防虚虚实实之弊，故加肉苁蓉以补肾润肠，决明子以清肝润肠，二诊加女贞子、枸杞，补肾填精以纳摄，以达积精化气，使脏腑气化源源不断。
病例2：曹某，女，56岁，2019年3月6日初诊：既往高血压病史8年，冠心病史3年，现症：心慌气短，胸闷，尿频，尿急，时有遗尿，腰痛，食纳可，睡眠不佳，大便2日1次，舌淡紫苔薄白，脉沉细。中医诊断为：心悸，辨证为：气虚血瘀，治疗以益气活血，处方如下：黄芪30g，党参25g，麦冬20g，五味子20g，丹参20g，当归20g，生地20g，桃仁20g，赤芍20g，桔梗15g，牛膝15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，首乌藤30g，知母20g，黄柏15g，肉桂15g，鸡血藤30g，川芎15，女贞子15g，枸杞15g;水煎服，日1剂，分两次温服。二诊：服上药1周后，心慌气短减轻，偶有胸闷，腰痛减轻，尿频、遗尿症状改善，睡眠好转，夜尿4次。处方：前方去生龙骨、生牡蛎、首乌藤;三诊：服药2周，胸闷心悸大有改善，腰痛缓解，睡眠正常，夜尿日2次，前方加山茱萸15g，桑葚20g，金樱子20g，继续服用。
按：本案辨证为气虚血瘀之心悸，以益气活血法治疗;初诊患者因夜间尿频，起夜频繁，故睡眠差，故方中加生龙骨、生牡蛎镇惊敛神，首乌藤养血安神，以治其标，然其不寐之本在于夜间尿频，此多由肾中阴阳俱虚、膀胱气化不利，湿热蕴结导致，方中滋肾通关丸用黄柏、知母以清湿热、滋肾阴，佐以肉桂助命门之火，使膀胱气化、蒸发功能得以恢复，则小便通利，睡眠如常。该患者多腰痛，乏力，其病位在心肾，方中加诸多补肾药：女贞子，枸杞，桑葚，金樱子，取助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾气振奋，气化复查，以达心肾相交，水火既济，阴阳平衡，则诸症而愈。
参考文献：
[1] 孟联红.中医补气活血法治疗冠心病的临床疗效分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（12）：168-169.
[2] 张佩青.中国百年百名中医临床家丛书·张琪 [ M] .北京：中国中医药出版社，2002：75-79.
[3] 张廷模.临床中药学[M].北京：中国医药出版社，2011：559.
作者简介：鲁丛伟（1991.10）男，江苏省淮安市，汉族，硕士研究生，研究方向：中医内科学
关键词：张佩青;益气活血汤;气虚血瘀;冠心病
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-068-02
张佩青教授是黑龙江省中医药科学院主任医师，二级专家，享受国务院特殊津贴，国医大师张琪学术经验继承人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，黑龙江省德艺双馨省级名医，黑龙江省名中医。从事中医药临床、教学及科研工作40余年，对应用中医药治疗各种肾脏病及内科杂病拥有丰富的临床经验，吾有幸跟随张师学习，受益匪浅，跟师学习期间观察到张师应用益气活血汤加减治疗气虚血瘀型冠心病取得较为满意的治疗效果，尤其是在改善患者的临床症状方面。
冠心病作为临床上较为常见的老年性疾病，为临床常见病、多发病，病死率较高。目前西医常规治疗在改善临床症状方面疗效不够明显，中药治疗具有自身无法替代的优势，其毒副作用更小，且疗效较为显著。现总结张佩青教授应用益气活血汤加减治疗气虚血瘀型冠心病经验，为临床治疗提供更多的思路，以供中医同仁借鉴学习。
1.张佩青教授对冠心病的认识
冠心病在中医中归属：“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范畴。张佩青教授认为本病大体分为虚实两类，虚指心之气血阴阳不足，实则多指气滞、血瘀、痰浊等，然临床常见虚实夹杂，病机复杂，故遣方用药上要随机应变，随证治之。《灵枢 刺血真邪》篇谓：“宗气不足，脉中之血，凝而留止。”喻昌谓：“人身五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”由于气血相互依椅，气旺则血行，气虚则血滞。故凡气虚日久，必影响血之运行，致气血不畅，酿成气虚血瘀。
张佩青教授临证时坚守通补兼施的治疗原则，从临床诊疗中观察到在治疗气虚血瘀型冠心病时，若纯用活血法治疗，初服可见效，久则不仅无效，反而更伤心气，使气短乏力加重，病情会进一步恶化。故对气虚血运阻滞所致的冠心病，常用益气活血汤加减治疗，治疗一面增益心气补其虚，一面又须活血化瘀通其络，二者合用通补兼施以达气旺血通、气行血活之效。
张佩青教授认为治疗冠心病可从心肾论治，冠心病病位在心，与其他四脏亦有密切联系，恩师以擅治各种肾脏疾病而闻名省内外，吾跟随张佩青教授门诊观察到部分慢性肾衰病人中患病日久会累及心脏，出现胸闷，胸痛，心悸气短等症状，张佩青教授在临床诊疗中从心肾论治冠心病，可每收佳效。中医认为心居上焦属阳主火，肾居下焦属阴主水，心火在上必须下降于肾，使肾水不寒，肾水在下必须上济于心，使心火不亢，心肾相交，水火既济，机体才能维持阴阳协调平衡。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未不由乎下，心气虚者，未不因乎精。”清代《傅青主女科》曰：“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙”，吾师认为肾为水火之脏，心肾相交水火既济，肾虚则心失濡养和温煦而产生病理异常。若肾阴亏虚不能濡养心阴，坎离失调，心阳浮越，出现心悸怔忡、心动过速、心房颤动等症状;若肾阳不足不能温煦心阳，导致心阳不振，气血不畅，瘀滞脉中，痹阻心络，出现心动过缓、胸痹等症状，由此可见从心肾论治冠心病有着十分重要的临床意义。
2.方药分析
益气活血汤由生脉饮合血府逐瘀汤加减组成，方药组成如下：黄芪30g，党参15g，麦冬15g，五味子15g，柴胡15g，川芎15g，生地20g，赤芍15g，红花15g，牛膝15g，丹参20g，桃仁15g，枳壳15g，桔梗15g，当归15g，枸杞15g，女贞子15g，甘草15g。生脉饮中党参、麦冬、五味子合黄芪为益心气、滋阴首选药组，方中重用黄芪，为补中益气之要药，取其益气补血之效，尤善鼓动心血;血府逐瘀汤为王清任所创，用于治疗“胸中血府血瘀”所致诸症，由桃红四物汤和四逆散加桔梗、牛膝而成，后世多用于治疗血脉痹阻有效之方剂。其中桃红四物汤活血化瘀而养血;四逆散行气和血;桔梗开肺气，载药上行;牛膝通利血脉，引血下行;川芎具备止痛、活血、行气之效;丹参具活血化瘀、通经止痛之作用，功同“四物”;枸杞、女贞补肾阴以摄纳;甘草通脉益气。诸药相互配合，使气行络通，血活瘀化，则诸证自愈。
3.病案举隅
病例1：马某某，男，55岁，2018年11月25日初诊：患者既往糖尿病史20年，高血压病史14年，冠心病史5年，反复发作性胸痛胸闷4年，1月前于西医院就诊，建议行心脏支架手术，患者未同意，为求无创治疗来寻求中医，症见：胸痛胸闷，倦怠乏力，心慌，气短，大便干结，脉弱而短促，舌紫暗苔薄。中医诊斷：胸痹，辨证为：心气虚，血脉瘀滞，治疗以益气为主，佐以活血通络。处方如下：太子参25g，麦冬20g，五味子20g，丹参20g，桃仁20g，红花15g，当归20g，川芎15g，赤芍15g，柴胡15g，瓜蒌20g，薤白15g，半夏15g，熟地20g，山茱萸20g，肉苁蓉20g，决明子20g，黄芪30g，桔梗15g;水煎服，日1剂，分两次温服。二诊：服上药2周，乏力明显减轻，胸痛偶有发作，无胸闷，劳累后出现心慌气短，大便通畅，日行2次，舌苔薄白，脉沉细;处方：前方去决明子、桔梗、瓜蒌、薤白、半夏，加女贞子20g，枸杞20g。嘱其注意休息，避免过度劳累。三诊：胸痛胸闷症状明显好转，无明显心慌气短，自述精神体力较前大为提升，效不更方，嘱继服此方若干剂以巩固疗效。
按：本例患病日久，心气耗损，气不能帅血，血行停滞，辨证为心气虚兼血瘀，治以通补兼施，立益气活血为总治法，初诊患者因心气虚损日久，母病及子，脾失运化，痰湿内生，
乘虚壅塞胸中，导致胸中气虚痰壅，故出现胸痛胸闷，方中用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰开胸以宣痹，使痹开气通，心气振则胸痛胸闷自除;气虚日久，肠府传化糟粕功能减弱，故出现大便干结，此处不可过用寒凉药以泻下，以防虚虚实实之弊，故加肉苁蓉以补肾润肠，决明子以清肝润肠，二诊加女贞子、枸杞，补肾填精以纳摄，以达积精化气，使脏腑气化源源不断。
病例2：曹某，女，56岁，2019年3月6日初诊：既往高血压病史8年，冠心病史3年，现症：心慌气短，胸闷，尿频，尿急，时有遗尿，腰痛，食纳可，睡眠不佳，大便2日1次，舌淡紫苔薄白，脉沉细。中医诊断为：心悸，辨证为：气虚血瘀，治疗以益气活血，处方如下：黄芪30g，党参25g，麦冬20g，五味子20g，丹参20g，当归20g，生地20g，桃仁20g，赤芍20g，桔梗15g，牛膝15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，首乌藤30g，知母20g，黄柏15g，肉桂15g，鸡血藤30g，川芎15，女贞子15g，枸杞15g;水煎服，日1剂，分两次温服。二诊：服上药1周后，心慌气短减轻，偶有胸闷，腰痛减轻，尿频、遗尿症状改善，睡眠好转，夜尿4次。处方：前方去生龙骨、生牡蛎、首乌藤;三诊：服药2周，胸闷心悸大有改善，腰痛缓解，睡眠正常，夜尿日2次，前方加山茱萸15g，桑葚20g，金樱子20g，继续服用。
按：本案辨证为气虚血瘀之心悸，以益气活血法治疗;初诊患者因夜间尿频，起夜频繁，故睡眠差，故方中加生龙骨、生牡蛎镇惊敛神，首乌藤养血安神，以治其标，然其不寐之本在于夜间尿频，此多由肾中阴阳俱虚、膀胱气化不利，湿热蕴结导致，方中滋肾通关丸用黄柏、知母以清湿热、滋肾阴，佐以肉桂助命门之火，使膀胱气化、蒸发功能得以恢复，则小便通利，睡眠如常。该患者多腰痛，乏力，其病位在心肾，方中加诸多补肾药：女贞子，枸杞，桑葚，金樱子，取助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾气振奋，气化复查，以达心肾相交，水火既济，阴阳平衡，则诸症而愈。
参考文献：
[1] 孟联红.中医补气活血法治疗冠心病的临床疗效分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（12）：168-169.
[2] 张佩青.中国百年百名中医临床家丛书·张琪 [ M] .北京：中国中医药出版社，2002：75-79.
[3] 张廷模.临床中药学[M].北京：中国医药出版社，2011：559.
作者简介：鲁丛伟（1991.10）男，江苏省淮安市，汉族，硕士研究生，研究方向：中医内科学