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【摘 要】目的：分析锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：对43例老年肱骨近端骨折患者采用锁定钢板内固定治疗。结果：43例患者均获得随访，随访时间为12～25个月（平均16.8个月）。所有患者均获得骨性愈合，无感染、内固定断裂、松动、肱骨头坏死及螺钉穿出肱骨头等并发症发生。术后一年时Constant评分平均为（85.9±7.6）分，优良率83.1%。结论：锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折可以最大程度保留骨折端血供、固定可靠，术后可以早期进行功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能，疗效满意。
【关键词】肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定
【中图分类号】R687.3 【文章编号】1004-7484（2014）04-1894-02
Clinical results of proximal humerus fractures in elderly people treated with locking plate
TANG Tong-sheng， FAN Hai-feng， JI Bin，CHENG Xiang-yu， CAO Cheng-fu， ZHANG Shai-lin
（Department of Orthopaedics， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China ）
【Abstract】Objective：To discuss the clinical results of proximal humerus fractures in elderly people treated with locking plate. Methods：43 cases of proximal humerus fractures in elderly people were treated with locking plate. Results：43 cases were followed up for 12～25 months （mean 16.8 months）， all cases reached bony union. There were no complications such as implant fracture， loosing， necrosis of humeral head or screw cut-out occurred. After 1 year postoperatively， Constant score was 85.9±7.6， the excellence and good rate was 83.1%. Conclusion：Using locking plate internal fixation for the treatment of humerus fractures in elderly people has advantages of less blood circulation damage， reliable fixation and shoulder function preserving， and can acquire satisfactory result.
【Keywords】Proximal humerus fracture； Locking plate； Internal fixation
肱骨近端骨折是臨床较为常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右[1]，多见于老年人。由于老年人多有骨质疏松，一旦发生肱骨近端骨折极易粉碎并形成复杂骨折，治疗较为困难。2009年1月～2012年6月，我院应用肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折患者43例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男26例，女17例，年龄62～84岁，平均68.2±7.2岁。损伤原因：交通事故伤12例，摔伤31例。左侧19例，右侧22例，均为闭合性损伤。按照Neer分型[2]：二部分骨折10例，三部分骨折26例，四部分骨折7例。受伤后至手术时间2～11 d，平均5.6 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后行常规术前检查，了解心、脑、肺、肝，肾等重要器官功能情况，对合并的内科基础疾病进行治疗。糖尿病患者控制血糖在10 mmol/L以下，高血压患者术前血压控制在150～130/90～80 mm Hg。全身情况较差的患者给予支持疗法。贫血患者给予输血，将术前血红蛋白升高到9g/L以上。
1.2.2 手术方法 采用臂丛麻醉或者全身麻醉。麻醉成功后，患者仰卧位，取肩关节前方切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露头静脉并牵向外侧保护，沿三角肌与胸大肌间隙分离，显露肱骨近端、骨折端、关节囊，必要时切断部分三角肌锁骨部，暴露肱骨头。复位骨折端，以克氏针临时固定，X线透视证实骨折复位满意后，放置肱骨近端锁定钢板，骨折近端至少置入4枚锁定螺钉固定，远端至少置入3枚螺钉固定。常规缝合切口，放置引流。
1.2.3 术后处理 术后48小时拔除引流，根据患者病情指导患者术后早期进行康复锻炼。第2天即开始行腕关节和肘关节的主动活动及肩部钟摆样运动，术后2周开始进行患肢被动前屈、外旋锻炼。术后6周开始进行患肢主动活动；术后12周后开始力量锻炼，患肢开始持重。
1.2.4 疗效评估 分别于术后4、8、12周、6个月门诊随访，复查X线片，此后每半年随访一次并复查X线片。采用Constant评分进行肩关节功能评分[3]，0～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、70分以下为差。
2 结果 所有患者術后均获得随访，随访时间为12～25个月（平均16.8个月）。所有患者均获得骨性愈合，无感染、内固定断裂、松动、肱骨头坏死及螺钉穿出肱骨头等并发症发生。术后一年时Constant评分平均为（85.9±7.6）分，优良率83.1%。
3 讨论
肱骨近端骨折是老年人常见的骨折部位之一，对于移位、不稳定的肱骨近端骨折目前均主张进行手术治疗。手术治疗的目的是恢复肩关节的功能。但老年患者往往合并骨质疏松，肱骨近端发生骨折时容易形成粉碎性的复杂骨折。同时由于骨质疏松患者骨量下降，骨脆性增加，术中复位及内固定困难，稳定性差，
治疗非常棘手。
克氏针固定治疗肱骨近端骨折手术创伤小，价格低廉，但固定不可靠，术后非常容易发生退出、断裂、移位，需较长时间制动，不能早期进行功能锻炼，可引起肩关节粘连、僵硬，影响肩关节功能恢复。外固定支架治疗肱骨近端骨折对软组织和血管损伤小，可保护骨折块血供，使患者早期活动和促进功能恢复，但经皮穿针存在针孔感染、固定不牢、皮肤刺激等问题，随着内固定技术的发展，采用外固定治疗肱骨近端骨折已较少。髓内钉固定也是治疗老年肱骨近端骨折的一种方法，但Nolan等[4]认为，在治疗NeerⅢ型骨折时，髓内钉对肱骨大小结节不能提供足够稳定性，而且从肩袖置入髓内钉、主钉尾帽有可能引起关节痛等并发症，影响预后，建议不采用髓内钉治疗NeerI]I、IV型骨折。传统的钢板螺钉治疗这类骨折也易发生内固定松动等并发症，致手术失败，
肱骨近端锁定钢板是近年来临床普遍认可的内固定物，它的外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形态相匹配，能使钢板很好地紧贴于肱骨上，也可按照骨折线长短选择钢板长度。螺钉与钢板间的锁定，使它具有角稳定性，并可防止螺钉松动和退出，抗旋转能力强，钢板与骨骼之间可以存在一定间隙，不需要广泛剥离骨膜，可以最大程度的保留骨折端血供。而且近端锁钉向不同方向交叉设计，使内固定物的抗拔出力提高，特别是对于粉碎性骨折或老年骨质疏松患者，与传统钢板相比，具有明显的优势[5， 6]。本组43例老年肱骨近端骨折患者，使用肱骨近端锁定钢板固定后，疗效满意，无感染、内固定断裂、松动、肱骨头坏死及螺钉穿出肱骨头等并发症发生。
锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床可出现肱骨头骨头坏死、骨不连、继发性塌陷、螺钉穿出等并发症。肱骨近端骨折使用锁定钢板固定后反复出现螺钉穿透的并发症，被认为主要与手术操作不当有关[7]。老年肱骨近端骨折患者，往往伴有明显的骨质疏松，术中应在透视下常规进行前后位及腋位检查，尽量将锁定钉置入高密度的软骨下骨区域，从而可以获得更好的稳定性。置钉时螺钉应距关节面一定距离，螺钉尖端至关节面在前后位及腋位X线片上应预留2～3 mm。术中操作应尽量规范，最大限度减少并发症的发生率。另外，不稳定肱骨近端骨折在生物力学上具有肱骨头内翻畸形的潜在趋势，锁定钢板内固定术后较为常见的并发症是肱骨头内翻畸形[8， 9]，因此术中应尽量恢复肱骨头-干角力线并且实施可靠的内固定以预防该并发症发生。
本文研究结果表明，采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折，可以最大程度保留骨折端血供、固定可靠，术后可以早期进行功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能，疗效满意，是治疗肱骨近端端骨折的一种有效方法。
参考文献
[1] Head R. Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone [J]. Osteoporos Int， 2005， 16 Suppl 2： S65-72.
[2] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures： Part I. Classification and evaluation [J]. J Bone Joint Surg Am， 1970， 52 （6）： 1077-1089.
[3] Constant CR， Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder [J]. Clin Orthop Relat Res， 1987， （214）： 160-164.
[4] Nolan BM， Kippe MA， wiater JM， et a1. Surgical treatment of displaced proximal humerus fractures with a short intramedullary nail [J]. J Shoulder Elbow Surg. 2011， 20（8）： 1241-1247
[5] Fries DM， Attia A. Locking plate fixation for proximal humerus fractures： a comparison with other fixation techniques [J]. Orthopedics， 2008， 31（12）： 1183-1190.
[6] 张雷， 杨国敬， 郑进佑， 等. 内侧支撑螺钉在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的应用[J]. 中华手外科杂志， 2011， 27（4）： 217-219.
[7] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et a1. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus [J]. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）： 176-181.
[8] Clavert P， Adam P， Bevort A， el al. Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture [J]. J Shoulder Elbow Surg. 2010， 19（4）： 489-494.
[9] Sudkamp N， Bayer J， Hepp P， et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective， multicenter， observational study [J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 27（4）： 217-219.
【关键词】肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定
【中图分类号】R687.3 【文章编号】1004-7484（2014）04-1894-02
Clinical results of proximal humerus fractures in elderly people treated with locking plate
TANG Tong-sheng， FAN Hai-feng， JI Bin，CHENG Xiang-yu， CAO Cheng-fu， ZHANG Shai-lin
（Department of Orthopaedics， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China ）
【Abstract】Objective：To discuss the clinical results of proximal humerus fractures in elderly people treated with locking plate. Methods：43 cases of proximal humerus fractures in elderly people were treated with locking plate. Results：43 cases were followed up for 12～25 months （mean 16.8 months）， all cases reached bony union. There were no complications such as implant fracture， loosing， necrosis of humeral head or screw cut-out occurred. After 1 year postoperatively， Constant score was 85.9±7.6， the excellence and good rate was 83.1%. Conclusion：Using locking plate internal fixation for the treatment of humerus fractures in elderly people has advantages of less blood circulation damage， reliable fixation and shoulder function preserving， and can acquire satisfactory result.
【Keywords】Proximal humerus fracture； Locking plate； Internal fixation
肱骨近端骨折是臨床较为常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右[1]，多见于老年人。由于老年人多有骨质疏松，一旦发生肱骨近端骨折极易粉碎并形成复杂骨折，治疗较为困难。2009年1月～2012年6月，我院应用肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折患者43例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男26例，女17例，年龄62～84岁，平均68.2±7.2岁。损伤原因：交通事故伤12例，摔伤31例。左侧19例，右侧22例，均为闭合性损伤。按照Neer分型[2]：二部分骨折10例，三部分骨折26例，四部分骨折7例。受伤后至手术时间2～11 d，平均5.6 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后行常规术前检查，了解心、脑、肺、肝，肾等重要器官功能情况，对合并的内科基础疾病进行治疗。糖尿病患者控制血糖在10 mmol/L以下，高血压患者术前血压控制在150～130/90～80 mm Hg。全身情况较差的患者给予支持疗法。贫血患者给予输血，将术前血红蛋白升高到9g/L以上。
1.2.2 手术方法 采用臂丛麻醉或者全身麻醉。麻醉成功后，患者仰卧位，取肩关节前方切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露头静脉并牵向外侧保护，沿三角肌与胸大肌间隙分离，显露肱骨近端、骨折端、关节囊，必要时切断部分三角肌锁骨部，暴露肱骨头。复位骨折端，以克氏针临时固定，X线透视证实骨折复位满意后，放置肱骨近端锁定钢板，骨折近端至少置入4枚锁定螺钉固定，远端至少置入3枚螺钉固定。常规缝合切口，放置引流。
1.2.3 术后处理 术后48小时拔除引流，根据患者病情指导患者术后早期进行康复锻炼。第2天即开始行腕关节和肘关节的主动活动及肩部钟摆样运动，术后2周开始进行患肢被动前屈、外旋锻炼。术后6周开始进行患肢主动活动；术后12周后开始力量锻炼，患肢开始持重。
1.2.4 疗效评估 分别于术后4、8、12周、6个月门诊随访，复查X线片，此后每半年随访一次并复查X线片。采用Constant评分进行肩关节功能评分[3]，0～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、70分以下为差。
2 结果 所有患者術后均获得随访，随访时间为12～25个月（平均16.8个月）。所有患者均获得骨性愈合，无感染、内固定断裂、松动、肱骨头坏死及螺钉穿出肱骨头等并发症发生。术后一年时Constant评分平均为（85.9±7.6）分，优良率83.1%。
3 讨论
肱骨近端骨折是老年人常见的骨折部位之一，对于移位、不稳定的肱骨近端骨折目前均主张进行手术治疗。手术治疗的目的是恢复肩关节的功能。但老年患者往往合并骨质疏松，肱骨近端发生骨折时容易形成粉碎性的复杂骨折。同时由于骨质疏松患者骨量下降，骨脆性增加，术中复位及内固定困难，稳定性差，
治疗非常棘手。
克氏针固定治疗肱骨近端骨折手术创伤小，价格低廉，但固定不可靠，术后非常容易发生退出、断裂、移位，需较长时间制动，不能早期进行功能锻炼，可引起肩关节粘连、僵硬，影响肩关节功能恢复。外固定支架治疗肱骨近端骨折对软组织和血管损伤小，可保护骨折块血供，使患者早期活动和促进功能恢复，但经皮穿针存在针孔感染、固定不牢、皮肤刺激等问题，随着内固定技术的发展，采用外固定治疗肱骨近端骨折已较少。髓内钉固定也是治疗老年肱骨近端骨折的一种方法，但Nolan等[4]认为，在治疗NeerⅢ型骨折时，髓内钉对肱骨大小结节不能提供足够稳定性，而且从肩袖置入髓内钉、主钉尾帽有可能引起关节痛等并发症，影响预后，建议不采用髓内钉治疗NeerI]I、IV型骨折。传统的钢板螺钉治疗这类骨折也易发生内固定松动等并发症，致手术失败，
肱骨近端锁定钢板是近年来临床普遍认可的内固定物，它的外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形态相匹配，能使钢板很好地紧贴于肱骨上，也可按照骨折线长短选择钢板长度。螺钉与钢板间的锁定，使它具有角稳定性，并可防止螺钉松动和退出，抗旋转能力强，钢板与骨骼之间可以存在一定间隙，不需要广泛剥离骨膜，可以最大程度的保留骨折端血供。而且近端锁钉向不同方向交叉设计，使内固定物的抗拔出力提高，特别是对于粉碎性骨折或老年骨质疏松患者，与传统钢板相比，具有明显的优势[5， 6]。本组43例老年肱骨近端骨折患者，使用肱骨近端锁定钢板固定后，疗效满意，无感染、内固定断裂、松动、肱骨头坏死及螺钉穿出肱骨头等并发症发生。
锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床可出现肱骨头骨头坏死、骨不连、继发性塌陷、螺钉穿出等并发症。肱骨近端骨折使用锁定钢板固定后反复出现螺钉穿透的并发症，被认为主要与手术操作不当有关[7]。老年肱骨近端骨折患者，往往伴有明显的骨质疏松，术中应在透视下常规进行前后位及腋位检查，尽量将锁定钉置入高密度的软骨下骨区域，从而可以获得更好的稳定性。置钉时螺钉应距关节面一定距离，螺钉尖端至关节面在前后位及腋位X线片上应预留2～3 mm。术中操作应尽量规范，最大限度减少并发症的发生率。另外，不稳定肱骨近端骨折在生物力学上具有肱骨头内翻畸形的潜在趋势，锁定钢板内固定术后较为常见的并发症是肱骨头内翻畸形[8， 9]，因此术中应尽量恢复肱骨头-干角力线并且实施可靠的内固定以预防该并发症发生。
本文研究结果表明，采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折，可以最大程度保留骨折端血供、固定可靠，术后可以早期进行功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能，疗效满意，是治疗肱骨近端端骨折的一种有效方法。
参考文献
[1] Head R. Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone [J]. Osteoporos Int， 2005， 16 Suppl 2： S65-72.
[2] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures： Part I. Classification and evaluation [J]. J Bone Joint Surg Am， 1970， 52 （6）： 1077-1089.
[3] Constant CR， Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder [J]. Clin Orthop Relat Res， 1987， （214）： 160-164.
[4] Nolan BM， Kippe MA， wiater JM， et a1. Surgical treatment of displaced proximal humerus fractures with a short intramedullary nail [J]. J Shoulder Elbow Surg. 2011， 20（8）： 1241-1247
[5] Fries DM， Attia A. Locking plate fixation for proximal humerus fractures： a comparison with other fixation techniques [J]. Orthopedics， 2008， 31（12）： 1183-1190.
[6] 张雷， 杨国敬， 郑进佑， 等. 内侧支撑螺钉在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的应用[J]. 中华手外科杂志， 2011， 27（4）： 217-219.
[7] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et a1. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus [J]. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）： 176-181.
[8] Clavert P， Adam P， Bevort A， el al. Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture [J]. J Shoulder Elbow Surg. 2010， 19（4）： 489-494.
[9] Sudkamp N， Bayer J， Hepp P， et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective， multicenter， observational study [J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 27（4）： 217-219.