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【摘 要】目的：探讨B超引导下改良塞丁格技术用于PICC穿刺置管中的效果及护理方法。方法：回顾分析2012年12月至2014年1月，我院经B超引导下以改良塞丁格技术行PICC置管者84例，总结其穿刺效果以及护理方法。结果：本组84例患者中，82例（97.6%）一次性穿刺成功，2例经二次穿刺成功；无静脉血栓或静脉炎等并发症。结论：在B超引导下以改良塞丁格技术进行PICC穿刺置管，可提高一次性置管成功率，减少并发症，值得推广应用。
【关键词】B超引导；塞丁格技术；PICC穿刺置管；护理
【文章编号】1004-7484（2014）04-1876-02
经外周中心静脉穿刺置管术（PICC）是目前临床常用置管技术，应用于肿瘤化疗以及静脉营养支持等操作中，能够为患者提供无痛性静脉通道[1]。但传统的置管技术由于针型号较粗，凭肉眼观察后直接穿刺，部分患者可能穿刺失败，且易发生机械性静脉炎等。超声引导下改良塞丁格技术是一种新型穿刺置管技术，近年来在临床中的应用日益广泛[2]。为探讨其应用效果以及护理要点，本文回顾分析了84例经B超引导下以改良塞丁格技术行PICC置管者的临床资料和护理程序，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年12月至2014年1月期间，我院经B超引导下以改良塞丁格技术行PICC置管者84例，其中，男26例，女58例，年龄在32-88岁之间，平均为（56.3±7.2）岁。疾病类型：41例乳腺癌，11例肺癌，10例卵巢癌，7例宫颈癌，7例结肠癌，5例胃癌，3例脑梗塞。患者均具有化疗史，肘部难以触及或者可观察到血管，可用血管条件较差，均需要长期输液治疗。除外严重出血性疾病患者、已知或者怀疑全身性感染者、插管部位存在血栓形成史、放射治疗史、血管外科手术史以及外伤史患者。
1.2 材料和仪器
血管超声仪、PICC导管以及相关组件均由美国巴德公司提供，PICC导管型号为4Fr，长度60cm，内径为0.8mm，外径为1.2mm。塞丁格穿刺针以及常规消毒用品各 1套，常规肝素盐水、生理盐水、利多卡因以及耦合剂等。
1.3 操作方法
于患者的肘窝上方2-3cm处进行静脉血管探查，以寻找可用静脉，并做好标记。準确测量PICC导管的长度，目标置管路径为经穿刺点进入，经过患者的右胸锁关节向下直至第三肋间。消毒整个上臂。首先以75%的酒精进行消毒处理3遍，待干，然后再用聚维酮碘进行消毒处理3遍，尽量扩大无菌区域。然后经血管超声仪进行定位，并进行穿刺，成功穿刺以后，置入导丝，并将穿刺针撤出，采用扩皮刀进行扩皮处理，将扩张器缓慢送入，置入导管直至预定部位，将穿刺鞘分离后进行抽回血，同时以超声探头进行探查，以明确是否存在导管位移，以便及时纠正。适当修剪导管，并与正压接头相连，妥善固定，拍摄X光片进行定位。
1.4 护理措施
1.4.1 置管前评估
在置管前，应向患者及其家属介绍置管的目的、安全性及有效性，并针对性实施心理护理，以消除其紧张、焦虑等情绪，积极配合置管及护理。充分评估患者的病史、治疗史、静脉穿刺史以及插管史，出凝血时间、完善各项检查，全面评估全身状况以及血管状况。有利于提高置管成功率，降低置管风险
1.4.2 置管时护理配合
血管应选择粗直且远离动脉的血管，注意探查静脉的皮下深度以及直径。因上臂深静脉往往与淋巴管等伴行，故应合理控制进针角度，以免造成淋巴管误伤。穿刺时患者宜取仰卧位，并保持上臂外旋外展90°，以免肩部血管弯曲影响穿刺置管。注意观察显示图像，以右手施压后缓慢进针，观察到针尖进入血管并有回血溢出时，表示穿刺成功，应保持针尖的相对位置稳定，将探头小心移开后，降低进针角度，将外套管推入并退出针芯。将导丝沿穿刺针置入血管后。经穿刺点皮下注射利多卡因0.5ml后，以纱布按压针眼约5-10s。然后平行行0.3cm的小切口扩皮，缓慢置入穿刺鞘，置入PICC导管，妥善固定，并经X光片观察导管尖端的位置，无误后，穿刺成功。
1.4.3 置管后护理宣教
置管后应向患者讲解导管维护以及自我护理方法，重点介绍置管过程中可能发生的并发症类型、表现及处理方法等。加强导管护理，避免导管弯折或者脱落等，密切询问患者的感受，并观察病情变化，以便及时发现异常并予以有效处理。对于带管出院者，除口头宣教外，还应发放导管维护要点及注意事项书面材料，并建立有效联系方式，以便为患者的家庭护理提供咨询服务。
2 结果
本组84例患者中，82例（97.6%）一次性穿刺成功，2例患者因送管不顺且经调整后无效，重新选择血管进行穿刺置管成功。1例患者在置管后2d观察到穿刺点渗血，予以换药处理后缓解。全组未见静脉血栓或静脉炎等并发症。
3 讨论
PICC置管技术是目前临床常用微创置管技术，其能够为静脉营养以及长期接受化疗患者提供无痛性静脉通道。该法因创伤小、导管留置时间长以及患者痛苦少等优点，在临床中获得广泛应用[3]。但传统PICC置管所用穿刺针较粗，且多是经肉眼观察可用血管后凭借经验穿刺，对于血管较细或触及不到、弹性不良以及多次化疗的患者，难以确保一次穿刺成功。此外，部分患者肘部不可见血管，往往需要进行反复穿刺，极易引起机械性静脉炎甚至穿刺失败等，不仅给患者造成了较大的痛苦，且将造成医疗资源浪费[4]。
近年来，临床在PICC置管中应用影像学技术，在超声的引导下穿刺置管，能够清晰地观察到血管大小、走行、是否有静脉瓣或者静脉血栓等，有利于更好地选择目标静脉，从而提高一次性穿刺成功率[2，4]。杨丽春[5]等认为，在超声引导下以改良塞丁格技术进行PICC置管，能够有效避免盲穿所致并发症，并可显著提高置管成功率。此外，该技术所用穿刺针较细，能够减少因穿刺针过粗对于血管壁的损伤，减少了血管相关性感染、机械性静脉炎的发生。本组84例患者中，一次性置管成功率为97.6%，且置管后未见静脉血栓或静脉炎等严重并发症。
在B超引导下以塞丁格技术进行PICC置管，操作简便，避免或者减少了多次穿刺，在一定程度上提高了护理人员的主动性以及创造性。在穿刺置管过程中，充分评估患者的全身及血管情况、加强健康宣教以及心理干预、积极做好置管过程中的护理配合，有利于确保置管顺利，减少并发症。
综上所述，在严密护理观察及配合下，以B超引导经改良塞丁格技术实施PICC置管，可提高置管成功率、降低并发症发生率、提高患者的舒适度，尤其适用于外周静脉条件较差者，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 唐红兰，陆启琳，田春英等.改良赛丁格尔技术在难置性PICC中的应用[J].中国实用护理杂志，2010，26（24）：54.
[2] 齐莉.B超引导下赛丁格技术不同穿刺方法对PICC置管成功率的影响[J].护理实践与研究，2013，10（5）：47-48.
[3] 郭素萍，顾巧萍，冯国琴等.5例改良赛丁格引导颈外静脉置入经外周穿刺的中心静脉导管的护理[J].现代临床护理，2012，11（9）：53-54.
[4] 都丽，王林娟.超声引导肘上PICC穿刺在肿瘤患者中的临床应用[J].中国美容医学，2012，21（14）：389-390.
【关键词】B超引导；塞丁格技术；PICC穿刺置管；护理
【文章编号】1004-7484（2014）04-1876-02
经外周中心静脉穿刺置管术（PICC）是目前临床常用置管技术，应用于肿瘤化疗以及静脉营养支持等操作中，能够为患者提供无痛性静脉通道[1]。但传统的置管技术由于针型号较粗，凭肉眼观察后直接穿刺，部分患者可能穿刺失败，且易发生机械性静脉炎等。超声引导下改良塞丁格技术是一种新型穿刺置管技术，近年来在临床中的应用日益广泛[2]。为探讨其应用效果以及护理要点，本文回顾分析了84例经B超引导下以改良塞丁格技术行PICC置管者的临床资料和护理程序，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年12月至2014年1月期间，我院经B超引导下以改良塞丁格技术行PICC置管者84例，其中，男26例，女58例，年龄在32-88岁之间，平均为（56.3±7.2）岁。疾病类型：41例乳腺癌，11例肺癌，10例卵巢癌，7例宫颈癌，7例结肠癌，5例胃癌，3例脑梗塞。患者均具有化疗史，肘部难以触及或者可观察到血管，可用血管条件较差，均需要长期输液治疗。除外严重出血性疾病患者、已知或者怀疑全身性感染者、插管部位存在血栓形成史、放射治疗史、血管外科手术史以及外伤史患者。
1.2 材料和仪器
血管超声仪、PICC导管以及相关组件均由美国巴德公司提供，PICC导管型号为4Fr，长度60cm，内径为0.8mm，外径为1.2mm。塞丁格穿刺针以及常规消毒用品各 1套，常规肝素盐水、生理盐水、利多卡因以及耦合剂等。
1.3 操作方法
于患者的肘窝上方2-3cm处进行静脉血管探查，以寻找可用静脉，并做好标记。準确测量PICC导管的长度，目标置管路径为经穿刺点进入，经过患者的右胸锁关节向下直至第三肋间。消毒整个上臂。首先以75%的酒精进行消毒处理3遍，待干，然后再用聚维酮碘进行消毒处理3遍，尽量扩大无菌区域。然后经血管超声仪进行定位，并进行穿刺，成功穿刺以后，置入导丝，并将穿刺针撤出，采用扩皮刀进行扩皮处理，将扩张器缓慢送入，置入导管直至预定部位，将穿刺鞘分离后进行抽回血，同时以超声探头进行探查，以明确是否存在导管位移，以便及时纠正。适当修剪导管，并与正压接头相连，妥善固定，拍摄X光片进行定位。
1.4 护理措施
1.4.1 置管前评估
在置管前，应向患者及其家属介绍置管的目的、安全性及有效性，并针对性实施心理护理，以消除其紧张、焦虑等情绪，积极配合置管及护理。充分评估患者的病史、治疗史、静脉穿刺史以及插管史，出凝血时间、完善各项检查，全面评估全身状况以及血管状况。有利于提高置管成功率，降低置管风险
1.4.2 置管时护理配合
血管应选择粗直且远离动脉的血管，注意探查静脉的皮下深度以及直径。因上臂深静脉往往与淋巴管等伴行，故应合理控制进针角度，以免造成淋巴管误伤。穿刺时患者宜取仰卧位，并保持上臂外旋外展90°，以免肩部血管弯曲影响穿刺置管。注意观察显示图像，以右手施压后缓慢进针，观察到针尖进入血管并有回血溢出时，表示穿刺成功，应保持针尖的相对位置稳定，将探头小心移开后，降低进针角度，将外套管推入并退出针芯。将导丝沿穿刺针置入血管后。经穿刺点皮下注射利多卡因0.5ml后，以纱布按压针眼约5-10s。然后平行行0.3cm的小切口扩皮，缓慢置入穿刺鞘，置入PICC导管，妥善固定，并经X光片观察导管尖端的位置，无误后，穿刺成功。
1.4.3 置管后护理宣教
置管后应向患者讲解导管维护以及自我护理方法，重点介绍置管过程中可能发生的并发症类型、表现及处理方法等。加强导管护理，避免导管弯折或者脱落等，密切询问患者的感受，并观察病情变化，以便及时发现异常并予以有效处理。对于带管出院者，除口头宣教外，还应发放导管维护要点及注意事项书面材料，并建立有效联系方式，以便为患者的家庭护理提供咨询服务。
2 结果
本组84例患者中，82例（97.6%）一次性穿刺成功，2例患者因送管不顺且经调整后无效，重新选择血管进行穿刺置管成功。1例患者在置管后2d观察到穿刺点渗血，予以换药处理后缓解。全组未见静脉血栓或静脉炎等并发症。
3 讨论
PICC置管技术是目前临床常用微创置管技术，其能够为静脉营养以及长期接受化疗患者提供无痛性静脉通道。该法因创伤小、导管留置时间长以及患者痛苦少等优点，在临床中获得广泛应用[3]。但传统PICC置管所用穿刺针较粗，且多是经肉眼观察可用血管后凭借经验穿刺，对于血管较细或触及不到、弹性不良以及多次化疗的患者，难以确保一次穿刺成功。此外，部分患者肘部不可见血管，往往需要进行反复穿刺，极易引起机械性静脉炎甚至穿刺失败等，不仅给患者造成了较大的痛苦，且将造成医疗资源浪费[4]。
近年来，临床在PICC置管中应用影像学技术，在超声的引导下穿刺置管，能够清晰地观察到血管大小、走行、是否有静脉瓣或者静脉血栓等，有利于更好地选择目标静脉，从而提高一次性穿刺成功率[2，4]。杨丽春[5]等认为，在超声引导下以改良塞丁格技术进行PICC置管，能够有效避免盲穿所致并发症，并可显著提高置管成功率。此外，该技术所用穿刺针较细，能够减少因穿刺针过粗对于血管壁的损伤，减少了血管相关性感染、机械性静脉炎的发生。本组84例患者中，一次性置管成功率为97.6%，且置管后未见静脉血栓或静脉炎等严重并发症。
在B超引导下以塞丁格技术进行PICC置管，操作简便，避免或者减少了多次穿刺，在一定程度上提高了护理人员的主动性以及创造性。在穿刺置管过程中，充分评估患者的全身及血管情况、加强健康宣教以及心理干预、积极做好置管过程中的护理配合，有利于确保置管顺利，减少并发症。
综上所述，在严密护理观察及配合下，以B超引导经改良塞丁格技术实施PICC置管，可提高置管成功率、降低并发症发生率、提高患者的舒适度，尤其适用于外周静脉条件较差者，具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] 唐红兰，陆启琳，田春英等.改良赛丁格尔技术在难置性PICC中的应用[J].中国实用护理杂志，2010，26（24）：54.
[2] 齐莉.B超引导下赛丁格技术不同穿刺方法对PICC置管成功率的影响[J].护理实践与研究，2013，10（5）：47-48.
[3] 郭素萍，顾巧萍，冯国琴等.5例改良赛丁格引导颈外静脉置入经外周穿刺的中心静脉导管的护理[J].现代临床护理，2012，11（9）：53-54.
[4] 都丽，王林娟.超声引导肘上PICC穿刺在肿瘤患者中的临床应用[J].中国美容医学，2012，21（14）：389-390.