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[摘要]目的：探讨携带感觉神经的示指背皮瓣在拇指皮肤缺损修复中的临床应用。方法：2009年1月-2017年12月，笔者医院利用带有感觉神经的示指背皮瓣修复了20例拇指皮肤缺损患者，切取皮瓣大小1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm，示指背供瓣区行中厚皮片移植。结果：本组所有皮瓣、皮片都成活，所有患者随访6～18个月，手指功能、外观良好，皮瓣两点辨别觉为6.5～10mm（平均7.8mm），供瓣区无明显瘢痕形成。结论：携带感觉神经的示指背皮瓣修复拇指皮肤缺损创面疗效较佳，易于基层医院推广。
[关键词]皮肤缺损;拇指;外科皮瓣;指神经;感觉神经;示指背皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）07-0056-02
Clinical Application of Dorsal Index Finger Skin Flap Carrying Sensory Nerve in Soft Tissue Defect of the Thumb
LI De-bao，ZHANG Zhi-jia，WANG Zhi-yong，SHENG Hui，TIAN Heng-jin
（Department of Burn and Plastic Surgery，Taixing People’s Hospital Affiliated to Yangzhou University，Taixing 225400，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of dorsal index finger skin flap with sensory nerve in repairing skin and soft tissue defects of the thumb. Methods From January 2009 to December 2017， 20 cases of distal thumb defect were repaired with dorsal digital flaps. The size of the flaps ranged from 1.3cm×1.5cm to 2.1cm×2.5cm. The donor sites were covered with free skin grafting. Results All the flaps survived and were followed up from 6 to 18 months. The fingers had satisfactory appearances and functions. The two-point discrimination of the flap was 6.5-10 mm（average，7.8mm）. There was no obvious scar in donor area. Conclusion The dorsal index finger skin flap with sensory nerve is effective in repairing skin defect of the thumb，easy popularization in basic hospital.
Key words： skin defect; thumb; surgical flap; digital nerve; sensory nerve; dorsal digital flap
拇指皮膚软组织缺损是手外科常见疾病之一，修复方法较多，合理修复不仅要使拇指恢复良好外观，还应重建皮瓣感觉[1-2]。示指背皮瓣因皮瓣血运丰富、切取容易成为修复拇指皮肤缺损的常用皮瓣[3]。笔者医院2009年1月-2017年12月，选用携带有感觉神经的示指背皮瓣，修复了20例拇指皮肤软组织缺损患者，术后皮瓣恢复良好，患者较为满意。现报道如下。
1 临床资料
本组共选取20例拇指外伤患者，男性12例，女性8例;年龄19～64岁，平均年龄45岁;受伤原因包括电锯锯伤7例，玻璃割伤5例，刀割伤3例，冲床压伤3例，门夹伤2例;患者拇指缺损创面伴有指骨及肌腱外露缺损，患指残端缺损面积1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm。术中将示指背皮瓣转移到至拇指皮肤软组织缺损处，将皮瓣内指背神经或桡神经浅支与拇指残端指神经端端缝合重建皮瓣的感觉。
2 手术方法
2.1 创面处理：选择臂丛麻醉，患者驱血后上气压止血带，先行患指清创，以2%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液反复冲洗，去除污染物，修剪创面及边缘皮肤，将拇指两侧指动脉分别结扎，分离断面处指神经备用。
2.2 皮瓣切取：根据拇指创面剪布样，将布样置于示指近节背侧，设计皮瓣要略大于原创面。于皮瓣两侧和远端开始切开皮肤，在伸肌腱腱膜浅层仔细分离皮瓣至近端，在皮瓣蒂部皮肤作S形切口，切开皮肤后分别向两侧皮下剥离，显露出第1掌背动脉、桡神经浅支及伴行静脉，美蓝标记筋膜蒂切取范围，根据标记范围分离至骨间背侧肌的浅面向切端切取筋膜蒂，保证血管在蒂内，筋膜蒂不能太窄，最窄处至少要在1cm左右，皮瓣蒂部旋转点位于第二掌骨和拇长伸肌腱交汇处。在拇指掌背侧至虎口处做一宽松的皮下隧道，确保筋膜蒂无压迫转至拇指创面。在显微镜下，9-0普理灵线将示指背皮瓣指神经背侧支或桡神经浅支与拇指指神经缝合。供瓣区彻底止血，切取上臂内侧中厚皮片移植。
2.3 术后处理：术后常规抗炎、抗凝血及抗痉挛等药物治疗。石膏托固定7～10d后，术后2周拆线，植皮区继续加压包扎1周。在康复医师指导下进行患指的主、被动屈伸功能煅炼。 3 结果
术后所有患指皮瓣均一期愈合，20例患者均获得随访，随访时间为6～18个月，患指皮瓣无臃肿，少许色素沉着。皮瓣总体感觉良好，两点之间辨别觉为6.5～10mm，平均7.8mm，供瓣区无明显瘢痕形成。伤指功能按总主动活动度（Total active movement，TAM）测定法评定疗效[4]：优13指，良6指，中1指，优良率95.0%。
4 典型病例
某女，53岁，主诉：右拇指电锯锯伤疼痛1h，急诊收住笔者医院。查体：患者一般情况可，无高血压、糖尿病等基础疾病。右拇指远节见电锯伤创面，拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，患者拒绝行拇指再造术。遂设计右示指背皮瓣，大小为2.0cm×2.5cm，将皮瓣掀起并旋转覆盖右拇指创面，缝合皮瓣内神经，右示指供瓣区切取右上臂内侧中厚皮片移植。术后随访1年，患指活动良好，皮瓣外形和感觉均满意。见图1～5。
5 讨论
近年来，随着传统手工业方法的不断改进，手外伤的发病率有所下降，但是拇指外伤仍然是手外科常见的急症之一，拇指的损伤不仅失去了美丽的外观，更重要的是运动、感觉的缺失，给患者生活和工作带来诸多不便，因此，对拇指外伤的修复就变得至关重要[5]。拇指损伤的修复方法临床上有多种选择，如局部皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、拇指再造等[6-9]。限于患者需求及各级医院技术水平的限制，示指背皮瓣目前仍是修复拇指皮肤缺损的常用皮瓣之一[10]。
示指背皮瓣血供较为可靠，其主要来源于第1掌背动脉，第1掌背动脉从桡动脉发出后沿着骨间背侧肌向示指远端走行，与示指固有指动脉发出背侧皮支互相吻合，形成链式血管网[11]。示指近节指背的皮肤感觉是由示指固有指神经皮支及桡神经浅支共同支配。示指背皮瓣的近端是由桡神经皮支支配，皮瓣远端在近指间关节处的感觉是由示指固有神经背侧支支配，这为携带神经的示指背皮瓣临床应用提供了解剖学基础[12]。
手术注意事项：①示指皮瓣区如有外伤或瘢痕则不能选择;②切取皮瓣面积要较受区略大，防止皮瓣肿胀后张力过大，影响血供;③皮瓣内的神经要预留一定长度，保证神经吻合后无张力愈合;④皮瓣蒂部切取时要保证完整血管神经束，不能切断血管链造成术后皮瓣坏死;⑤皮瓣隧道内不能有束带卡压，影响静脉回流，皮瓣及隧道创面止血要彻底，防止血肿压迫皮瓣;⑥神经吻合要仔细，外膜缝合对齐，确保吻合口不在皮瓣连接处，避免愈后瘢痕刺痛。
综上，该术式设计简单，不需要吻合血管，无需损伤指动脉，并且吻合了皮瓣与受区的指神经，当神经长入皮瓣后，会让皮瓣获得良好触觉和位置觉，随访患者功能恢复满意，适宜在基层医院应用。
[参考文献]
[1]周晓，芮永军，薛明宇，等.携带感觉神经的拇指指背侧穿支皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2017，33（1）：15-17.
[2]杨焕友，王斌，李瑞国，等.改良顺行旗帜皮瓣修复手指指端缺损的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（9）：1183-1185.
[3]程金生，李俊霞，周永刚，等.拇指尺背侧和示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮损临床对比研究[J].创伤外科杂志，2016，18（2）：108-110.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]胡春曉，曹艳，唐永丰，等.拇指指端缺损的显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：490-492.
[6]王华，关志广，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2013，22（11）：1151-1153.
[7]陈健，黄永新，吴祖煌，等.拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损[J].中国美容医学，2014，23（15）：1242-1244.
[8]何如祥，雷林革，师富贵，等.踇甲皮瓣与第二足趾组合在拇指再造术的应用[J].中华手外科杂志，2018，34（3）：235-236.
[9]周珂，崔西锋，王文良，等.指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（11）：1441-1442.
[10]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则[J].中华手外科杂志，2012， 28（3）：130.
[11]李德保，田恒进，王志勇，等.远端蒂掌背皮瓣修复手指深度烧伤创面[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（6）：355-357.
[12]张文龙，赵刚，高顺红，等.示指背侧矩形皮瓣切取的显微解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：148-151.
[收稿日期]2018-12-07
本文引用格式：李德保，张治家，王志勇，等.携带感觉神经的示指背皮瓣在拇指皮肤软组织缺损修复中的应用研究[J].中国美容医学，2019，28（7）：56-57.
[关键词]皮肤缺损;拇指;外科皮瓣;指神经;感觉神经;示指背皮瓣
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）07-0056-02
Clinical Application of Dorsal Index Finger Skin Flap Carrying Sensory Nerve in Soft Tissue Defect of the Thumb
LI De-bao，ZHANG Zhi-jia，WANG Zhi-yong，SHENG Hui，TIAN Heng-jin
（Department of Burn and Plastic Surgery，Taixing People’s Hospital Affiliated to Yangzhou University，Taixing 225400，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of dorsal index finger skin flap with sensory nerve in repairing skin and soft tissue defects of the thumb. Methods From January 2009 to December 2017， 20 cases of distal thumb defect were repaired with dorsal digital flaps. The size of the flaps ranged from 1.3cm×1.5cm to 2.1cm×2.5cm. The donor sites were covered with free skin grafting. Results All the flaps survived and were followed up from 6 to 18 months. The fingers had satisfactory appearances and functions. The two-point discrimination of the flap was 6.5-10 mm（average，7.8mm）. There was no obvious scar in donor area. Conclusion The dorsal index finger skin flap with sensory nerve is effective in repairing skin defect of the thumb，easy popularization in basic hospital.
Key words： skin defect; thumb; surgical flap; digital nerve; sensory nerve; dorsal digital flap
拇指皮膚软组织缺损是手外科常见疾病之一，修复方法较多，合理修复不仅要使拇指恢复良好外观，还应重建皮瓣感觉[1-2]。示指背皮瓣因皮瓣血运丰富、切取容易成为修复拇指皮肤缺损的常用皮瓣[3]。笔者医院2009年1月-2017年12月，选用携带有感觉神经的示指背皮瓣，修复了20例拇指皮肤软组织缺损患者，术后皮瓣恢复良好，患者较为满意。现报道如下。
1 临床资料
本组共选取20例拇指外伤患者，男性12例，女性8例;年龄19～64岁，平均年龄45岁;受伤原因包括电锯锯伤7例，玻璃割伤5例，刀割伤3例，冲床压伤3例，门夹伤2例;患者拇指缺损创面伴有指骨及肌腱外露缺损，患指残端缺损面积1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm。术中将示指背皮瓣转移到至拇指皮肤软组织缺损处，将皮瓣内指背神经或桡神经浅支与拇指残端指神经端端缝合重建皮瓣的感觉。
2 手术方法
2.1 创面处理：选择臂丛麻醉，患者驱血后上气压止血带，先行患指清创，以2%过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液反复冲洗，去除污染物，修剪创面及边缘皮肤，将拇指两侧指动脉分别结扎，分离断面处指神经备用。
2.2 皮瓣切取：根据拇指创面剪布样，将布样置于示指近节背侧，设计皮瓣要略大于原创面。于皮瓣两侧和远端开始切开皮肤，在伸肌腱腱膜浅层仔细分离皮瓣至近端，在皮瓣蒂部皮肤作S形切口，切开皮肤后分别向两侧皮下剥离，显露出第1掌背动脉、桡神经浅支及伴行静脉，美蓝标记筋膜蒂切取范围，根据标记范围分离至骨间背侧肌的浅面向切端切取筋膜蒂，保证血管在蒂内，筋膜蒂不能太窄，最窄处至少要在1cm左右，皮瓣蒂部旋转点位于第二掌骨和拇长伸肌腱交汇处。在拇指掌背侧至虎口处做一宽松的皮下隧道，确保筋膜蒂无压迫转至拇指创面。在显微镜下，9-0普理灵线将示指背皮瓣指神经背侧支或桡神经浅支与拇指指神经缝合。供瓣区彻底止血，切取上臂内侧中厚皮片移植。
2.3 术后处理：术后常规抗炎、抗凝血及抗痉挛等药物治疗。石膏托固定7～10d后，术后2周拆线，植皮区继续加压包扎1周。在康复医师指导下进行患指的主、被动屈伸功能煅炼。 3 结果
术后所有患指皮瓣均一期愈合，20例患者均获得随访，随访时间为6～18个月，患指皮瓣无臃肿，少许色素沉着。皮瓣总体感觉良好，两点之间辨别觉为6.5～10mm，平均7.8mm，供瓣区无明显瘢痕形成。伤指功能按总主动活动度（Total active movement，TAM）测定法评定疗效[4]：优13指，良6指，中1指，优良率95.0%。
4 典型病例
某女，53岁，主诉：右拇指电锯锯伤疼痛1h，急诊收住笔者医院。查体：患者一般情况可，无高血压、糖尿病等基础疾病。右拇指远节见电锯伤创面，拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，患者拒绝行拇指再造术。遂设计右示指背皮瓣，大小为2.0cm×2.5cm，将皮瓣掀起并旋转覆盖右拇指创面，缝合皮瓣内神经，右示指供瓣区切取右上臂内侧中厚皮片移植。术后随访1年，患指活动良好，皮瓣外形和感觉均满意。见图1～5。
5 讨论
近年来，随着传统手工业方法的不断改进，手外伤的发病率有所下降，但是拇指外伤仍然是手外科常见的急症之一，拇指的损伤不仅失去了美丽的外观，更重要的是运动、感觉的缺失，给患者生活和工作带来诸多不便，因此，对拇指外伤的修复就变得至关重要[5]。拇指损伤的修复方法临床上有多种选择，如局部皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、拇指再造等[6-9]。限于患者需求及各级医院技术水平的限制，示指背皮瓣目前仍是修复拇指皮肤缺损的常用皮瓣之一[10]。
示指背皮瓣血供较为可靠，其主要来源于第1掌背动脉，第1掌背动脉从桡动脉发出后沿着骨间背侧肌向示指远端走行，与示指固有指动脉发出背侧皮支互相吻合，形成链式血管网[11]。示指近节指背的皮肤感觉是由示指固有指神经皮支及桡神经浅支共同支配。示指背皮瓣的近端是由桡神经皮支支配，皮瓣远端在近指间关节处的感觉是由示指固有神经背侧支支配，这为携带神经的示指背皮瓣临床应用提供了解剖学基础[12]。
手术注意事项：①示指皮瓣区如有外伤或瘢痕则不能选择;②切取皮瓣面积要较受区略大，防止皮瓣肿胀后张力过大，影响血供;③皮瓣内的神经要预留一定长度，保证神经吻合后无张力愈合;④皮瓣蒂部切取时要保证完整血管神经束，不能切断血管链造成术后皮瓣坏死;⑤皮瓣隧道内不能有束带卡压，影响静脉回流，皮瓣及隧道创面止血要彻底，防止血肿压迫皮瓣;⑥神经吻合要仔细，外膜缝合对齐，确保吻合口不在皮瓣连接处，避免愈后瘢痕刺痛。
综上，该术式设计简单，不需要吻合血管，无需损伤指动脉，并且吻合了皮瓣与受区的指神经，当神经长入皮瓣后，会让皮瓣获得良好触觉和位置觉，随访患者功能恢复满意，适宜在基层医院应用。
[参考文献]
[1]周晓，芮永军，薛明宇，等.携带感觉神经的拇指指背侧穿支皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2017，33（1）：15-17.
[2]杨焕友，王斌，李瑞国，等.改良顺行旗帜皮瓣修复手指指端缺损的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（9）：1183-1185.
[3]程金生，李俊霞，周永刚，等.拇指尺背侧和示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮损临床对比研究[J].创伤外科杂志，2016，18（2）：108-110.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]胡春曉，曹艳，唐永丰，等.拇指指端缺损的显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2011，34（6）：490-492.
[6]王华，关志广，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2013，22（11）：1151-1153.
[7]陈健，黄永新，吴祖煌，等.拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端缺损[J].中国美容医学，2014，23（15）：1242-1244.
[8]何如祥，雷林革，师富贵，等.踇甲皮瓣与第二足趾组合在拇指再造术的应用[J].中华手外科杂志，2018，34（3）：235-236.
[9]周珂，崔西锋，王文良，等.指动脉背侧穿支蒂螺旋桨皮瓣修复指端软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（11）：1441-1442.
[10]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则[J].中华手外科杂志，2012， 28（3）：130.
[11]李德保，田恒进，王志勇，等.远端蒂掌背皮瓣修复手指深度烧伤创面[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（6）：355-357.
[12]张文龙，赵刚，高顺红，等.示指背侧矩形皮瓣切取的显微解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志，2016，39（2）：148-151.
[收稿日期]2018-12-07
本文引用格式：李德保，张治家，王志勇，等.携带感觉神经的示指背皮瓣在拇指皮肤软组织缺损修复中的应用研究[J].中国美容医学，2019，28（7）：56-57.