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摘要：子宫肌瘤自发性血管破裂临床较罕见，现报告浆膜下子宫肌瘤表面血管自发破裂1例并复习国内文献结合本病例总结其特点及鉴别诊断，以提高子宫肌瘤自发性血管破裂的认识。
1、病例报道
患者，50岁，孕4产3，住院号：1908130，因突发性下腹痛11小时余于2019年05月22日急诊入院，患者于11小时前，无明显诱因下出现下腹部疼痛，尚可忍受，不能平卧，自服阿莫西林胶囊无缓解。下腹痛呈持续性，无放射痛，无畏寒、发热，无里急后重，末次月经2019年04月29日，5日净，量与平时月经同。急诊于10时40分入院。入院查体：神志清楚，精神佳，血压113/73mmHg，腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，妇科检查：外阴：已产式;阴道：畅，有少许分泌物;宫颈：光，宫颈举痛阴性;子宫及双附件触及不清，右附件区压痛明显。实验室检查：1、2019年05月22日本院盆腔彩超示：子宫肌瘤，宫底上方低回声（大小约44mmX48mm），右侧下腹部不均质性低回声（大小约44mmX56mmX59mm），腹腔积液（深约44mm），盆腔积液（约13mm）。2、后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。3、2019年05月22日尿HCG：阴性。拟定1、子宫肌瘤 2、盆腔包块性质待查：（1）卵巢囊肿蒂扭转？ （2）卵巢黄体破裂？急诊麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜外观程紫蓝色，切开腹膜，可见盆腹腔内充满积血及积血块，清出积血约1000ml及积血块约200g，探查见左附件缺如，右侧卵巢略小于正常，外观形态及色泽正常，右侧输卵管无异常，子宫底部浆膜下见一直径约5cm大小瘤体，表面一表浅血管长约6cm壁薄，持续渗血，确诊为子宫肌瘤表面血管破裂出血，遂行电凝止血后子宫肌瘤剥除术，同时请外科医生探查肝、胆、脾、肠管、网膜等均未见明显出血点，遂常规关腹，同时置腹腔引流管2根（后穹隆及肝脏下各一根），术后病理报告示：子宫平滑肌瘤。
2、讨论
子宫肌瘤自发性血管破裂临床较罕见，复习国内文献结合本病例总结其特点是：（1）好发年龄为30-50岁，高峰年龄为47-50岁，最小发病年龄为29岁，产后亦可发病;（2）多发生于瘤蒂较细的浆膜下子宫肌瘤;（3）常以急腹症为首发症状，动脉破裂内出血较重，可短期内出现休克;静脉破裂出血缓慢，多以腹痛为主要症状;（4）多与子宫肌瘤病理类型无关;（5）容易误诊，误诊为卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂，甚至肝脾破裂等。
其病因可能是：（1）肿瘤生长迅速，肌瘤体积增大，动脉血供应增加，肌瘤挤压周围静脉血管，使静脉血回流受阻，子宫肌瘤浆膜下静脉血管高度充血、扩张、迂曲，血管壁菲薄，在咳嗽、重体力劳动、大小便用力屏气等腹压增加的情况下，盆腔静脉回流阻力增加，子宫肌瘤表面浆膜下静脉血管更加充血扩张，菲薄的血管可能发生破裂出血。静脉血管壁薄收缩能力差，血管位于浆膜下子宫平滑肌收缩止血效果不佳，一旦发生破裂，往往为活动性出血，出血量与破裂口大小、破裂时间长短有关。（2）血管本身病变：如血管壁粥样硬化，弹性降低，血管脆性增加，血管畸形等均可因轻微外力或腹压增加导致血管破裂;（3）血管损伤，如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。（4）子宫肌瘤变性，尤其是浆膜下肌瘤的表面血管非常丰富，交织成网，血管较粗，血管由于变性组织较脆弱而发生自发性破裂。
鉴别诊断：（1）需要与卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂鉴别，结合病史、年龄、尿HCG及B超不难诊断，但要注意同时合并子宫肌瘤的情况。（2）非产科因素的子宫破裂：除操作过程中医源性子宫破裂外，常见于侵蚀性葡萄糖或绒毛膜癌，主要表现为突发性腹痛伴有肛门坠胀感，严重时伴有恶心、呕吐等休克症状，结合病史及B超和血人绒毛膜促性腺激素变化，不难诊断。（3）卵巢转移性肿瘤：常见的为胃转移性肿瘤，好发年龄为30-45岁，主要症状为腹痛、腹胀、腹块、腹水及胃肠道症状，盆腔检查可触及腹块，如为肿块破裂，需与子宫肌瘤自发性血管破裂鉴别，消化道造影及B超可协助诊断。（4）卵巢腫瘤扭转：突然腹痛伴有恶心、呕吐，体位改变后，发生下腹部剧痛，或原有附件包块，在体位改变后发生剧烈腹痛，应考虑扭转;腹部检查：下腹部一侧可有压痛、反跳痛及肌紧张，盆腔检查可触及包块，位于子宫一侧或前后方，子宫与肿物连接处为蒂扭转部位，触痛明显可有发热，B超可协助诊断。（5）恶性腹膜间皮瘤：好发年龄为49-53岁主要症状为腹胀、腹痛、腹水和腹块，B超、CA125、腹腔镜检查可明确诊断。（6）肝脾破裂：对于外伤性肝脾破裂不难鉴别，但对于迟发性的肝脾破裂和肝脾肿瘤自发性破裂，需要借助影像学诊断予以鉴别。
对于本病例患者既往未体检，此次检查发现子宫肌瘤，表现为腹腔内出血症状，术中探查确为肌瘤表面血管破裂至腹腔内出血，实属罕见。
1、病例报道
患者，50岁，孕4产3，住院号：1908130，因突发性下腹痛11小时余于2019年05月22日急诊入院，患者于11小时前，无明显诱因下出现下腹部疼痛，尚可忍受，不能平卧，自服阿莫西林胶囊无缓解。下腹痛呈持续性，无放射痛，无畏寒、发热，无里急后重，末次月经2019年04月29日，5日净，量与平时月经同。急诊于10时40分入院。入院查体：神志清楚，精神佳，血压113/73mmHg，腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，妇科检查：外阴：已产式;阴道：畅，有少许分泌物;宫颈：光，宫颈举痛阴性;子宫及双附件触及不清，右附件区压痛明显。实验室检查：1、2019年05月22日本院盆腔彩超示：子宫肌瘤，宫底上方低回声（大小约44mmX48mm），右侧下腹部不均质性低回声（大小约44mmX56mmX59mm），腹腔积液（深约44mm），盆腔积液（约13mm）。2、后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。3、2019年05月22日尿HCG：阴性。拟定1、子宫肌瘤 2、盆腔包块性质待查：（1）卵巢囊肿蒂扭转？ （2）卵巢黄体破裂？急诊麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜外观程紫蓝色，切开腹膜，可见盆腹腔内充满积血及积血块，清出积血约1000ml及积血块约200g，探查见左附件缺如，右侧卵巢略小于正常，外观形态及色泽正常，右侧输卵管无异常，子宫底部浆膜下见一直径约5cm大小瘤体，表面一表浅血管长约6cm壁薄，持续渗血，确诊为子宫肌瘤表面血管破裂出血，遂行电凝止血后子宫肌瘤剥除术，同时请外科医生探查肝、胆、脾、肠管、网膜等均未见明显出血点，遂常规关腹，同时置腹腔引流管2根（后穹隆及肝脏下各一根），术后病理报告示：子宫平滑肌瘤。
2、讨论
子宫肌瘤自发性血管破裂临床较罕见，复习国内文献结合本病例总结其特点是：（1）好发年龄为30-50岁，高峰年龄为47-50岁，最小发病年龄为29岁，产后亦可发病;（2）多发生于瘤蒂较细的浆膜下子宫肌瘤;（3）常以急腹症为首发症状，动脉破裂内出血较重，可短期内出现休克;静脉破裂出血缓慢，多以腹痛为主要症状;（4）多与子宫肌瘤病理类型无关;（5）容易误诊，误诊为卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂，甚至肝脾破裂等。
其病因可能是：（1）肿瘤生长迅速，肌瘤体积增大，动脉血供应增加，肌瘤挤压周围静脉血管，使静脉血回流受阻，子宫肌瘤浆膜下静脉血管高度充血、扩张、迂曲，血管壁菲薄，在咳嗽、重体力劳动、大小便用力屏气等腹压增加的情况下，盆腔静脉回流阻力增加，子宫肌瘤表面浆膜下静脉血管更加充血扩张，菲薄的血管可能发生破裂出血。静脉血管壁薄收缩能力差，血管位于浆膜下子宫平滑肌收缩止血效果不佳，一旦发生破裂，往往为活动性出血，出血量与破裂口大小、破裂时间长短有关。（2）血管本身病变：如血管壁粥样硬化，弹性降低，血管脆性增加，血管畸形等均可因轻微外力或腹压增加导致血管破裂;（3）血管损伤，如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。（4）子宫肌瘤变性，尤其是浆膜下肌瘤的表面血管非常丰富，交织成网，血管较粗，血管由于变性组织较脆弱而发生自发性破裂。
鉴别诊断：（1）需要与卵巢肿瘤破裂、黄体囊肿破裂、异位妊娠破裂鉴别，结合病史、年龄、尿HCG及B超不难诊断，但要注意同时合并子宫肌瘤的情况。（2）非产科因素的子宫破裂：除操作过程中医源性子宫破裂外，常见于侵蚀性葡萄糖或绒毛膜癌，主要表现为突发性腹痛伴有肛门坠胀感，严重时伴有恶心、呕吐等休克症状，结合病史及B超和血人绒毛膜促性腺激素变化，不难诊断。（3）卵巢转移性肿瘤：常见的为胃转移性肿瘤，好发年龄为30-45岁，主要症状为腹痛、腹胀、腹块、腹水及胃肠道症状，盆腔检查可触及腹块，如为肿块破裂，需与子宫肌瘤自发性血管破裂鉴别，消化道造影及B超可协助诊断。（4）卵巢腫瘤扭转：突然腹痛伴有恶心、呕吐，体位改变后，发生下腹部剧痛，或原有附件包块，在体位改变后发生剧烈腹痛，应考虑扭转;腹部检查：下腹部一侧可有压痛、反跳痛及肌紧张，盆腔检查可触及包块，位于子宫一侧或前后方，子宫与肿物连接处为蒂扭转部位，触痛明显可有发热，B超可协助诊断。（5）恶性腹膜间皮瘤：好发年龄为49-53岁主要症状为腹胀、腹痛、腹水和腹块，B超、CA125、腹腔镜检查可明确诊断。（6）肝脾破裂：对于外伤性肝脾破裂不难鉴别，但对于迟发性的肝脾破裂和肝脾肿瘤自发性破裂，需要借助影像学诊断予以鉴别。
对于本病例患者既往未体检，此次检查发现子宫肌瘤，表现为腹腔内出血症状，术中探查确为肌瘤表面血管破裂至腹腔内出血，实属罕见。