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1985年8月22日，英国空旅航空28M号航班（执飞机型：波音737）在曼彻斯特机场起飞过程中，发动机突然爆炸，碎裂部件击中机翼下方燃料箱快拆门，导致大量燃油泄漏，引发大火，最终飞机被大火吞没，造成54人罹难的重大灾难。
无情的熊熊大火
空旅航空是英国航空公司旗下的廉价航空子公司。1985年8月22日，131名乘客和6名机组成员登上28M号航班，大部分乘客准备前往希腊度假。
执飞28M号航班的机长为39岁的皮特·特灵顿，拥有8441小时飞行经验。52岁的布瑞恩·乐福担任副驾驶，执飞时间12277小时。
早晨6时12分，28M号航班准备起飞。飞机在加速滑行时，副驾驶乐福突然听到爆炸声。特灵顿机长立刻决定终止起飞，开启发动机反推力装置帮助飞机减速。与此同时，飞行员采用逐步刹车的方式，试图让飞机尽快停下来。
事实上，飞机的1号发动机起火了。由于视觉盲区，飞行员并不能直接看到火势，只能听从塔台引导乘客疏散的指令。塔台建议乘客从飞机右侧疏散。这款波音737飞机共有4扇舱门，由于火势较大，机上人员疏散只能使用前两侧舱门。遗憾的是，其中一扇舱门因机械故障无法打开。
宝贵的时间在一秒一秒地流逝，机舱内一片混乱。乘务员尝试打开着火一侧的舱门，正巧碰上消防队员在奋力扑救大火，灭火装置喷射出的泡沫沾满了逃生滑梯并涌进机舱。
混乱的秩序嚴重影响了逃生速度，大多数乘客被困在客舱内。此时，机翼中的燃油却在不断泄漏，火势进一步扩大。最终，熊熊的大火无情地吞噬了整架飞机。经过一百多名消防队员的奋力扑救，大火才渐渐熄灭。这架波音737飞机损毁严重，机体严重扭曲，客舱内一片狼藉。经过清点，共有54人在此次事故中罹难。
“铁娘子”下令彻查
空旅航空28M号航班为什么会发生如此惨烈的火灾？空难的消息通过媒体迅速传遍全球，时任英国首相的撒切尔夫人亲临事故现场，她要求调查部门彻查事故原因，不能再让类似的空难重演。
英国航空事故调查局（AAIB）奉命进行调查工作。调查员随即奔赴曼彻斯特机场，将调查重点放在火灾上。事故现场的证据显示，飞机停下后，大火迅速从舱外窜入舱内。调查员还发现波音737飞机的机翼下有一个洞，发动机上还有一个更大的破洞，这两个看似无关的部件，肯定存在某种内在联系。
经过周密排查，调查员终于在机场跑道上找到了突破口。他们发现一个半球形金属物，这是一个被称为罐式燃烧器的发动机装置。波音737飞机的喷气式发动机燃烧室，一共有9个罐式燃烧器，燃油和空气在燃烧器内混合后点火。调查员认为，这个燃烧器由于某种原因爆裂，从而导致左侧发动机失效。燃烧器的部件和机翼的破洞相吻合，验证了调查员关于罐式燃烧器击中机翼下方燃料箱快拆门的推断是正确的。这是引发机翼燃油大量泄漏的主要原因。
发动机燃烧器脱落是共性问题？还是个案？这架波音737飞机采用的是普惠JT-8D发动机，这款发动机在窄体飞机市场应用非常广泛，它的安全隐患也让调查员紧张不已，必须尽快查明真相，才能避免类似事故重演。
调查员开始查阅这架飞机的维修记录。记录显示，脱落的燃烧器在事发一年半之前被检修过，维修人员发现某个燃烧器上有细小的裂痕，但认为这无大碍，只要按照发动机维修手册进行修补即可。但是，9号罐式燃烧器的裂痕特别长，维修手册并没有对裂痕长度进行限制，维修人员只是用传统方法将之焊接后又装回发动机内。
经过维修的发动机投入使用后，先后出现11次加速慢的现象，导致的原因极有可能是罐式燃烧器并未完全修复，存在安全隐患。普惠公司的解决方案只是对发动机进行微调，而未从根本上进行整改。
28M号航班起飞前，特灵顿机长从飞机技术报告单上得知发动机性能有问题，但他看到报告上有工程师维修记录，就没有深究。8月22日的飞行成为“压死骆驼的最后一根稻草”，发动机在飞机准备起飞时发生爆发，燃烧器前段部件发生崩裂，击穿飞机左翼下侧，导致大量燃油泄漏到破损的发动机内，进而引发发动机起火。
一般情况下，发动机起火并不会造成灾难性后果，因为波音737的机体采用防火绝缘材料制成。让人不解的是，这次火势如此迅猛，是什么原因导致大火在很短的时间内迅速蔓延呢？
在仔细研究当时的气象记录后，调查人员发现风是导致事故加剧的主要因素。
28M号航班发生爆炸后，特灵顿机长认为是飞机爆胎了，决定放弃起飞，将飞机滑入旁边的D跑道，这时他还不清楚火势的情况。飞机停下后，侧风将集中在左翼下侧的大火吹向机体，随即窜入客舱内这一突如其来的变化使形势急转直下。
调查员发现多数遇难者的尸体并非位于飞机被烧得最严重的地方。尸检报告显示，54人中，只有6人被严重烧伤，其余均为吸入有毒烟雾而致死。调查员认为，客舱内的装修材料燃烧后产生大量剧毒浓烟，这些有毒气体会让乘客在短时间内失去意识和行动力。28M号航班上的防烟雾口罩配备数量有限，仅够机组成员使用。如果飞机上有足够的防烟雾口罩，乘客将有更大的逃生希望。
制造商改进设计
此外，乘客疏散所用的时间也引起了调查员的关注。一般情况下，一架满载乘客的波音737飞机可在2分钟内疏散所有乘客。如果能在这个时间内完成乘客疏散，28M号航班也不会造成如此多的人员遇难。
根据适航条款，飞机制造商必须证明他们的产品在危机发生时，可以在规定时间内完成乘客疏散。波音公司的演示试验表明，一架载客130人的波音737飞机可以在73秒内撤离全部人员。一个关键的因素是，飞机制造商在进行适航认证时，参加试验的人员视线清晰，没有烟雾干扰，整个撤离过程非常顺利。而28M号航班事发时，客舱内一片漆黑，浓烟极大地影响了乘客的判断力。在撤离过程中，乘客相互挤踏，进一步加剧了灾难的严重性。
为此，英国民航管理当局邀请心理学专家对乘客行为进行研究。为最大限度还原28M号航班的客舱环境，心理学专家让志愿者坐满客舱，并为率先逃出去的人提供奖金。试验显示，志愿者为了尽快逃离客舱而不择手段，比如翻越座椅、奋力推挤等，与进行适航试验时的秩序井然完全不同。
波音737飞机客舱通道仅57厘米宽，狭窄的通道成为逃生的瓶颈。研究表明，如果将通道拓宽至76厘米，则会大幅度提升乘客的逃生概率。英国民航管理当局向制造商提议，将客舱通道的最短距离扩展至76厘米，并在客舱内安装引导乘客撤离的灯光装置，即使在浓烟环境下也能保证乘客找到正确的出口。
根据事故调查结果，波音公司后来对飞机舱门、客舱过道、座椅等进行相应调整。
无情的熊熊大火
空旅航空是英国航空公司旗下的廉价航空子公司。1985年8月22日，131名乘客和6名机组成员登上28M号航班，大部分乘客准备前往希腊度假。
执飞28M号航班的机长为39岁的皮特·特灵顿，拥有8441小时飞行经验。52岁的布瑞恩·乐福担任副驾驶，执飞时间12277小时。
早晨6时12分，28M号航班准备起飞。飞机在加速滑行时，副驾驶乐福突然听到爆炸声。特灵顿机长立刻决定终止起飞，开启发动机反推力装置帮助飞机减速。与此同时，飞行员采用逐步刹车的方式，试图让飞机尽快停下来。
事实上，飞机的1号发动机起火了。由于视觉盲区，飞行员并不能直接看到火势，只能听从塔台引导乘客疏散的指令。塔台建议乘客从飞机右侧疏散。这款波音737飞机共有4扇舱门，由于火势较大，机上人员疏散只能使用前两侧舱门。遗憾的是，其中一扇舱门因机械故障无法打开。
宝贵的时间在一秒一秒地流逝，机舱内一片混乱。乘务员尝试打开着火一侧的舱门，正巧碰上消防队员在奋力扑救大火，灭火装置喷射出的泡沫沾满了逃生滑梯并涌进机舱。
混乱的秩序嚴重影响了逃生速度，大多数乘客被困在客舱内。此时，机翼中的燃油却在不断泄漏，火势进一步扩大。最终，熊熊的大火无情地吞噬了整架飞机。经过一百多名消防队员的奋力扑救，大火才渐渐熄灭。这架波音737飞机损毁严重，机体严重扭曲，客舱内一片狼藉。经过清点，共有54人在此次事故中罹难。
“铁娘子”下令彻查
空旅航空28M号航班为什么会发生如此惨烈的火灾？空难的消息通过媒体迅速传遍全球，时任英国首相的撒切尔夫人亲临事故现场，她要求调查部门彻查事故原因，不能再让类似的空难重演。
英国航空事故调查局（AAIB）奉命进行调查工作。调查员随即奔赴曼彻斯特机场，将调查重点放在火灾上。事故现场的证据显示，飞机停下后，大火迅速从舱外窜入舱内。调查员还发现波音737飞机的机翼下有一个洞，发动机上还有一个更大的破洞，这两个看似无关的部件，肯定存在某种内在联系。
经过周密排查，调查员终于在机场跑道上找到了突破口。他们发现一个半球形金属物，这是一个被称为罐式燃烧器的发动机装置。波音737飞机的喷气式发动机燃烧室，一共有9个罐式燃烧器，燃油和空气在燃烧器内混合后点火。调查员认为，这个燃烧器由于某种原因爆裂，从而导致左侧发动机失效。燃烧器的部件和机翼的破洞相吻合，验证了调查员关于罐式燃烧器击中机翼下方燃料箱快拆门的推断是正确的。这是引发机翼燃油大量泄漏的主要原因。
发动机燃烧器脱落是共性问题？还是个案？这架波音737飞机采用的是普惠JT-8D发动机，这款发动机在窄体飞机市场应用非常广泛，它的安全隐患也让调查员紧张不已，必须尽快查明真相，才能避免类似事故重演。
调查员开始查阅这架飞机的维修记录。记录显示，脱落的燃烧器在事发一年半之前被检修过，维修人员发现某个燃烧器上有细小的裂痕，但认为这无大碍，只要按照发动机维修手册进行修补即可。但是，9号罐式燃烧器的裂痕特别长，维修手册并没有对裂痕长度进行限制，维修人员只是用传统方法将之焊接后又装回发动机内。
经过维修的发动机投入使用后，先后出现11次加速慢的现象，导致的原因极有可能是罐式燃烧器并未完全修复，存在安全隐患。普惠公司的解决方案只是对发动机进行微调，而未从根本上进行整改。
28M号航班起飞前，特灵顿机长从飞机技术报告单上得知发动机性能有问题，但他看到报告上有工程师维修记录，就没有深究。8月22日的飞行成为“压死骆驼的最后一根稻草”，发动机在飞机准备起飞时发生爆发，燃烧器前段部件发生崩裂，击穿飞机左翼下侧，导致大量燃油泄漏到破损的发动机内，进而引发发动机起火。
一般情况下，发动机起火并不会造成灾难性后果，因为波音737的机体采用防火绝缘材料制成。让人不解的是，这次火势如此迅猛，是什么原因导致大火在很短的时间内迅速蔓延呢？
在仔细研究当时的气象记录后，调查人员发现风是导致事故加剧的主要因素。
28M号航班发生爆炸后，特灵顿机长认为是飞机爆胎了，决定放弃起飞，将飞机滑入旁边的D跑道，这时他还不清楚火势的情况。飞机停下后，侧风将集中在左翼下侧的大火吹向机体，随即窜入客舱内这一突如其来的变化使形势急转直下。
调查员发现多数遇难者的尸体并非位于飞机被烧得最严重的地方。尸检报告显示，54人中，只有6人被严重烧伤，其余均为吸入有毒烟雾而致死。调查员认为，客舱内的装修材料燃烧后产生大量剧毒浓烟，这些有毒气体会让乘客在短时间内失去意识和行动力。28M号航班上的防烟雾口罩配备数量有限，仅够机组成员使用。如果飞机上有足够的防烟雾口罩，乘客将有更大的逃生希望。
制造商改进设计
此外，乘客疏散所用的时间也引起了调查员的关注。一般情况下，一架满载乘客的波音737飞机可在2分钟内疏散所有乘客。如果能在这个时间内完成乘客疏散，28M号航班也不会造成如此多的人员遇难。
根据适航条款，飞机制造商必须证明他们的产品在危机发生时，可以在规定时间内完成乘客疏散。波音公司的演示试验表明，一架载客130人的波音737飞机可以在73秒内撤离全部人员。一个关键的因素是，飞机制造商在进行适航认证时，参加试验的人员视线清晰，没有烟雾干扰，整个撤离过程非常顺利。而28M号航班事发时，客舱内一片漆黑，浓烟极大地影响了乘客的判断力。在撤离过程中，乘客相互挤踏，进一步加剧了灾难的严重性。
为此，英国民航管理当局邀请心理学专家对乘客行为进行研究。为最大限度还原28M号航班的客舱环境，心理学专家让志愿者坐满客舱，并为率先逃出去的人提供奖金。试验显示，志愿者为了尽快逃离客舱而不择手段，比如翻越座椅、奋力推挤等，与进行适航试验时的秩序井然完全不同。
波音737飞机客舱通道仅57厘米宽，狭窄的通道成为逃生的瓶颈。研究表明，如果将通道拓宽至76厘米，则会大幅度提升乘客的逃生概率。英国民航管理当局向制造商提议，将客舱通道的最短距离扩展至76厘米，并在客舱内安装引导乘客撤离的灯光装置，即使在浓烟环境下也能保证乘客找到正确的出口。
根据事故调查结果，波音公司后来对飞机舱门、客舱过道、座椅等进行相应调整。