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【摘要】 目的 为了解本院围手术期应用抗生素的现状及合理性，对临床用药存在问题进行剖析,为医院合理用药管理提供理论依据,促进临床合理使用抗菌药物［1］。方法 随机抽取本院2010年1～6月手术科室病例200份，对围手术期抗感染药物的使用进行分析。结果 围手术期抗感染药物使用率为100%，涉及抗感染药物6类，19种；注射用头孢西丁为本次调查中使用频率最高的药物，其次是注射用头孢米诺钠和注射用阿洛西林钠。结论 本院手术科室普遍选用抗菌药物作抗感染治疗或预防手术切口感染,应规范围手术期抗菌药物的应用,提高抗菌药物合理应用的水平，加强贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，以避免抗菌药物的不适当应用。
【关键词】 围手术期； 抗菌药物； 预防用药
医院手术科室普遍应用抗菌药物用作抗感染治疗及预防切口感染,选择敏感品种、合理应用, 对提高疗效, 减轻患者经济负担, 防止耐药菌株的产生有重要意义［2］。为落实《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定,了解本院住院患者抗菌药物使用的现状及存在的问题,以便确定抗菌药物使用的管理重点,并为临床合理用药提供参考依据,指导临床医师合理、有效、安全、经济的使用抗菌药物,现对笔者所在医院2010年1月～6月手术科室200例病例中围手术期预防感染药物使用情况进行调查分析，其中注射用头孢西丁是本次调查中使用频率最高的抗菌药物。头孢西丁为第二代头孢菌素，其抗菌谱兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，且对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定，较适宜用于外科围手术期预防性使用。报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 随机抽取笔者所在医院2010年1～6月手术科室患者病例200份，这些病例涉及外科、骨科、妇产科和五官科。
1.2 调查方法 采用回顾性调查方法进行分析，逐份查阅被调查的病历，记录患者的姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术类别、抗菌素的品种、给药途经、剂量、用药起止时间、联合用药等［3］。
2 结果
2.1 基本情况 在本次调查的200例手术患者中，男75例，女125例，平均年龄47.2岁。按手术切口情况统计：其中Ⅰ类手术98例，占49%；Ⅱ类手术97例，占48.5%；Ⅲ类手术5例，占2.5%。
2.2 抗感染药物的使用情况
2.2.1 按类别统计抗感染药物的使用情况 在本次调查的围手术期使用的抗感染药物共涉及6类，其中头孢菌素类134例，青霉素类75例，喹诺酮类21例，氨基糖苷类16例，磷霉素类10例，联合应用抗厌氧菌58例，具体见表1。
表1 按类别统计抗感染药物的使用情况
2.2.2 按品种统计抗感染药物的使用频率 本次调查的200例病例中共使用抗菌药物19种，其中使用频率最多的前三种药分别是注射用头孢西丁60例；注射用头孢米诺钠35例；注射用阿洛西林钠32例，表2中列举的是使用频率排在前十位的抗感染药物。
表2 按品种统计抗感染药物的使用频率
2.3 各类型手术切口的术前用药时间情况 在本次调查的200例病例中术前未用药的共56例,占总病例数的28%;术前用药在0.5～2 h的病例共123例,占总比例数的61.5%;术前用药>2 h的病例共21例,占总病例数的10.5%。在术前无用药患者中，Ⅱ类切口例数明显高于Ⅰ类切口，分别是36例和18例，因前者急诊手术较多，而后者多为择期手术，术前准备充分，在术前0.5～2 h用药的患者比例较高。具体情况见表3。
2.4 各类型手术切口的术后用药时间情况 在本次调查中，三类手术切口术后24 h内使用抗感染药物的共21例，48 h内使用抗感染药物的共70例，72 h内使用抗感染药物的共28例，3～7 d内使用抗感染药物的共58例，术后使用抗感染药物超过7天的共23例。具体情况见表4。
表3 各类型手术切口的术前用药时间情况
表4 各类型手术切口的术后用药时间情况
3 讨论
3.1 围手术期应用抗感染药物总体情况 本次调查的200份病历中，围手术期患者全部使用了抗菌药物，存在扩大范围使用抗菌药物的问题。根据资料介绍，外科手术预防使用抗菌药物的原则是：根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防使用抗菌药物［4］。对于一些清洁手术通常不提倡预防性使用抗菌药物，必要时术前用药一次。手术前给予抗菌药物的时间是决定预防感染效果的重要因素。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，给药时间为术前0.5～2 h，过早给药起不到预防用药的目的，术后再给药又错过了细菌发生污染或定植的时机［5］。
围手术期抗菌药物使用的目的，主要为预防感染和控制感染，前者是预防发生术后感染，后者是协同手术治疗感染或控制术后已发生的感染，两者的目的不同，抗菌药物的用法也不同。预防性用药在术前0.5～2 h使用，术后72 h内均应停药；治疗性用药时间相对延长，但多数疗程在7～10 d内（一般在术前、术后兼用）。体温正常后2～3 d仍继续用药为不合理［6］。
3.2 围手术期抗感染药物的选择 理想的围手术期预防性使用抗菌药物应当选择具有高效杀菌能力、相对广谱、能覆盖大多数手术部位感染的病原菌、副作用少以及价格适当等，头孢菌素应列为首选［7］。本组病例Ⅰ类切口患者大多为乳房手术、颈外科手术以及腹外疝手术，而这类手术主要致病菌为金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌，预防用药应选择头孢唑啉、头孢拉定及头孢呋辛；Ⅱ类切口患者主要以胃、十二指肠手术，主要致病菌为革兰阴性杆菌、链球菌、葡萄球菌及厌氧菌，首选药物为头孢呋辛或头孢噻肟加甲硝唑等，喹诺酮类药物一般不推荐预防使用， 氨基糖苷类药物也因耳肾毒性较大，也不推荐使用。
在本次调查中注射用头孢西丁是使用频率最高的药物，该药为第二代头孢菌素，其抗菌谱兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，且对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定［8］，较适宜用于外科围手术期预防性使用，使用基本合理。
注射用阿洛西林钠的用药频率也相当高，其对革兰阳性菌和革兰阴性菌及铜绿假单胞菌的均有抗菌作用。切口感染主要是金黄色葡萄球菌引起，而目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性已达90%以上，与院内的耐药情况相一致，若选择青霉素类的抗菌药物应以耐酶青霉素类和加酶抑剂的青霉素，而阿洛西林对青霉素酶不稳定，故疗效欠佳。而且其对绿脓杆菌有效会增加易筛选出对绿脓杆菌的耐药株。再有对于腹腔感染应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。因此，阿洛西林作为外科围手术期预防性使用的抗菌药物，并不十分适宜。
但是，在调查中发现有部分病例使用第三代头孢菌素、第四代喹诺酮类药物作为围手术期预防感染用药，选药起点偏高，易诱导产生耐药菌株，并且增加药品费用，不建议使用。
3.3 围手术期预防性给药的时机 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，预防应用抗菌药物的正确方法：接受清洁手术及清洁污染手术者， 应在术前0.5～2 h内给药。手术开始前20～30 min（麻醉诱导期）开始给药， 可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。当手术时间延长至3～4 h,或失血量过大（>1500 ml）， 可手术中给予第2剂。手术前给予抗菌药物的时间是决定预防感染效果的重要因素。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，给药时间为术前0.5～2 h，过早给药起不到预防用药的目的，术后再给药又错过了细菌发生污染或定植的时机［9］。在调查中术前0.5～2 h用药的Ⅰ类切口病例高于Ⅱ类切口病例，追其原因考虑Ⅰ类切口患者多为择期手术，术前准备充分可将药物直接带入手术室。但Ⅱ类切口中有37.1%的患者术前未使用抗感染药物，Ⅱ类切口属于清洁污染手术，感染几率增加，只有在术前使用抗菌药物，才能在手术过程中达到有效的MIC值。因此，加强急诊手术围手术期术前用药的使用率至关重要。
3.4 预防用抗生素术后给药疗程 药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过 24 h，必要时延长至 48 h。需长时间的手术可选用半衰期达7～8 h的头孢曲松，则无需追加剂量。污染手术可依据患者情况适当延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用进行。有资料证明，手术已结束，患者回到病房后才开始应用抗菌药物的方法，并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌，对预防手术感染的作用很小，单纯术后用药与不用药相比，区别不大［10］。
本次调查发现术后用药时间普遍过长。围手术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而增加细菌耐药的可能，造成医疗资源不必要的浪费。所以，应加强手术前期预防性用药的管理，以及限制手术后期用药时间。医生应充分评估手术本身感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素，权衡之后再决定术后预防用药疗程［11］。
4 结论
调查结果显示，本院围手术期抗菌药物的使用存在一些不合理现象，应引起临床医生的足够重视，规范围手术期抗菌药物的使用原则，正确选择抗菌药物的种类、使用时机、持续时间，改变某些不良用药习惯，加强医院药事管理委员会对抗菌药物应用的管理力度，从而提高围手术期抗菌药物应用的合理性。抗菌药物合理使用是目前医疗卫生领域面临的重要课题,目前因抗菌药物使用不当造成的不良反应，医患纠纷及细菌耐药问题越来越严重,引起了社会普遍关注，本文进行围手术期抗感染药物的用药分析旨为规范医院药品管理,总结和预测用药发展趋势,提高整体合理用药水平提供重要的理论依据。
参 考 文 献
［1］ 古东东,张志芬,潘涛.围手术期抗菌药物预防性应用的调查分析.海军总医院学报,2002,15（4）:226-229
［2］ 罗汉电.336例手术患者抗菌药物应用分析.中国医药导报,2007,4（21）:50-51.
［3］ 刘振娟.围手术期抗菌药物应用的调查分析.中国初级卫生保健,2006,20（7）:68.
［4］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.2004.
［5］ 王并生,严兰虎,陈延庆.抗生素在普外围手术期的合理应用.实用医技杂志,2002,9（8）:639-640.
［6］ 王彦华.普外手术107例围术期抗生素应用情况调查分析.齐鲁护理杂志,2007,13（14）:106-107.
［7］ 徐艳萍,冯洁,裴保香.100例普外科围手术期患者抗菌药物应用调查.中国现代医学杂志,2007,17（9）:1098-1100.
［8］ 苏长安 ,曾赣惠.115例围手术期病人抗菌药物应用调查分析.江西医药,2006,41（12）:1010-1012.
［9］ 高励聪,吴燕.抗菌药物后效应研究.医药导报，2002，21（7）:450.
［10］ 侯宁,袁永琴.1999～2003年我院抗感染药物应用5年动态分析.齐鲁药事，2004,23（10）:26-29.
［11］ 王力红,石海鸥,徐燕侠,等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理用药干预性研究.中华医院感染学杂志,2002,12（5）:324-326.
【关键词】 围手术期； 抗菌药物； 预防用药
医院手术科室普遍应用抗菌药物用作抗感染治疗及预防切口感染,选择敏感品种、合理应用, 对提高疗效, 减轻患者经济负担, 防止耐药菌株的产生有重要意义［2］。为落实《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定,了解本院住院患者抗菌药物使用的现状及存在的问题,以便确定抗菌药物使用的管理重点,并为临床合理用药提供参考依据,指导临床医师合理、有效、安全、经济的使用抗菌药物,现对笔者所在医院2010年1月～6月手术科室200例病例中围手术期预防感染药物使用情况进行调查分析，其中注射用头孢西丁是本次调查中使用频率最高的抗菌药物。头孢西丁为第二代头孢菌素，其抗菌谱兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，且对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定，较适宜用于外科围手术期预防性使用。报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 随机抽取笔者所在医院2010年1～6月手术科室患者病例200份，这些病例涉及外科、骨科、妇产科和五官科。
1.2 调查方法 采用回顾性调查方法进行分析，逐份查阅被调查的病历，记录患者的姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术类别、抗菌素的品种、给药途经、剂量、用药起止时间、联合用药等［3］。
2 结果
2.1 基本情况 在本次调查的200例手术患者中，男75例，女125例，平均年龄47.2岁。按手术切口情况统计：其中Ⅰ类手术98例，占49%；Ⅱ类手术97例，占48.5%；Ⅲ类手术5例，占2.5%。
2.2 抗感染药物的使用情况
2.2.1 按类别统计抗感染药物的使用情况 在本次调查的围手术期使用的抗感染药物共涉及6类，其中头孢菌素类134例，青霉素类75例，喹诺酮类21例，氨基糖苷类16例，磷霉素类10例，联合应用抗厌氧菌58例，具体见表1。
表1 按类别统计抗感染药物的使用情况
2.2.2 按品种统计抗感染药物的使用频率 本次调查的200例病例中共使用抗菌药物19种，其中使用频率最多的前三种药分别是注射用头孢西丁60例；注射用头孢米诺钠35例；注射用阿洛西林钠32例，表2中列举的是使用频率排在前十位的抗感染药物。
表2 按品种统计抗感染药物的使用频率
2.3 各类型手术切口的术前用药时间情况 在本次调查的200例病例中术前未用药的共56例,占总病例数的28%;术前用药在0.5～2 h的病例共123例,占总比例数的61.5%;术前用药>2 h的病例共21例,占总病例数的10.5%。在术前无用药患者中，Ⅱ类切口例数明显高于Ⅰ类切口，分别是36例和18例，因前者急诊手术较多，而后者多为择期手术，术前准备充分，在术前0.5～2 h用药的患者比例较高。具体情况见表3。
2.4 各类型手术切口的术后用药时间情况 在本次调查中，三类手术切口术后24 h内使用抗感染药物的共21例，48 h内使用抗感染药物的共70例，72 h内使用抗感染药物的共28例，3～7 d内使用抗感染药物的共58例，术后使用抗感染药物超过7天的共23例。具体情况见表4。
表3 各类型手术切口的术前用药时间情况
表4 各类型手术切口的术后用药时间情况
3 讨论
3.1 围手术期应用抗感染药物总体情况 本次调查的200份病历中，围手术期患者全部使用了抗菌药物，存在扩大范围使用抗菌药物的问题。根据资料介绍，外科手术预防使用抗菌药物的原则是：根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防使用抗菌药物［4］。对于一些清洁手术通常不提倡预防性使用抗菌药物，必要时术前用药一次。手术前给予抗菌药物的时间是决定预防感染效果的重要因素。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，给药时间为术前0.5～2 h，过早给药起不到预防用药的目的，术后再给药又错过了细菌发生污染或定植的时机［5］。
围手术期抗菌药物使用的目的，主要为预防感染和控制感染，前者是预防发生术后感染，后者是协同手术治疗感染或控制术后已发生的感染，两者的目的不同，抗菌药物的用法也不同。预防性用药在术前0.5～2 h使用，术后72 h内均应停药；治疗性用药时间相对延长，但多数疗程在7～10 d内（一般在术前、术后兼用）。体温正常后2～3 d仍继续用药为不合理［6］。
3.2 围手术期抗感染药物的选择 理想的围手术期预防性使用抗菌药物应当选择具有高效杀菌能力、相对广谱、能覆盖大多数手术部位感染的病原菌、副作用少以及价格适当等，头孢菌素应列为首选［7］。本组病例Ⅰ类切口患者大多为乳房手术、颈外科手术以及腹外疝手术，而这类手术主要致病菌为金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌，预防用药应选择头孢唑啉、头孢拉定及头孢呋辛；Ⅱ类切口患者主要以胃、十二指肠手术，主要致病菌为革兰阴性杆菌、链球菌、葡萄球菌及厌氧菌，首选药物为头孢呋辛或头孢噻肟加甲硝唑等，喹诺酮类药物一般不推荐预防使用， 氨基糖苷类药物也因耳肾毒性较大，也不推荐使用。
在本次调查中注射用头孢西丁是使用频率最高的药物，该药为第二代头孢菌素，其抗菌谱兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，且对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定［8］，较适宜用于外科围手术期预防性使用，使用基本合理。
注射用阿洛西林钠的用药频率也相当高，其对革兰阳性菌和革兰阴性菌及铜绿假单胞菌的均有抗菌作用。切口感染主要是金黄色葡萄球菌引起，而目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性已达90%以上，与院内的耐药情况相一致，若选择青霉素类的抗菌药物应以耐酶青霉素类和加酶抑剂的青霉素，而阿洛西林对青霉素酶不稳定，故疗效欠佳。而且其对绿脓杆菌有效会增加易筛选出对绿脓杆菌的耐药株。再有对于腹腔感染应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。因此，阿洛西林作为外科围手术期预防性使用的抗菌药物，并不十分适宜。
但是，在调查中发现有部分病例使用第三代头孢菌素、第四代喹诺酮类药物作为围手术期预防感染用药，选药起点偏高，易诱导产生耐药菌株，并且增加药品费用，不建议使用。
3.3 围手术期预防性给药的时机 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，预防应用抗菌药物的正确方法：接受清洁手术及清洁污染手术者， 应在术前0.5～2 h内给药。手术开始前20～30 min（麻醉诱导期）开始给药， 可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。当手术时间延长至3～4 h,或失血量过大（>1500 ml）， 可手术中给予第2剂。手术前给予抗菌药物的时间是决定预防感染效果的重要因素。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，给药时间为术前0.5～2 h，过早给药起不到预防用药的目的，术后再给药又错过了细菌发生污染或定植的时机［9］。在调查中术前0.5～2 h用药的Ⅰ类切口病例高于Ⅱ类切口病例，追其原因考虑Ⅰ类切口患者多为择期手术，术前准备充分可将药物直接带入手术室。但Ⅱ类切口中有37.1%的患者术前未使用抗感染药物，Ⅱ类切口属于清洁污染手术，感染几率增加，只有在术前使用抗菌药物，才能在手术过程中达到有效的MIC值。因此，加强急诊手术围手术期术前用药的使用率至关重要。
3.4 预防用抗生素术后给药疗程 药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过 24 h，必要时延长至 48 h。需长时间的手术可选用半衰期达7～8 h的头孢曲松，则无需追加剂量。污染手术可依据患者情况适当延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用进行。有资料证明，手术已结束，患者回到病房后才开始应用抗菌药物的方法，并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌，对预防手术感染的作用很小，单纯术后用药与不用药相比，区别不大［10］。
本次调查发现术后用药时间普遍过长。围手术期长期大量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而增加细菌耐药的可能，造成医疗资源不必要的浪费。所以，应加强手术前期预防性用药的管理，以及限制手术后期用药时间。医生应充分评估手术本身感染的危险程度以及患者是否存在感染的危险因素，权衡之后再决定术后预防用药疗程［11］。
4 结论
调查结果显示，本院围手术期抗菌药物的使用存在一些不合理现象，应引起临床医生的足够重视，规范围手术期抗菌药物的使用原则，正确选择抗菌药物的种类、使用时机、持续时间，改变某些不良用药习惯，加强医院药事管理委员会对抗菌药物应用的管理力度，从而提高围手术期抗菌药物应用的合理性。抗菌药物合理使用是目前医疗卫生领域面临的重要课题,目前因抗菌药物使用不当造成的不良反应，医患纠纷及细菌耐药问题越来越严重,引起了社会普遍关注，本文进行围手术期抗感染药物的用药分析旨为规范医院药品管理,总结和预测用药发展趋势,提高整体合理用药水平提供重要的理论依据。
参 考 文 献
［1］ 古东东,张志芬,潘涛.围手术期抗菌药物预防性应用的调查分析.海军总医院学报,2002,15（4）:226-229
［2］ 罗汉电.336例手术患者抗菌药物应用分析.中国医药导报,2007,4（21）:50-51.
［3］ 刘振娟.围手术期抗菌药物应用的调查分析.中国初级卫生保健,2006,20（7）:68.
［4］ 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.2004.
［5］ 王并生,严兰虎,陈延庆.抗生素在普外围手术期的合理应用.实用医技杂志,2002,9（8）:639-640.
［6］ 王彦华.普外手术107例围术期抗生素应用情况调查分析.齐鲁护理杂志,2007,13（14）:106-107.
［7］ 徐艳萍,冯洁,裴保香.100例普外科围手术期患者抗菌药物应用调查.中国现代医学杂志,2007,17（9）:1098-1100.
［8］ 苏长安 ,曾赣惠.115例围手术期病人抗菌药物应用调查分析.江西医药,2006,41（12）:1010-1012.
［9］ 高励聪,吴燕.抗菌药物后效应研究.医药导报，2002，21（7）:450.
［10］ 侯宁,袁永琴.1999～2003年我院抗感染药物应用5年动态分析.齐鲁药事，2004,23（10）:26-29.
［11］ 王力红,石海鸥,徐燕侠,等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理用药干预性研究.中华医院感染学杂志,2002,12（5）:324-326.