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摘 要 对临床诊断为病毒性肝炎患者的透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)等肝纤维化指标，表现为不同的变化，其中急性肝炎组异常率分别为：透明质酸1/10(10%)，层黏蛋白2/10(20%)，Ⅳ型胶原3/10(30%)，慢性肝炎组异常率分别为：透明质酸37/67(55.2%)，层黏蛋白31/67(46.3%)，Ⅳ型胶原31/67(46.3%)，肝硬化组异常率分别为：透明质酸19/19(100%)，层黏蛋白19/19(100%)，Ⅳ型胶原17/19(89.5%)，其中血清A/G<1.5或脾肿大、肝掌、蜘蛛痣体征组患者透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原明显增高，血清A/G比值与透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原含量间呈显著的负相关(P<0.05～0.01)，提示血清透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原含量的变化，可在一定程度上反映慢性肝炎患者的病程进展。
关键词 肝炎 肝纤维化 透明质酸 层黏蛋白 Ⅳ型胶原
肝活检是肝纤维化与肝硬化诊断的“金标准”，但由于肝穿的有创性使得大多数患者难以接受，临床很难大面积开展，因而，寻求肝纤维化血清学指标对估计急慢性肝炎的病情进展以及观察药物抗肝纤维化的疗效具有重要意义，因而检测肝纤维化过程中的代谢产物：透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原成为必要和可能，并结合肝功能及主要体征的变化探讨这些指标在肝病中的变化和意义。
对象和方法
观察对象：肝炎患者96例，男74例，女22例，年龄27～70岁，平均46.5岁。临床诊断符合2000年西安全国病毒性肝炎会议讨论修订的诊断标准，观察病例中HBSAg阳性73例，HBSAg阴性23例。
观察方法：对观察患者详细记录病史和体征检查后，早晨空腹采静脉血作肝功、HBSAg、透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原及总蛋白、白蛋白含量、白球之比等检测。
观察项目与方法：透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原检测采用竞争性放免分析法，试剂合由上海海研医学生物技术有限公司提供，由放免室专业技师操作。
结 果
96例患者中，急性肝炎10例，慢性肝炎67例，肝硬化19例。
透明质酸：急性肝炎组升高1例(10%)，慢性肝炎组升高37例(55.2%)肝硬化组升高19例(100%)。
层黏蛋白：急性肝炎组升高2例(20%)，慢性肝炎组升高31例(46.3%)肝硬化组升高19例(100%)。
Ⅳ型胶原：急性肝炎组升高3例(30%)，慢性肝炎组升高31例(46.3%)肝硬化组升高17例(89.5%)。
讨 论
肝实质长期而非大片的变质(变性、坏死)，导致纤维母细胞增生，产生纤维，纤维增生穿插、分割肝小叶，并改建肝的结构。
肝纤维化是指肝内结缔组织异常增生，此增生以胶原纤维、弹性纤维及基质成分氨基多糖增生为主，但以胶原纤维增生更为突出。它和肝硬化又有不同。肝纤维化的病理特点为汇管区和肝小叶内有大量纤维组织增生和沉积，但尚未形成小叶内间隔，肝硬化则有假小叶形成，中心静脉区和汇管区出现间隔，肝的正常结构遭到破坏，肝纤维化进一步发展即为肝硬化。
我国的慢性肝病中以病毒性肝炎为主，慢性病毒性肝炎的肝组织纤维化与肝内炎症、坏死、病毒复制等有关，而且在早期是可逆的。为此将抗病毒治疗，调整机体免疫功能及保护肝细胞等疗法与抗纤维化结合起来，可能是防止肝纤维化的积极措施。
肝脏纤维形成后，可以被降解在胶原纤维形成的早期，可以被水或弱酸所溶解，故称可溶性胶原。长期沉积的粗厚胶原纤维不易被降解，故称为不溶性胶原。因此，后期肝纤维化恢复是不容易的，但它仍可以被体内某些蛋白酶所切断，打开其螺旋结构，然后再由另一些胶原酶所降解，有剩余的碎片也被枯否细胞和内皮细胞吞噬而在细胞内降解。而且，纤维化的过程是由体内胶原纤维的合成与降解相互作用的结果。当前者亢进时，后者被抑制，则出现纤维化过程，反之则纤维化可消退。因此，体内既然有纤维降解的生理过程，我们就完全有理由认为肝纤维化(甚至肝硬化)并不是不可逆的。大量的实验与临床研究也证实了这一点。
正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡，如果形成增多而降解减少则导致肝纤维化，早期的肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成则不可逆，肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，当肝细胞受到刺激而激活时，细胞因子生成增加，细胞外基质合成增加，胶原合成增加，此外，枯否氏细胞和肝细胞也有合成胶原的功能，肝纤维化时，胶原含量可增加4～7倍，其他细胞外基质和蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸也明显增多[1]。本组病例与此报道相似，而急性肝炎组中，当经过保肝治疗肝功恢复正常后，透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原含量也随之正常，提示肝脏急性炎症反应也有细胞外基质的增多，而随着肝病的恢复，肝细胞外基质纤维组织可逐渐降解。在慢性肝炎组中，透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原较急性肝炎组升高明显，经过保肝治疗，3项指标可明显降低，而在肝硬化组中3项指标升高最明显，且与病情的轻重程度呈正相关。上述3项指标中，各型肝炎平行增多，且随着慢性化的程度而逐渐升高，其依次顺序为：肝炎后肝硬化>慢性肝炎>急性肝炎。有关肝纤维化生化诊断指标的研究一直在不断探索和认识中，细胞外基质及其代谢产物通常是首选研究的生化标志物，这些标志物包括透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原等[2]。肝纤维化血清学指标，肝功能指标，影像学指标，以及临床表现等综合指标在肝纤维化无创性诊断和治疗疗效及预后判断中的价值值得深入探讨[3]。
因此，各种肝病患者进行血清中透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原的测定对判断病情及对抗肝纤维化疗效的判定很有意义。
参考文献
1 叶任高，陆再英，主编.北京：人民卫生出版社，2004：440.
2 高春芳.肝纤维化实验室诊断现状及展望.中华肝脏病杂志.2006，14(3)：211.
3 胡义扬，刘平，刘成，等.基于肝组织病理动态变化情况探讨血清学指标在肝纤维化诊断中的意义.中华肝脏病杂志，2006，14(3)：176.
关键词 肝炎 肝纤维化 透明质酸 层黏蛋白 Ⅳ型胶原
肝活检是肝纤维化与肝硬化诊断的“金标准”，但由于肝穿的有创性使得大多数患者难以接受，临床很难大面积开展，因而，寻求肝纤维化血清学指标对估计急慢性肝炎的病情进展以及观察药物抗肝纤维化的疗效具有重要意义，因而检测肝纤维化过程中的代谢产物：透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原成为必要和可能，并结合肝功能及主要体征的变化探讨这些指标在肝病中的变化和意义。
对象和方法
观察对象：肝炎患者96例，男74例，女22例，年龄27～70岁，平均46.5岁。临床诊断符合2000年西安全国病毒性肝炎会议讨论修订的诊断标准，观察病例中HBSAg阳性73例，HBSAg阴性23例。
观察方法：对观察患者详细记录病史和体征检查后，早晨空腹采静脉血作肝功、HBSAg、透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原及总蛋白、白蛋白含量、白球之比等检测。
观察项目与方法：透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原检测采用竞争性放免分析法，试剂合由上海海研医学生物技术有限公司提供，由放免室专业技师操作。
结 果
96例患者中，急性肝炎10例，慢性肝炎67例，肝硬化19例。
透明质酸：急性肝炎组升高1例(10%)，慢性肝炎组升高37例(55.2%)肝硬化组升高19例(100%)。
层黏蛋白：急性肝炎组升高2例(20%)，慢性肝炎组升高31例(46.3%)肝硬化组升高19例(100%)。
Ⅳ型胶原：急性肝炎组升高3例(30%)，慢性肝炎组升高31例(46.3%)肝硬化组升高17例(89.5%)。
讨 论
肝实质长期而非大片的变质(变性、坏死)，导致纤维母细胞增生，产生纤维，纤维增生穿插、分割肝小叶，并改建肝的结构。
肝纤维化是指肝内结缔组织异常增生，此增生以胶原纤维、弹性纤维及基质成分氨基多糖增生为主，但以胶原纤维增生更为突出。它和肝硬化又有不同。肝纤维化的病理特点为汇管区和肝小叶内有大量纤维组织增生和沉积，但尚未形成小叶内间隔，肝硬化则有假小叶形成，中心静脉区和汇管区出现间隔，肝的正常结构遭到破坏，肝纤维化进一步发展即为肝硬化。
我国的慢性肝病中以病毒性肝炎为主，慢性病毒性肝炎的肝组织纤维化与肝内炎症、坏死、病毒复制等有关，而且在早期是可逆的。为此将抗病毒治疗，调整机体免疫功能及保护肝细胞等疗法与抗纤维化结合起来，可能是防止肝纤维化的积极措施。
肝脏纤维形成后，可以被降解在胶原纤维形成的早期，可以被水或弱酸所溶解，故称可溶性胶原。长期沉积的粗厚胶原纤维不易被降解，故称为不溶性胶原。因此，后期肝纤维化恢复是不容易的，但它仍可以被体内某些蛋白酶所切断，打开其螺旋结构，然后再由另一些胶原酶所降解，有剩余的碎片也被枯否细胞和内皮细胞吞噬而在细胞内降解。而且，纤维化的过程是由体内胶原纤维的合成与降解相互作用的结果。当前者亢进时，后者被抑制，则出现纤维化过程，反之则纤维化可消退。因此，体内既然有纤维降解的生理过程，我们就完全有理由认为肝纤维化(甚至肝硬化)并不是不可逆的。大量的实验与临床研究也证实了这一点。
正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡，如果形成增多而降解减少则导致肝纤维化，早期的肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节形成则不可逆，肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，当肝细胞受到刺激而激活时，细胞因子生成增加，细胞外基质合成增加，胶原合成增加，此外，枯否氏细胞和肝细胞也有合成胶原的功能，肝纤维化时，胶原含量可增加4～7倍，其他细胞外基质和蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸也明显增多[1]。本组病例与此报道相似，而急性肝炎组中，当经过保肝治疗肝功恢复正常后，透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原含量也随之正常，提示肝脏急性炎症反应也有细胞外基质的增多，而随着肝病的恢复，肝细胞外基质纤维组织可逐渐降解。在慢性肝炎组中，透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原较急性肝炎组升高明显，经过保肝治疗，3项指标可明显降低，而在肝硬化组中3项指标升高最明显，且与病情的轻重程度呈正相关。上述3项指标中，各型肝炎平行增多，且随着慢性化的程度而逐渐升高，其依次顺序为：肝炎后肝硬化>慢性肝炎>急性肝炎。有关肝纤维化生化诊断指标的研究一直在不断探索和认识中，细胞外基质及其代谢产物通常是首选研究的生化标志物，这些标志物包括透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原等[2]。肝纤维化血清学指标，肝功能指标，影像学指标，以及临床表现等综合指标在肝纤维化无创性诊断和治疗疗效及预后判断中的价值值得深入探讨[3]。
因此，各种肝病患者进行血清中透明质酸、层黏蛋白、Ⅳ型胶原的测定对判断病情及对抗肝纤维化疗效的判定很有意义。
参考文献
1 叶任高，陆再英，主编.北京：人民卫生出版社，2004：440.
2 高春芳.肝纤维化实验室诊断现状及展望.中华肝脏病杂志.2006，14(3)：211.
3 胡义扬，刘平，刘成，等.基于肝组织病理动态变化情况探讨血清学指标在肝纤维化诊断中的意义.中华肝脏病杂志，2006，14(3)：176.