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273100山东曲阜市人民医院骨科
摘 要 目的：探讨手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的方法和疗效。方法：對21例无骨折脱位型颈脊髓损伤患，者采用前路减压术治疗13例，后路椎板切除减压术8例。结果：21例患者中2例死亡，19例随访0.5～5年，手术前后神经功能恢复Ⅰ级以上12例，恢复率约63.2%(12/19)。结论：早期手术可使无骨折脱位型颈脊髓损伤得到满意的恢复。
关键词 脊髓损伤颈椎椎间盘切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.024
创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤，是颈椎部外伤导致的颈脊髓损伤，但X线片检查并无颈椎骨折脱位，临床上称为无骨折脱位型颈脊髓损伤[1]。
资料与方法
一般资料：本院1998年8月～2007年12月共收治无骨折脱位型颈髓损伤21例，男18例，女3例；年龄23～69岁，平均51岁；车祸伤11例，高处坠落伤5例，汽车内颠簸伤3例，摔跌伤2例。受伤至就诊时间：1小时～14天。就诊时脊髓损伤程度：完全瘫痪5例，不全瘫痪16例。
影像学检查：21例均行X线检查，可见椎体后缘骨质增生14例(66.7%)，颈椎生理前凸减少或后凸16例(76.2%)，椎间隙狭窄7例(33.3%)，钩椎关节骨质增生、椎间孔缩小4例(19.0%)，棘突间距增宽2例(9.5%)。所有病例均未见骨折、脱位现象。21例中11例同时行CT扫描，发现6例伴有颈椎管狭窄，2例为发育性，4例为继发性。本组有17例行MRI检查，发现12例颈椎间盘突出，其中单节段突出6例，双节段突出4例，三节段突出2例，共20个椎节，发生在C4～5最常见。
治疗方法：①术前准备：主要是颈椎牵引。在颈椎手术前，可进行牵引治疗，可以达到制动颈椎，对脱位进行复位，减轻脊髓压迫[2]。常用的方法有：枕颌带牵引、颅骨牵引，近年来Halo-vest用作颈脊髓损伤的固定和牵引治疗逐渐增多。
②手术治疗：手术基本目的是解除颈脊髓的压迫，恢复颈椎的稳定。手术方式应根据病情而决定，原则上是哪里有压迫，就在哪里减压，对有颈椎不稳定或潜在不稳定倾向者，要恢复颈椎正常序列，同时可配合使用内固定。随着脊柱手术技术的成熟和内植物的不断发展，对内固定的选择使用要严格适应证，内固定可有效提供融合节段的稳定性，减少可致假关节形成的病理活动，提供植骨块和受骨区的加压作用，从而有助于骨折愈合。前路减压术适用于脊髓损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突入椎管压迫脊髓前方导致运动、感觉功能障碍者。前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3天内手术，5～8天手术者因脊髓水肿，手术效果不佳。前路减压后均应行颈椎内固定，可采取钢板固定、cage或自体骨植骨融合等方式[3]。本组治疗13例。后路椎板切除减压术主要适用于椎管内有来自后方的骨折片和软组织压迫，发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管或有进入椎管的危险性时。减压范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构丧失，以免加重脊柱不稳甚至导致畸形。本组治疗8例。
③伤后即带颈围保护，首先稳定生命体征，3天～2周内行手术治疗。21例病人行颈前路椎间盘切除植骨融合术。术后常规应用抗生素、脱水剂及神经营养药6～8天。术后鼓励病人早期活动，24小时可在颈托保护下离床适当活动，颈托保护6～8周，无需其他外固定。术后8天、12周分别拍摄X线正、侧位片，了解内植物位置。
结 果
随访时间0.5～5年，平均2年7个月。神经功能按Frankel分级。手术治疗21例，死于截瘫并发症2例，其中肺部感染1例，褥疮感染1例，其余19例手术前后神经功能恢复Ⅰ级以上12例(63.2%)。
讨 论
急性脊髓损伤分为原发性损害和继发性损害。原发性损害发生在损伤的即刻，直接后果一般是不可逆的；继发性损害是脊髓在损伤发生后持续数小时的发展过程。急性脊髓损伤的治疗关键在于防止或减少脊髓的继发性损害。脊髓损伤的特点是在继发性损害中血供的改变。由于脊髓的灰质较为脆弱，对外力的抵抗能力远不如白质，脊髓灰质早期的血供改变可在创伤后几小时内发生，5天后将会出现灰质的不可逆性坏死。脊髓的白质对压迫的耐受性相对较高，会在受伤7天后出现病理改变。随着脊髓损伤基础研究的不断深入，人们对脊髓损伤的发病机理认识得越来越清楚，包括钙的溢出、自由基的形成、脂质过氧化物和花生四烯酸代谢物的产生等。针对病情变化过程中的不同时机和环节，采用各种神经营养因子、生长抑制因子、细胞外基质复合物、褪黑色素，以及抗凋亡治疗、T-细胞疫苗的接种、转基因治疗等治疗方法在实验中逐渐被证实有利于脊髓损伤的恢复。此外，中药人参、丹参、三七等改善脊髓的血液循环，提高脊髓组织耐受缺氧的能力。但是，保守疗法只适用于轻症患者，重症病例由于存在颈椎间盘突出和（或）颈椎管狭窄，脊髓损伤后出现出血、水肿等病理变化，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。提示早期手术减压将会有助于脊髓功能的恢复。本组有病例存在椎管狭窄或椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。所以此类损伤宜早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。
参考文献
1 沈宁江,林庆彪,陈建,等.急性创伤性无骨折脱位型颈髓损伤的临床研究.实用骨科杂志,2004,10(4):312-314.
2 Colter HB,Miller LS,Delucia FA et al.Closed reduction of cervical spine dislocations.Clin Orthop,1987,21(4):185-199.
3 王立邦,徐瑞生,王川石,等.颈前路植骨钢板内固定治疗创伤性枢椎前滑移.中华创伤骨科杂志,2003,5(3):184-186.
摘 要 目的：探讨手术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的方法和疗效。方法：對21例无骨折脱位型颈脊髓损伤患，者采用前路减压术治疗13例，后路椎板切除减压术8例。结果：21例患者中2例死亡，19例随访0.5～5年，手术前后神经功能恢复Ⅰ级以上12例，恢复率约63.2%(12/19)。结论：早期手术可使无骨折脱位型颈脊髓损伤得到满意的恢复。
关键词 脊髓损伤颈椎椎间盘切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.024
创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种特殊的脊髓损伤，是颈椎部外伤导致的颈脊髓损伤，但X线片检查并无颈椎骨折脱位，临床上称为无骨折脱位型颈脊髓损伤[1]。
资料与方法
一般资料：本院1998年8月～2007年12月共收治无骨折脱位型颈髓损伤21例，男18例，女3例；年龄23～69岁，平均51岁；车祸伤11例，高处坠落伤5例，汽车内颠簸伤3例，摔跌伤2例。受伤至就诊时间：1小时～14天。就诊时脊髓损伤程度：完全瘫痪5例，不全瘫痪16例。
影像学检查：21例均行X线检查，可见椎体后缘骨质增生14例(66.7%)，颈椎生理前凸减少或后凸16例(76.2%)，椎间隙狭窄7例(33.3%)，钩椎关节骨质增生、椎间孔缩小4例(19.0%)，棘突间距增宽2例(9.5%)。所有病例均未见骨折、脱位现象。21例中11例同时行CT扫描，发现6例伴有颈椎管狭窄，2例为发育性，4例为继发性。本组有17例行MRI检查，发现12例颈椎间盘突出，其中单节段突出6例，双节段突出4例，三节段突出2例，共20个椎节，发生在C4～5最常见。
治疗方法：①术前准备：主要是颈椎牵引。在颈椎手术前，可进行牵引治疗，可以达到制动颈椎，对脱位进行复位，减轻脊髓压迫[2]。常用的方法有：枕颌带牵引、颅骨牵引，近年来Halo-vest用作颈脊髓损伤的固定和牵引治疗逐渐增多。
②手术治疗：手术基本目的是解除颈脊髓的压迫，恢复颈椎的稳定。手术方式应根据病情而决定，原则上是哪里有压迫，就在哪里减压，对有颈椎不稳定或潜在不稳定倾向者，要恢复颈椎正常序列，同时可配合使用内固定。随着脊柱手术技术的成熟和内植物的不断发展，对内固定的选择使用要严格适应证，内固定可有效提供融合节段的稳定性，减少可致假关节形成的病理活动，提供植骨块和受骨区的加压作用，从而有助于骨折愈合。前路减压术适用于脊髓损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突入椎管压迫脊髓前方导致运动、感觉功能障碍者。前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3天内手术，5～8天手术者因脊髓水肿，手术效果不佳。前路减压后均应行颈椎内固定，可采取钢板固定、cage或自体骨植骨融合等方式[3]。本组治疗13例。后路椎板切除减压术主要适用于椎管内有来自后方的骨折片和软组织压迫，发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管或有进入椎管的危险性时。减压范围应以损伤节段为中心，上下不超过一个节段，减少不必要的结构丧失，以免加重脊柱不稳甚至导致畸形。本组治疗8例。
③伤后即带颈围保护，首先稳定生命体征，3天～2周内行手术治疗。21例病人行颈前路椎间盘切除植骨融合术。术后常规应用抗生素、脱水剂及神经营养药6～8天。术后鼓励病人早期活动，24小时可在颈托保护下离床适当活动，颈托保护6～8周，无需其他外固定。术后8天、12周分别拍摄X线正、侧位片，了解内植物位置。
结 果
随访时间0.5～5年，平均2年7个月。神经功能按Frankel分级。手术治疗21例，死于截瘫并发症2例，其中肺部感染1例，褥疮感染1例，其余19例手术前后神经功能恢复Ⅰ级以上12例(63.2%)。
讨 论
急性脊髓损伤分为原发性损害和继发性损害。原发性损害发生在损伤的即刻，直接后果一般是不可逆的；继发性损害是脊髓在损伤发生后持续数小时的发展过程。急性脊髓损伤的治疗关键在于防止或减少脊髓的继发性损害。脊髓损伤的特点是在继发性损害中血供的改变。由于脊髓的灰质较为脆弱，对外力的抵抗能力远不如白质，脊髓灰质早期的血供改变可在创伤后几小时内发生，5天后将会出现灰质的不可逆性坏死。脊髓的白质对压迫的耐受性相对较高，会在受伤7天后出现病理改变。随着脊髓损伤基础研究的不断深入，人们对脊髓损伤的发病机理认识得越来越清楚，包括钙的溢出、自由基的形成、脂质过氧化物和花生四烯酸代谢物的产生等。针对病情变化过程中的不同时机和环节，采用各种神经营养因子、生长抑制因子、细胞外基质复合物、褪黑色素，以及抗凋亡治疗、T-细胞疫苗的接种、转基因治疗等治疗方法在实验中逐渐被证实有利于脊髓损伤的恢复。此外，中药人参、丹参、三七等改善脊髓的血液循环，提高脊髓组织耐受缺氧的能力。但是，保守疗法只适用于轻症患者，重症病例由于存在颈椎间盘突出和（或）颈椎管狭窄，脊髓损伤后出现出血、水肿等病理变化，如果没有早期手术干预就会加重脊髓的受压，导致症状加重。提示早期手术减压将会有助于脊髓功能的恢复。本组有病例存在椎管狭窄或椎间盘突出，突出的椎间盘在椎管内占位，使椎管产生继发性狭窄，尤其是多节段突出，如不及早手术会减少脊髓损伤恢复的可能性。所以此类损伤宜早期手术。本组病例治疗效果满意，与及时手术减压有关。
参考文献
1 沈宁江,林庆彪,陈建,等.急性创伤性无骨折脱位型颈髓损伤的临床研究.实用骨科杂志,2004,10(4):312-314.
2 Colter HB,Miller LS,Delucia FA et al.Closed reduction of cervical spine dislocations.Clin Orthop,1987,21(4):185-199.
3 王立邦,徐瑞生,王川石,等.颈前路植骨钢板内固定治疗创伤性枢椎前滑移.中华创伤骨科杂志,2003,5(3):184-186.