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【摘要】 目的：探讨微创镜技术在老年直肠癌根治术中的临床应用价值。方法：将240例老年直肠癌患者随机分为腹腔镜组和开腹组，各120例。开腹组患者行传统开腹直肠癌全系膜切除术，腹腔镜组行腹腔镜下直肠癌根治术。比较两组患者的围手术期情况、术后近期并发症发生情况和术后随访情况。结果：腹腔镜组的手术时间、术中失血量、术后镇痛率、排气时间和住院时间均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.01或0.05）；腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为15.0%和49.2%，差异有统计学意义（P<0.001）；两组患者局部复发率、远处转移率和5年总生存率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：相对开腹手术而言，腹腔镜直肠癌根治术具有更好的短期疗效，且两者远期疗效相当，有望成为老年直肠癌患者常规外科治疗方法，值得临床推广应用。
【关键词】 直肠癌； 腹腔镜； 开腹手术； 疗效
结直肠癌是目前中国人群中常见的消化道恶性肿瘤，其标准化发病率和标准化死亡率分别排在所有恶性肿瘤的第6位和第5位[1]，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。目前手术切除是治疗结直肠癌的主要方法，开腹手术仍是其外科治疗的标准术式。近年来大量研究结果显示，与传统开腹手术相比，腹腔镜结肠癌手术不仅远期疗效接近，而且可以降低术后疼痛、缩短住院时间、加快术后胃肠道功能恢复和具有较好的美容效果，已获广泛认可。但是就老年患者而言，腹腔镜技术是否适用仍有争议，而且由于技术要求高和尚缺乏肿瘤学疗效的I级证据支持[2-3]，目前对腹腔镜直肠癌手术的安全性和疗效亦存在争议。本研究采用前瞻性随机对照试验方法比较腹腔镜和开腹治疗老年直肠癌患者的疗效和安全性，旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者的临床应用价值，以期为老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的有效性、安全性和优越性提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年5月-2008年5月入住本院拟行手术治疗的老年直肠癌患者240例，其诊断分期符合美国癌症联合委员会第7版标准，并经电子结肠镜和病理学检查证实。除外标准：年龄<60岁；肿瘤直径≥6 cm；美国麻醉医师协会（ASA）评分>3分；合并严重器质性病变不能耐受手术；不愿参加本研究者。将患者随机分腹腔镜组和开腹组，各120例。两组患者在年龄、性别、体质量、肿瘤直径、肿瘤分期和术式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组临床基线资料。
1.2 手术方法 开腹组患者遵循中国抗癌协会大肠癌专业委员会制订的手术规范[4]，行传统开腹直肠癌全系膜切除术。腹腔镜组患者行腹腔镜下直肠癌根治术：气管插管静脉复合全麻后，取膀胱截石位，脐下穿刺后注入CO2建立气腹，维持压力在12～15 mm Hg。置入腹腔镜，采用四孔法常规设置4个操作孔。邻近肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜并分离至右侧系膜反折水平，术时注意保护右侧输尿管。沿系膜下血管走行清扫周围淋巴结，采用hemo-lock夹闭离断肠系膜下血管。分离左侧乙状结肠系膜至腹膜反折水平，术时注意保护左侧输尿管。应用超声刀于骶骨岬水平向下分离出骶前间隙后，在腹膜反折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。按肿瘤部位采用不同术式，肿瘤距肛缘<5 cm者采用腹会阴联合直肠癌根治（Miles）术，而肿瘤距肛缘≥5 cm者采用直肠前切除（Dixon）术，具体方法按文献[5]所述进行。切除后组织标本即行病理学检查以明确切除边缘是否为阴性。缝合切口后重建气腹，于盆底置皮管引流管。
1.3 观察指标 （1）围手术期情况：记录两组患者的手术时问、术中出血量、淋巴结清扫数、肿块下缘距离、术后镇痛情况、术后排气时间、住院时间和住院费用等；（2）术后近期并发症：记录两组患者的切口感染、腹腔感染、切口疝、吻合口漏、术后肠梗阻和深静脉血栓等术后并发症发生情况以及再次手术情况；（3）术后随访情况：门诊或电话随访，随访时间≥5年，无脱落，随访率100%。记录局部复发情况、肝肺等远处转移情况，并计算5年总生存率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计分析软件包进行数据分析。手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数等计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t或t’检验，性别、并发症发生率等计数资料组间比较采用非校正或校正Pearson卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组与开腹组围手术期情况的比较。
2.2 两组患者术后近期并发症发生情况比较 腹腔镜组和开腹组术后并发症发生例数分别为18（15.0%）和59（49.2%）例，差异有统计学意义（ 字2=31.144，P<0.001）。
2.3 两组术后随访情况比较。
3 讨论
腹腔镜手术是在人工气腹创造的腹腔空间内穿刺腹壁以建立可视通道和操作通道并借助电视荧屏图像观察而完成手术的方法。近年来，腹腔镜手术在胃肠外科领域的应用得到了飞速发展，业已成为该领域新的发展方向之一。现已证实与开腹手术相比，腹腔镜手术有类似或更好的结局，可替代开腹手术。国外几项前瞻性随机对照试验业已证实腹腔镜结肠手术与开放手术的肿瘤学疗效相当。但是就直肠癌而言，由于骨盆解剖的复杂性、保留自主神经技术要求高和目前没有肿瘤学效果强有力证据，腹腔镜手术尚有争议，并成为业内关注的焦点。
表4 两组患者术后随访情况比较 例（%）
组别 局部复发 远处转移 5年总生存率
腹腔镜组（n=120） 15（12.5） 21（17.5） 82（68.3）
开腹组（n=120） 20（16.7） 23（19.2） 75（62.5）
字2值 0.836 0.111 0.903 P值 0.361 0.739 0.342
本组资料显示，腹腔镜组患者的术中失血量、肠道排气时间、术后镇痛药物使用和住院时间均明显少于开腹组，这与国内外其他学者的研究结果相符[6-10]，进一步证实了腹腔镜直肠癌根治术能明显减少老年患者的术中失血量，促进其胃肠道功能早期恢复，缓解术后疼痛。其原因可能与腹腔镜手术所致的机体创伤小和免疫抑制程度轻有关。本组资料显示，腹腔镜组患者的手术时间明显低于开腹组，这与Mohamed等[8]研究结果不一致，其原因可能与术者经验、手术技巧娴熟程度不同有关。本组资料还显示，腹腔镜组和开腹组患者的淋巴结清扫数和肿块下缘距离差异无统计学意义，这与葛磊等[11]的研究结果相符，表明腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者在技术上和肿瘤根治原则方面与开腹术无明显差别，具有较好的肿瘤学安全性。
高龄不仅是直肠癌发病率和死亡率增高的主要因素，而且还是腹腔镜结直肠术后并发症发生的重要危险因素。老年直肠癌患者机体功能明显减退，常合并多种慢性疾病，手术耐受性差，再加上胃肠道功能障碍所致营养不良，术后易出现切口感染、吻合口瘘和肺部感染等并发症。荟萃分析结果表明，腹腔镜大肠癌手术能明显降低患者术后肺部感染、心脏并发症和切口感染的发生率[12]。本组资料显示，腹腔镜组术后并发症总发生率为15.0%，与国内外文献报道的5.8%～37.8%相一致，且明显低于开腹组的49.2%，提示腹腔镜直肠癌根治术可明显减少老年患者的术后并发症发生率。
与短期疗效相比，局部复发、切口复发、总体生存率和无病生存率等肿瘤长期疗效倍受关注。目前国内有关腹腔镜直肠癌根治术后长期肿瘤学结果的研究较少，且多为回顾性研究。黄美近等[13]的荟萃分析结果显示，直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的局部复发率、3年总体生存率和3年无病生存率无明显差异。本组资料显示，腹腔镜组患者的远处转移率和5年总生存率与开腹组差异无统计学意义，这与其他学者的研究结论相符[14-15]，本组资料还显示两组患者的局部复发率亦无显著差异，提示腹腔镜直肠癌根治术的远期肿瘤学根治效果与开腹手相当，对老年直肠癌患者具有较好的远期疗效。
综上所述，相对开腹手术而言，腹腔镜直肠癌根治术具有更好的短期疗效，且两种手术方法远期疗效相当，有望成为老年直肠癌患者常规外科治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]任建松， 李倩， 关鹏， 等. 中国2008年消化道常见恶性肿瘤发病、死亡和患病情况的估计及预测[J]. 中华流行病学杂志. 2012， 33（10）： 1052-1055.
[2]闫宏生， 姚南. 腹腔镜直肠癌手术的研究现状[J]. 中华胃肠外科杂志， 2013， 16（5）： 498-500.
[3] Park K K， Lee S H， Baek S U，et al. Laparoscopic resection for middle and low rectal cancer[J]. J Minim Access Surg， 2014， 10（2）： 68-71.
[4]中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 中下段直肠癌外科治疗规范（草案） [J]. 中华胃肠外科杂志， 2005， 8（1）： 88-90.
[5]张锦辉. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术对老年患者机体炎症影响的比较[J]. 中国医药导报， 2010， 7（14）： 33-34，36.
[6]王勇， 黄鑫， 唐恬. 腹腔镜与开腹手术对直肠癌的治疗分析[J]. 中国医学创新， 2013，14（34）： 114-115，116.
[7]王彦业. 腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术的效果比较[J]. 中外医学研究， 2012， 10（17）： 28.
[8] Mohamed Z K， Law W L. Outcome of tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer： the impact of laparoscopic resection[J]. World J Surg， 2014， 38（8）： 2168-2174.
[9]李建川， 付招伦， 刘小东. 腹腔镜与开腹直肠癌切除术近期临床疗效的对比研究[J]. 中国医师进修杂志， 2013， 36（29）： 7-9.
[10]张建余， 胡总玲， 吕明良. 腹腔镜手术治疗直肠癌50例疗效观察[J]. 中国医学创新， 2011，8（36）： 46-47. .
[11]葛磊， 王海江， 赵泽亮， 等. 腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志， 2012， 92（2）： 98-101.
[12] Grailey K， Markar S R， Karthikesalingam A，et al. Laparoscopic versus open colorectal resection in the elderly population[J]. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 19-30.
[13]黄美近， 彭慧， 王辉， 等. 直肠癌腹腔镜与开腹手术肿瘤清除及远期疗效的随机对照试验荟萃分析[J]. 中华胃肠外科杂志， 2011， 14（8）： 606-610.
[14]王国方， 唐敏. 腹腔镜外科手术治疗直肠癌的临床效果评价[J]. 中国医学创新， 2012，9（22）： 10-11.
[15]钟秉政， 刘峰， 余江， 等. 腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究[J]. 南方医科大学学报， 2012， 32（5）： 664-668.
（收稿日期：2014-04-15） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 直肠癌； 腹腔镜； 开腹手术； 疗效
结直肠癌是目前中国人群中常见的消化道恶性肿瘤，其标准化发病率和标准化死亡率分别排在所有恶性肿瘤的第6位和第5位[1]，严重影响患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。目前手术切除是治疗结直肠癌的主要方法，开腹手术仍是其外科治疗的标准术式。近年来大量研究结果显示，与传统开腹手术相比，腹腔镜结肠癌手术不仅远期疗效接近，而且可以降低术后疼痛、缩短住院时间、加快术后胃肠道功能恢复和具有较好的美容效果，已获广泛认可。但是就老年患者而言，腹腔镜技术是否适用仍有争议，而且由于技术要求高和尚缺乏肿瘤学疗效的I级证据支持[2-3]，目前对腹腔镜直肠癌手术的安全性和疗效亦存在争议。本研究采用前瞻性随机对照试验方法比较腹腔镜和开腹治疗老年直肠癌患者的疗效和安全性，旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者的临床应用价值，以期为老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的有效性、安全性和优越性提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年5月-2008年5月入住本院拟行手术治疗的老年直肠癌患者240例，其诊断分期符合美国癌症联合委员会第7版标准，并经电子结肠镜和病理学检查证实。除外标准：年龄<60岁；肿瘤直径≥6 cm；美国麻醉医师协会（ASA）评分>3分；合并严重器质性病变不能耐受手术；不愿参加本研究者。将患者随机分腹腔镜组和开腹组，各120例。两组患者在年龄、性别、体质量、肿瘤直径、肿瘤分期和术式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组临床基线资料。
1.2 手术方法 开腹组患者遵循中国抗癌协会大肠癌专业委员会制订的手术规范[4]，行传统开腹直肠癌全系膜切除术。腹腔镜组患者行腹腔镜下直肠癌根治术：气管插管静脉复合全麻后，取膀胱截石位，脐下穿刺后注入CO2建立气腹，维持压力在12～15 mm Hg。置入腹腔镜，采用四孔法常规设置4个操作孔。邻近肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜并分离至右侧系膜反折水平，术时注意保护右侧输尿管。沿系膜下血管走行清扫周围淋巴结，采用hemo-lock夹闭离断肠系膜下血管。分离左侧乙状结肠系膜至腹膜反折水平，术时注意保护左侧输尿管。应用超声刀于骶骨岬水平向下分离出骶前间隙后，在腹膜反折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。按肿瘤部位采用不同术式，肿瘤距肛缘<5 cm者采用腹会阴联合直肠癌根治（Miles）术，而肿瘤距肛缘≥5 cm者采用直肠前切除（Dixon）术，具体方法按文献[5]所述进行。切除后组织标本即行病理学检查以明确切除边缘是否为阴性。缝合切口后重建气腹，于盆底置皮管引流管。
1.3 观察指标 （1）围手术期情况：记录两组患者的手术时问、术中出血量、淋巴结清扫数、肿块下缘距离、术后镇痛情况、术后排气时间、住院时间和住院费用等；（2）术后近期并发症：记录两组患者的切口感染、腹腔感染、切口疝、吻合口漏、术后肠梗阻和深静脉血栓等术后并发症发生情况以及再次手术情况；（3）术后随访情况：门诊或电话随访，随访时间≥5年，无脱落，随访率100%。记录局部复发情况、肝肺等远处转移情况，并计算5年总生存率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计分析软件包进行数据分析。手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数等计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t或t’检验，性别、并发症发生率等计数资料组间比较采用非校正或校正Pearson卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腹腔镜组与开腹组围手术期情况的比较。
2.2 两组患者术后近期并发症发生情况比较 腹腔镜组和开腹组术后并发症发生例数分别为18（15.0%）和59（49.2%）例，差异有统计学意义（ 字2=31.144，P<0.001）。
2.3 两组术后随访情况比较。
3 讨论
腹腔镜手术是在人工气腹创造的腹腔空间内穿刺腹壁以建立可视通道和操作通道并借助电视荧屏图像观察而完成手术的方法。近年来，腹腔镜手术在胃肠外科领域的应用得到了飞速发展，业已成为该领域新的发展方向之一。现已证实与开腹手术相比，腹腔镜手术有类似或更好的结局，可替代开腹手术。国外几项前瞻性随机对照试验业已证实腹腔镜结肠手术与开放手术的肿瘤学疗效相当。但是就直肠癌而言，由于骨盆解剖的复杂性、保留自主神经技术要求高和目前没有肿瘤学效果强有力证据，腹腔镜手术尚有争议，并成为业内关注的焦点。
表4 两组患者术后随访情况比较 例（%）
组别 局部复发 远处转移 5年总生存率
腹腔镜组（n=120） 15（12.5） 21（17.5） 82（68.3）
开腹组（n=120） 20（16.7） 23（19.2） 75（62.5）
字2值 0.836 0.111 0.903 P值 0.361 0.739 0.342
本组资料显示，腹腔镜组患者的术中失血量、肠道排气时间、术后镇痛药物使用和住院时间均明显少于开腹组，这与国内外其他学者的研究结果相符[6-10]，进一步证实了腹腔镜直肠癌根治术能明显减少老年患者的术中失血量，促进其胃肠道功能早期恢复，缓解术后疼痛。其原因可能与腹腔镜手术所致的机体创伤小和免疫抑制程度轻有关。本组资料显示，腹腔镜组患者的手术时间明显低于开腹组，这与Mohamed等[8]研究结果不一致，其原因可能与术者经验、手术技巧娴熟程度不同有关。本组资料还显示，腹腔镜组和开腹组患者的淋巴结清扫数和肿块下缘距离差异无统计学意义，这与葛磊等[11]的研究结果相符，表明腹腔镜直肠癌根治术治疗老年患者在技术上和肿瘤根治原则方面与开腹术无明显差别，具有较好的肿瘤学安全性。
高龄不仅是直肠癌发病率和死亡率增高的主要因素，而且还是腹腔镜结直肠术后并发症发生的重要危险因素。老年直肠癌患者机体功能明显减退，常合并多种慢性疾病，手术耐受性差，再加上胃肠道功能障碍所致营养不良，术后易出现切口感染、吻合口瘘和肺部感染等并发症。荟萃分析结果表明，腹腔镜大肠癌手术能明显降低患者术后肺部感染、心脏并发症和切口感染的发生率[12]。本组资料显示，腹腔镜组术后并发症总发生率为15.0%，与国内外文献报道的5.8%～37.8%相一致，且明显低于开腹组的49.2%，提示腹腔镜直肠癌根治术可明显减少老年患者的术后并发症发生率。
与短期疗效相比，局部复发、切口复发、总体生存率和无病生存率等肿瘤长期疗效倍受关注。目前国内有关腹腔镜直肠癌根治术后长期肿瘤学结果的研究较少，且多为回顾性研究。黄美近等[13]的荟萃分析结果显示，直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的局部复发率、3年总体生存率和3年无病生存率无明显差异。本组资料显示，腹腔镜组患者的远处转移率和5年总生存率与开腹组差异无统计学意义，这与其他学者的研究结论相符[14-15]，本组资料还显示两组患者的局部复发率亦无显著差异，提示腹腔镜直肠癌根治术的远期肿瘤学根治效果与开腹手相当，对老年直肠癌患者具有较好的远期疗效。
综上所述，相对开腹手术而言，腹腔镜直肠癌根治术具有更好的短期疗效，且两种手术方法远期疗效相当，有望成为老年直肠癌患者常规外科治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]任建松， 李倩， 关鹏， 等. 中国2008年消化道常见恶性肿瘤发病、死亡和患病情况的估计及预测[J]. 中华流行病学杂志. 2012， 33（10）： 1052-1055.
[2]闫宏生， 姚南. 腹腔镜直肠癌手术的研究现状[J]. 中华胃肠外科杂志， 2013， 16（5）： 498-500.
[3] Park K K， Lee S H， Baek S U，et al. Laparoscopic resection for middle and low rectal cancer[J]. J Minim Access Surg， 2014， 10（2）： 68-71.
[4]中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 中下段直肠癌外科治疗规范（草案） [J]. 中华胃肠外科杂志， 2005， 8（1）： 88-90.
[5]张锦辉. 腹腔镜与开腹直肠癌根治术对老年患者机体炎症影响的比较[J]. 中国医药导报， 2010， 7（14）： 33-34，36.
[6]王勇， 黄鑫， 唐恬. 腹腔镜与开腹手术对直肠癌的治疗分析[J]. 中国医学创新， 2013，14（34）： 114-115，116.
[7]王彦业. 腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术的效果比较[J]. 中外医学研究， 2012， 10（17）： 28.
[8] Mohamed Z K， Law W L. Outcome of tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer： the impact of laparoscopic resection[J]. World J Surg， 2014， 38（8）： 2168-2174.
[9]李建川， 付招伦， 刘小东. 腹腔镜与开腹直肠癌切除术近期临床疗效的对比研究[J]. 中国医师进修杂志， 2013， 36（29）： 7-9.
[10]张建余， 胡总玲， 吕明良. 腹腔镜手术治疗直肠癌50例疗效观察[J]. 中国医学创新， 2011，8（36）： 46-47. .
[11]葛磊， 王海江， 赵泽亮， 等. 腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析[J]. 中华医学杂志， 2012， 92（2）： 98-101.
[12] Grailey K， Markar S R， Karthikesalingam A，et al. Laparoscopic versus open colorectal resection in the elderly population[J]. Surg Endosc， 2013， 27（1）： 19-30.
[13]黄美近， 彭慧， 王辉， 等. 直肠癌腹腔镜与开腹手术肿瘤清除及远期疗效的随机对照试验荟萃分析[J]. 中华胃肠外科杂志， 2011， 14（8）： 606-610.
[14]王国方， 唐敏. 腹腔镜外科手术治疗直肠癌的临床效果评价[J]. 中国医学创新， 2012，9（22）： 10-11.
[15]钟秉政， 刘峰， 余江， 等. 腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究[J]. 南方医科大学学报， 2012， 32（5）： 664-668.
（收稿日期：2014-04-15） （本文编辑：陈丹云）