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【关键词】 中枢性高热；护理
【中图分类号】R757【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0040-02
重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后等中枢神经系统疾病均可引起不同程度的中枢性高热，高热可加重脑组织损害，对疾病的预后产生严重不良影响[1]。如果抢救及时，降温治疗实施越早，脑保护作用越明显，效果越好，预后较好。我科对50例确诊为中枢性高热的病人采用物理降温、冰帽亚低温脑保护以及冰冻输液等降温方法配合治疗，取得了良好的效果，疾病预后较好。现报告如下：
1 临床资料
本组50例病人，男23例，女27例；脑血管意外20例，脑肿瘤12例，重型颅脑损伤18例；其中经冷敷和温水擦浴降至37.5 ℃的病人26例，冷敷、温水擦浴效果不明显，再加用乙醇擦浴后降至37.5 ℃的病人24例，均采用冰帽亚低温脑保护。
2 降温措施
2.1 物理降温：
2.1.1 冷敷降温：将冰块砸碎装入热水袋（热水袋大小可根据冷敷部位的不同选择不同的型号），冰块装至1/2满时，加入少量凉水，以填充冰块空隙，排出袋内空气，拧紧袋口。检查无漏水后可放置在前额、头顶部、颈部两侧、双腋窝、双腘窝以及两侧腹股沟、肘窝等血管丰富处，每次放置时间不可超过20 min，以免局部冻伤。也可以用冷水毛巾敷这些大血管走行处，每3 min~5 min更换1次。在冷敷的同时，可置热水袋于足底，促进足底局部末梢血管扩张，有利于散热。
2.1.2 擦浴：用32 ℃~34 ℃的温水或是取30%~50%的乙醇250 mL，给病人全身拭浴，在擦拭四肢、颈部、腘窝、腋窝、腹股沟等血管丰富处时，应适当延长时间，以助散热。禁擦前胸、腹部、后项以及足底，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换被服，半小时后测体温。在拭浴同时，置冰袋于头部，以助降温，为防止由于擦拭时全身皮肤血管收缩使脑血流量突然增多而引起不良反应，可置热水袋于足底。
2.1.3 冰帽亚低温脑保护：在物理降温的同时，应用冰帽进行亚低温脑保护效果更好。应用过程中达到检测体温的目的，直接降低脑局部温度，减慢脑细胞的代谢,减少脑的耗氧量，减轻脑细胞的缺氧。应用冰帽直至体温恢复正常范围3 d后撤掉。
3 严密观察病情变化
3.1 严密观察病人意识状态、瞳孔反应以及肢体活动情况，监测生命体征，若病人出现意识障碍加深，同时出现“两慢一高”，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。
3.2 加强口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎以及口腔黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。清醒病人晨起、饭后、睡前协助其漱口，口唇干裂时，涂植物油或甘油；有溃疡时，口腔清洁完毕后涂1%甲紫；昏迷病人每日彻底做口腔护理，早晚各1次，用生理盐水棉球或根据病情选用相应的漱口液棉球漱口，保持口腔清洁。
3.3 加强皮肤护理：退热期出汗较多，应随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。昏迷病人每1 h翻身、叩背1次，必要时30 min翻身叩背并且按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和压疮，身体褶皱处清洁后涂爽身粉。
3.4 保持呼吸道通畅：鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰，痰液黏稠不易排出者，给予定时雾化吸入，每天4次或5次[2]。利用超声波的声能将药液随呼吸送入呼吸道，增加纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用。气管切开病人应置单人病室，有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，每吸痰1次更换1根吸痰管。保持气道湿化，可定时气道内滴入无菌生理盐水，每15 min~20 min 1次，每次滴入4滴或5滴。气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，并每日换药2次，保持伤口局部干燥。
3.5 补充营养和水分:高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出增多，易发生脱水、营养不良，必须供给充足的水分和足够的营养物质。高热病人消化功能减退，故应给予易消化的高热量、高维生素、高蛋白质、低脂肪饮食。不能经口进食时，采用鼻饲提供营养。采用的食物配方为牛奶、食盐、鱼汤、菜汤、新鲜果汁等。并做好鼻饲管道的护理。病人翻身、叩背、吸痰等操作完毕后，抬高床头30°~40°后再进行管饲，以防误吸。清醒病人鼓励其多饮水，以每日3 000 mL为宜，用来补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。
4 讨论
人体体温调节中枢位于下丘脑，重型颅脑损伤可致下丘脑损伤。脑血管意外、脑肿瘤手术等可导致脑代谢增高，加重脑缺血和脑水肿。正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热病人因体温调节机能障碍，对外界冷热刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化，所以高热病人给予输注低温液体以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。另外，亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度[3]。温度每下降1 ℃脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由于颅脑损伤引起的一系列损害。
参考文献
[1] 吴焕玲.重症颅脑损伤亚低温脑保护［J］.广州医药，2005，36（1）：78
［2］ 卜艷华.颈髓损伤病人的呼吸道管理［J］.护理研究，2004，18（1）：78
［3］ 王德生.张守信.亚低温脑保护［M］.西安：化学工业出版社，2002：345
作者单位：07500 解放军251医院重症监护室
【中图分类号】R757【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0040-02
重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后等中枢神经系统疾病均可引起不同程度的中枢性高热，高热可加重脑组织损害，对疾病的预后产生严重不良影响[1]。如果抢救及时，降温治疗实施越早，脑保护作用越明显，效果越好，预后较好。我科对50例确诊为中枢性高热的病人采用物理降温、冰帽亚低温脑保护以及冰冻输液等降温方法配合治疗，取得了良好的效果，疾病预后较好。现报告如下：
1 临床资料
本组50例病人，男23例，女27例；脑血管意外20例，脑肿瘤12例，重型颅脑损伤18例；其中经冷敷和温水擦浴降至37.5 ℃的病人26例，冷敷、温水擦浴效果不明显，再加用乙醇擦浴后降至37.5 ℃的病人24例，均采用冰帽亚低温脑保护。
2 降温措施
2.1 物理降温：
2.1.1 冷敷降温：将冰块砸碎装入热水袋（热水袋大小可根据冷敷部位的不同选择不同的型号），冰块装至1/2满时，加入少量凉水，以填充冰块空隙，排出袋内空气，拧紧袋口。检查无漏水后可放置在前额、头顶部、颈部两侧、双腋窝、双腘窝以及两侧腹股沟、肘窝等血管丰富处，每次放置时间不可超过20 min，以免局部冻伤。也可以用冷水毛巾敷这些大血管走行处，每3 min~5 min更换1次。在冷敷的同时，可置热水袋于足底，促进足底局部末梢血管扩张，有利于散热。
2.1.2 擦浴：用32 ℃~34 ℃的温水或是取30%~50%的乙醇250 mL，给病人全身拭浴，在擦拭四肢、颈部、腘窝、腋窝、腹股沟等血管丰富处时，应适当延长时间，以助散热。禁擦前胸、腹部、后项以及足底，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换被服，半小时后测体温。在拭浴同时，置冰袋于头部，以助降温，为防止由于擦拭时全身皮肤血管收缩使脑血流量突然增多而引起不良反应，可置热水袋于足底。
2.1.3 冰帽亚低温脑保护：在物理降温的同时，应用冰帽进行亚低温脑保护效果更好。应用过程中达到检测体温的目的，直接降低脑局部温度，减慢脑细胞的代谢,减少脑的耗氧量，减轻脑细胞的缺氧。应用冰帽直至体温恢复正常范围3 d后撤掉。
3 严密观察病情变化
3.1 严密观察病人意识状态、瞳孔反应以及肢体活动情况，监测生命体征，若病人出现意识障碍加深，同时出现“两慢一高”，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。
3.2 加强口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎以及口腔黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。清醒病人晨起、饭后、睡前协助其漱口，口唇干裂时，涂植物油或甘油；有溃疡时，口腔清洁完毕后涂1%甲紫；昏迷病人每日彻底做口腔护理，早晚各1次，用生理盐水棉球或根据病情选用相应的漱口液棉球漱口，保持口腔清洁。
3.3 加强皮肤护理：退热期出汗较多，应随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。昏迷病人每1 h翻身、叩背1次，必要时30 min翻身叩背并且按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和压疮，身体褶皱处清洁后涂爽身粉。
3.4 保持呼吸道通畅：鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰，痰液黏稠不易排出者，给予定时雾化吸入，每天4次或5次[2]。利用超声波的声能将药液随呼吸送入呼吸道，增加纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用。气管切开病人应置单人病室，有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，每吸痰1次更换1根吸痰管。保持气道湿化，可定时气道内滴入无菌生理盐水，每15 min~20 min 1次，每次滴入4滴或5滴。气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，并每日换药2次，保持伤口局部干燥。
3.5 补充营养和水分:高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出增多，易发生脱水、营养不良，必须供给充足的水分和足够的营养物质。高热病人消化功能减退，故应给予易消化的高热量、高维生素、高蛋白质、低脂肪饮食。不能经口进食时，采用鼻饲提供营养。采用的食物配方为牛奶、食盐、鱼汤、菜汤、新鲜果汁等。并做好鼻饲管道的护理。病人翻身、叩背、吸痰等操作完毕后，抬高床头30°~40°后再进行管饲，以防误吸。清醒病人鼓励其多饮水，以每日3 000 mL为宜，用来补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。
4 讨论
人体体温调节中枢位于下丘脑，重型颅脑损伤可致下丘脑损伤。脑血管意外、脑肿瘤手术等可导致脑代谢增高，加重脑缺血和脑水肿。正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热病人因体温调节机能障碍，对外界冷热刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化，所以高热病人给予输注低温液体以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。另外，亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度[3]。温度每下降1 ℃脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由于颅脑损伤引起的一系列损害。
参考文献
[1] 吴焕玲.重症颅脑损伤亚低温脑保护［J］.广州医药，2005，36（1）：78
［2］ 卜艷华.颈髓损伤病人的呼吸道管理［J］.护理研究，2004，18（1）：78
［3］ 王德生.张守信.亚低温脑保护［M］.西安：化学工业出版社，2002：345
作者单位：07500 解放军251医院重症监护室