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473000河南省南阳市中医院
关键词 下肢深静脉血栓形成 中西医结合疗法
下肢深静脉血栓形成(DVT)在骨科病人中常见。2000～2007年在我科收治的下肢DVT患者36例经采用尿激酶配合中药治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组36例，男22例，女14例；年龄14~88岁，平均55岁；双侧发病者2例，单侧34例，共39个下肢；病程3天~5年；外伤性截瘫长期卧床发病5例，股骨颈骨折DHS内固定术后1例，全髋关节置换术3例，人工股骨头置换术后1例，股骨头缺血性坏死4例，股骨髁上骨折1例，胫骨平台骨折1例，髌骨骨折后1例，胫腓骨双骨折带锁髓内钉固定术后1例，双膝骨性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，无明显原因者10例；急性发病5例(伤后或术后1周内)，慢性发病31例；在我院发病者8例，院外发病转来者28例；其中合并糖尿病者7例，无明显外伤史者18例。
治疗方法：发病早期患肢抬高30°左右静卧，严禁推拿、按摩、热敷等，有炎症者适当应用抗生素。以尿激酶注射液每次30~50万U溶于生理盐水500ml，患肢足背静脉缓慢滴入，用药时在股骨上段扎气囊止血带，压力60mmHg。每日１次，一般1~2周。之后根据患肢肿胀消退情况及彩超检查结果停止静脉抗凝治疗，改口服华法林片2.5 mg／日，持续2～3年，防止复发。用药期间注意监测，及时调整药量或停药。
中药汤剂以当归15g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，丹参15g、水蛭13g，丹皮15g，川牛膝15g，木瓜10g等活血化瘀通络药物为主。早期兼以清热利湿，行气消肿，加苍术10g，黄柏10g，泽兰20g，陈皮20g，防己20g，薏米30g；晚期兼以温阳健脾，利湿化瘀，加党参10g，白术12g，茯苓10g，甘草10g、泽兰10g、 茜草20g、仙茅12g。每日1剂，水煎早晚分服，一般服药2~8周。
疗效评定标准：①治愈：肿胀、疼痛消失，肢体周径恢复正常，Doppler检查深静脉血栓完全再通；②显效：肿胀基本消退，疼痛缓解，体温正常，肢体对应处周径相差＜3cm，Doppler检查深静脉血栓大部分再通；③有效：肿痛减轻，仍有低热，肢体周径相差3~5cm，Doppler检查深静脉血栓部分再通；④无效：治疗前后无改善。
结果
36例患者均于用药后3~7天下肢肿胀开始消退，均未继发肺栓塞。经1~3年的随访，按以上标准评定，治愈24例，显效8例，有效2例，无效2例，总有效率94.4%。
讨论
目前对DVT的治疗效果不令人满意，特别是陈旧性血栓再通难度非常大，因此选择有效的治疗方法尤为重要。鉴别诊断上，应与骨科术后感染相鉴别，感染的疼痛应以术区为中心，跳痛、热痛、肿胀以局部为主，腹股沟淋巴结肿大、压痛，发热在39℃以上，白细胞及中性粒细胞计数增高，而DVT白细胞及中性粒细胞均不增加，血小板计数增高。
在治疗方面，DVT的治疗有手术治疗和药物治疗。手术治疗适用于病程较短或药物治疗病情持续加重者，目前主要是应用Fogartv导管取栓，再辅以抗凝溶栓药物。由于骨折创伤、手术的影响及高龄患者的特殊性，多数未能早期发现而失去治疗的机会。近年来以尿激酶等为主的溶栓治疗方法临床观察比较安全且疗效较为满意，特别是病程短的病例能在短时间改善症状。
尿激酶每日用量为30~50万U, 7~14天为1个疗程，无1例出现严重并发症及出血倾向。每日检测眼结膜、牙龈等是否有出血，密切注意凝血四项及INR的监测，INR的安全范围为2.0~3.5，如凝血四项的结果不正常或INR比值超过3.5，应及时停药2~3天，INR恢复到安全范围后继续用药。预防方面：动静结合，适量运动可减少发病75％~77％，经络电刺激可减少发病60％。此外术前或伤后病人给小剂量抗凝剂也有着良好的预防作用。
本组根据栓子发生的部位及大小，经发生DVT侧下肢远端静脉通道采用尿激酶溶栓为主，辅以中药综合治疗，取得了较好的临床效果。为预防溶栓治疗的并发症，在溶栓过程中还应注意：观察患者神态、瞳孔变化，以防脑出血；禁刷牙，进流质，保持大便通畅，以防黏膜出血；静脉穿刺点、抽血处应予加压，严禁动脉穿刺及肌内注射，以防出血；患肢抬高、制动；观察有无咳嗽、胸闷、气急等症状，必要时摄床边胸片以观察有无肺栓塞；当患肢消肿、血管造影提示复通满意时应尽快停用尿激酶。出院后坚持口服华法林片并持续足够长的时间对防止复发有重要作用。
治疗上还应针对不同患者制订个体化的治疗方案。治疗上既要预防控制应激性溃疡上消化道大出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脱落，治疗措施相互矛盾，任何环节处理不当都可能造成致死性的严重后果。
以活血化瘀通络为主，清热利湿消肿为辅的治疗原则。该方用四物汤加丹参、水蛭、丹皮、川牛膝、木瓜为主活血化瘀通络，并引药下行，直达病所；早期加二妙散及泽兰、陈皮、防已、薏米以清热利湿，行气消肿， 晚期加四君子汤及泽兰、茜草、仙茅以温阳健脾，利湿化瘀。本方量大力专，活血散瘀，清热利湿，健脾行气，利水消肿，兼有养血凉血消痈的特点，并且可长期服用。与尿激酶产生协同作用，增强疗效，并减少尿激酶的用量，无出血倾向。另外，单纯采用西药溶栓、抗凝、降纤，陈旧性血栓治疗效果差，与之不同的是中药在治疗血栓形成及溶解微血栓的同时，并不会增加出血倾向，体现了中药双向调节的特点。
参考文献
1周围血管疾病诊断及疗效标准.全国第四届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议论文选编．济南：山东科学技术出版社，1995,154.
2刘泽霖，贺石林，李家增．血栓性疾病的诊继与治疗．北京：人民卫生出版社，2000：329．
3王星，吕玲环．彩色多普勒超声检测下肢深静脉血栓形成的诊断价值．中华超声医学杂志，1998，7(4):46．
4秦建辉，张航法．尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成46例分析．中国实用外科杂志，1998，8(4)：231．
5张希全，杨光明，徐重江．血管内血栓的介人性局部溶栓疗法．中华外科杂志，1998，36(1)：26．
6冯友贤．血管外科学．上海：上海科技出版社．1980．365．373．
7丁章森．丹参的临床药理研究概况．湖北中医学院学报，2000，12 (4)：56.
8李凤文，张立石，刘红，等.水蛭、丹参及其复方对血瘀大鼠血管内皮细胞保护作用的研究．中国中药杂志，2001，26(10)：703，706．
9邓春霞，叶春生．当归对血液与循环系统作用的药理研究概况.湖北中医杂志，2000，22(5)：54．
关键词 下肢深静脉血栓形成 中西医结合疗法
下肢深静脉血栓形成(DVT)在骨科病人中常见。2000～2007年在我科收治的下肢DVT患者36例经采用尿激酶配合中药治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组36例，男22例，女14例；年龄14~88岁，平均55岁；双侧发病者2例，单侧34例，共39个下肢；病程3天~5年；外伤性截瘫长期卧床发病5例，股骨颈骨折DHS内固定术后1例，全髋关节置换术3例，人工股骨头置换术后1例，股骨头缺血性坏死4例，股骨髁上骨折1例，胫骨平台骨折1例，髌骨骨折后1例，胫腓骨双骨折带锁髓内钉固定术后1例，双膝骨性关节炎5例，强直性脊柱炎3例，无明显原因者10例；急性发病5例(伤后或术后1周内)，慢性发病31例；在我院发病者8例，院外发病转来者28例；其中合并糖尿病者7例，无明显外伤史者18例。
治疗方法：发病早期患肢抬高30°左右静卧，严禁推拿、按摩、热敷等，有炎症者适当应用抗生素。以尿激酶注射液每次30~50万U溶于生理盐水500ml，患肢足背静脉缓慢滴入，用药时在股骨上段扎气囊止血带，压力60mmHg。每日１次，一般1~2周。之后根据患肢肿胀消退情况及彩超检查结果停止静脉抗凝治疗，改口服华法林片2.5 mg／日，持续2～3年，防止复发。用药期间注意监测，及时调整药量或停药。
中药汤剂以当归15g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，丹参15g、水蛭13g，丹皮15g，川牛膝15g，木瓜10g等活血化瘀通络药物为主。早期兼以清热利湿，行气消肿，加苍术10g，黄柏10g，泽兰20g，陈皮20g，防己20g，薏米30g；晚期兼以温阳健脾，利湿化瘀，加党参10g，白术12g，茯苓10g，甘草10g、泽兰10g、 茜草20g、仙茅12g。每日1剂，水煎早晚分服，一般服药2~8周。
疗效评定标准：①治愈：肿胀、疼痛消失，肢体周径恢复正常，Doppler检查深静脉血栓完全再通；②显效：肿胀基本消退，疼痛缓解，体温正常，肢体对应处周径相差＜3cm，Doppler检查深静脉血栓大部分再通；③有效：肿痛减轻，仍有低热，肢体周径相差3~5cm，Doppler检查深静脉血栓部分再通；④无效：治疗前后无改善。
结果
36例患者均于用药后3~7天下肢肿胀开始消退，均未继发肺栓塞。经1~3年的随访，按以上标准评定，治愈24例，显效8例，有效2例，无效2例，总有效率94.4%。
讨论
目前对DVT的治疗效果不令人满意，特别是陈旧性血栓再通难度非常大，因此选择有效的治疗方法尤为重要。鉴别诊断上，应与骨科术后感染相鉴别，感染的疼痛应以术区为中心，跳痛、热痛、肿胀以局部为主，腹股沟淋巴结肿大、压痛，发热在39℃以上，白细胞及中性粒细胞计数增高，而DVT白细胞及中性粒细胞均不增加，血小板计数增高。
在治疗方面，DVT的治疗有手术治疗和药物治疗。手术治疗适用于病程较短或药物治疗病情持续加重者，目前主要是应用Fogartv导管取栓，再辅以抗凝溶栓药物。由于骨折创伤、手术的影响及高龄患者的特殊性，多数未能早期发现而失去治疗的机会。近年来以尿激酶等为主的溶栓治疗方法临床观察比较安全且疗效较为满意，特别是病程短的病例能在短时间改善症状。
尿激酶每日用量为30~50万U, 7~14天为1个疗程，无1例出现严重并发症及出血倾向。每日检测眼结膜、牙龈等是否有出血，密切注意凝血四项及INR的监测，INR的安全范围为2.0~3.5，如凝血四项的结果不正常或INR比值超过3.5，应及时停药2~3天，INR恢复到安全范围后继续用药。预防方面：动静结合，适量运动可减少发病75％~77％，经络电刺激可减少发病60％。此外术前或伤后病人给小剂量抗凝剂也有着良好的预防作用。
本组根据栓子发生的部位及大小，经发生DVT侧下肢远端静脉通道采用尿激酶溶栓为主，辅以中药综合治疗，取得了较好的临床效果。为预防溶栓治疗的并发症，在溶栓过程中还应注意：观察患者神态、瞳孔变化，以防脑出血；禁刷牙，进流质，保持大便通畅，以防黏膜出血；静脉穿刺点、抽血处应予加压，严禁动脉穿刺及肌内注射，以防出血；患肢抬高、制动；观察有无咳嗽、胸闷、气急等症状，必要时摄床边胸片以观察有无肺栓塞；当患肢消肿、血管造影提示复通满意时应尽快停用尿激酶。出院后坚持口服华法林片并持续足够长的时间对防止复发有重要作用。
治疗上还应针对不同患者制订个体化的治疗方案。治疗上既要预防控制应激性溃疡上消化道大出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脱落，治疗措施相互矛盾，任何环节处理不当都可能造成致死性的严重后果。
以活血化瘀通络为主，清热利湿消肿为辅的治疗原则。该方用四物汤加丹参、水蛭、丹皮、川牛膝、木瓜为主活血化瘀通络，并引药下行，直达病所；早期加二妙散及泽兰、陈皮、防已、薏米以清热利湿，行气消肿， 晚期加四君子汤及泽兰、茜草、仙茅以温阳健脾，利湿化瘀。本方量大力专，活血散瘀，清热利湿，健脾行气，利水消肿，兼有养血凉血消痈的特点，并且可长期服用。与尿激酶产生协同作用，增强疗效，并减少尿激酶的用量，无出血倾向。另外，单纯采用西药溶栓、抗凝、降纤，陈旧性血栓治疗效果差，与之不同的是中药在治疗血栓形成及溶解微血栓的同时，并不会增加出血倾向，体现了中药双向调节的特点。
参考文献
1周围血管疾病诊断及疗效标准.全国第四届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议论文选编．济南：山东科学技术出版社，1995,154.
2刘泽霖，贺石林，李家增．血栓性疾病的诊继与治疗．北京：人民卫生出版社，2000：329．
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6冯友贤．血管外科学．上海：上海科技出版社．1980．365．373．
7丁章森．丹参的临床药理研究概况．湖北中医学院学报，2000，12 (4)：56.
8李凤文，张立石，刘红，等.水蛭、丹参及其复方对血瘀大鼠血管内皮细胞保护作用的研究．中国中药杂志，2001，26(10)：703，706．
9邓春霞，叶春生．当归对血液与循环系统作用的药理研究概况.湖北中医杂志，2000，22(5)：54．