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摘要：目的：评价Stone Cone封堵取石导管治疗输尿管结石的临床效果.方法：入选36例输尿管结石患者，上段结石24例，中段结石4例，下段结石8例。均使用Stone Cone封堵取石导管并配合钬激光碎石。随机抽取既往输尿管结石50例，上段结石2例，中段结石13例，下段结石35例。术中配合使用钬激光，未采用任何封堵导管。术后第2天复查KUB平片以评价手术效果.结果：两组手术患者术中均成功击碎结石并留置输尿管双J管。前者有2例结石漂移至肾内，均为靠近肾盂输尿管连接部结石，后予辅助体外冲击波碎石。余结石均成功碎石，无明显结石残留。后者发生结石漂移至肾内8例，均为中上段结石，结石残留率较高。两组病例在一期结石取净率和手术时间在统计学上有显著差异.结论：Stone Cone封堵取石导管可有效减少结石漂移，提高输尿管钬激光碎石一期结石取净率，并可显著缩短手术时间，提高手术的安全性。具有较高的临床应用价值。
关键词：输尿管结石 钬激光 输尿管封堵导管
随着腔镜泌尿外科的发展，输尿管镜下碎石已成为输尿管中下段结石外科治疗的首选方式，但对于上段输尿管结石，则采取何种手术方式有一定争议。单纯输尿管镜碎石在处理上段结石存在着结石容易漂移至肾内而致手术效果欠佳。而采用腹腔镜或肾镜又增加手术的创伤性，甚至导致严重的并发症。封堵取石导管的出现，有效的减少输尿管镜碎石中结石漂移，大大提高手术成功率。我院自2014年6月至2014年8月，对36例输尿管结石患者采用Stone Cone封堵取石导管并配合钬激光碎石，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
封堵取石导管组入选输尿管结石患者36例，年龄34～72岁，平均46岁，男性26例，女性10例。上段结石24例，中段结石4例，下段结石8例。结石大小约1.2cm～1.8cm，其中长段石街2个，最长4cm，位于上段输尿管。输尿管扩张0.7cm～1.4cm。手术时间15～44分钟。无封堵取石导管组入选输尿管结石患者50例，年龄25～81岁，平均48岁，男性28例，女性22例。上段结石2例，中段结石13例，下段结石35例。结石大小约0.8cm～1.6cm。其中长段石街1个，最长5cm，位于下段输尿管。手术时间30～109分钟。
1.2 手术方法
气管插管麻醉成功后。患者取截石位，连接监视系统和水泵。置入Wolf 8/9.8F输尿管镜。寻及输尿管开口后，在斑马导丝引导下进镜至输尿管，见到结石后退出斑马导丝，置入Stone Cone封堵取石导管（输尿管扩张在10mm以下选用7mm封堵取石导管，大于10mm选用10mm封堵取石导管），导管完全越过结石后释放出弹簧圈封堵住结石。从直接操作孔置入国产科瑞达365um钬激光进行碎石。功率设置为1.0～1.5J/10～20Hz。成功粉碎结石后，收起弹簧圈，退出封堵取石导管，放置巴德输尿管双J管。部分结石因同输尿管粘连明显，封堵取石导管难予进入，可先行钬激光碎石致结石松动后再行置入封堵取石导管。术后第2天复查KUB平片，以残留结石直径﹥4mm为临床有意义结石。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0软件处理。组间比较（结石取净率）采用率的x2检验（精确概率法），P﹤0.05有显著意义。结石碎石时间采用独立样本t检验， P﹤0.05有显著意义。
2结果
两组手术患者术中均成功击碎结石并留置输尿管双J管。术中术后未出现明显并发症。封堵取石导管组有2例结石漂移至肾内，均为靠近肾盂输尿管连接部结石，后予辅助体外冲击波碎石。另1例结石与输尿管壁粘连，术后部分结石附着在输尿管壁而难于取尽。余结石均成功碎石，无明显结石残留。一期结石取净率91.6%，手术时间15～45分钟。随机对照组发生结石漂移至肾内8例，均为中上段结石，结石残留率较高。一期结石取净率75%，手术时间30～110分钟。两组病例在一期结石取净率和手术时间在统计学上有显著差异（表1）。
表1 两组资料及结石取净率和碎石时间比较
3讨论
随着腔镜泌尿外科的发展，输尿管镜下碎石已成为输尿管中下段结石外科治疗的首选方式，但对于上段输尿管结石，由于受到碎石工具冲击和灌注液压力影响，结石常发生向上漂移，严重时甚至移位至肾内造成手术效果不佳导致术中不得不更改手术方式如改行经皮肾镜碎石或开放手术，对患者造成一定损伤的同时出增加了手术风险和医患矛盾。虽然为了防止碎石过程中结石的漂移，早期我们在手术中采取头高脚低截石位以降低灌注流量的压力，并加用利尿剂或利用取石钳将结石移动至远离肾盂后碎石，但效果并不是很好。我们随机对照组的上段输尿管结石在碎石过程中结石漂移到肾内发生率约75%，严重影响了手术效果。国内陆佳荪等[1]报道347例经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因为结石上移至肾盂肾盏，比例高达76%。
为了减少及防止结石碎石过程中结石漂移现象，提高碎石一期成功率，各种封堵器械和方法应运而生。套石网篮、PercSys Accordion、Cook NTrap、BSC Stone Cone等众多不同类型的封堵取石导管相继应用于临床，大大降低了结石碎石过程的漂移，显著提高碎石一期成功率。覃智标等（2）报道30例输尿管镜碎石中采用上海英诺伟医疗器械有限公司生产的封堵取石导管，一期成功率93.3%，而同期不采用封堵取石导管的成功率72.7%。郭和清等（3）报道输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石治疗输尿管结石。但英诺伟存在有容易漏结石、叶片不易收回和结石通过性较差等缺点，NTrap网篮也存在有网格易嵌顿结石、镍钛易被打断和不易回收等缺点。Farahat等（4）对195例输尿管上段结石患者分别使用Stone Cone与NTrap，结果显示Stone Cone在防止结石漂移比NTrap略胜一筹，其结石清除率也更高。目前国内对Stone Cone封堵取石导管在输尿管镜碎石中的应用报道不多。而我们在对36例输尿管结石采用Stone Cone封堵取石导管配合钬激光碎石取得了满意的效果。 在使用Stone Cone封堵取石导管我们觉得应该注意如下几点：⑴使用前应事先检查螺旋圈释放和收起效果。避免术中螺旋圈无法释放或收起。⑵术中找到结石后，推动鞘管，使螺旋圈伸直并把封堵取石导管沿硬镜工作通道进入至产品的两组黑色标记点越过结石最后方，这时推动内芯完全释放螺旋圈，将结石封堵住。⑶手术中不要把封堵器往上推，如果需要往上推，请收回成直线后再推。以免造成螺旋圈套叠导致收起困难。⑷若结石与输尿管壁粘连明显，封堵取石导管无法通过，可先行钬激光碎石，待结石松动出现间隙再放置，封堵取石导管。⑸依术前B超检查所提示输尿管扩张程度选择不同型号的封堵取石导管。扩张在10mm以上选择10mm封堵取石导管，扩张在10mm以下则选择7mm封堵取石导管。提高封堵取石导管的封堵功效。⑹术中若遇到螺旋圈无法收起，可把封堵取石导管轻轻拖出，因为封堵取石导管遇阻力会变形从而减少输尿管的损伤。⑺当封堵结石成功后，我们可以适当加大灌注液流量，以保证足够清晰的手术视野，加快手术进程，明显缩短手术时间。在使用Stone Cone封堵取石导管过程中，其还有一比较大的优势就是能较好耐受钬激光打击。因为其镍钛合金内芯由稳定抗高温的PEEK鞘管包裹，能够拮抗激光散射的能量。术中不容易出现导管被打断。
从表1我们可以看出封堵取石导管对于提高输尿管镜碎石成功率效果显著，总体一期结石取净率高达91.6%，特别是对于上段输尿管结石，与对照组相比，其结石取净率有明显提高，同时也有着比腹腔镜和肾镜更高的安全性和更小的创伤性，对于中下段输尿管结石，虽然在碎石成功率无明显差异，但可以加快碎石取石速度，显著缩短手术时间，有着良好的经济效益。但对于输尿管严重扩张，其输尿管扩张直径远大于封堵取石导管弹簧圈的直径，则往往封堵无法完全而导致结石向肾盂肾盏方向漂移。另外对于结石太过于靠近肾盂入口的结石，一则由于肾盂扩张明显而封堵不够完全，二则因为结石距肾盂太近，在移动封堵取石导管时结石容易落入肾盂。本组有2例靠近肾盂输尿管连接部结石，成功1例，另1例因封堵不完全致结石落入肾盏而行体外冲击波碎石。因此，对于上述两类结石，术中尽量减少封堵取石导管的移动。必要时改行PCNL或腹腔镜输尿管切开取石术。
总之，输尿管镜钬激光碎石辅助封堵取石导管，可有效减少碎石过程结石的漂移，提高一期结石取净率，明显缩短手术时间。对于输尿管上段结石，其一期结石取净甚至可媲美PCNL，但手术风险明显降低。所以对于原来需要通过PCNL或腹腔镜手术才能解决的输尿管上段结石，越来越多的临床医生会选择更微创的输尿管镜碎石，而Stone Cone封堵取石导管在防止结石漂移和结石碎石成功率有更明显的优势，具有良好的临床应用前景。
参考文献：
[1] 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等。经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策。中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：24-26。
[2] 覃智标，雷华，黄瑞旭。输尿管封堵取石导管在输尿管镜气压弹道碎石术中的应用。中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（5）：14-17.
[3] 郭和清，周高标，李建业，等。输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石术治疗输尿管结石。临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：504-505.
[4] Farahat YA， Elbahnasy AE， Elashry OM. A randomized prospective controlled study for assessment of different ureteral occulusion devices in prevention of stone migration during pneumatic lithotripsy. Urology， 2011， 77（1）：30-35.
关键词：输尿管结石 钬激光 输尿管封堵导管
随着腔镜泌尿外科的发展，输尿管镜下碎石已成为输尿管中下段结石外科治疗的首选方式，但对于上段输尿管结石，则采取何种手术方式有一定争议。单纯输尿管镜碎石在处理上段结石存在着结石容易漂移至肾内而致手术效果欠佳。而采用腹腔镜或肾镜又增加手术的创伤性，甚至导致严重的并发症。封堵取石导管的出现，有效的减少输尿管镜碎石中结石漂移，大大提高手术成功率。我院自2014年6月至2014年8月，对36例输尿管结石患者采用Stone Cone封堵取石导管并配合钬激光碎石，效果显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
封堵取石导管组入选输尿管结石患者36例，年龄34～72岁，平均46岁，男性26例，女性10例。上段结石24例，中段结石4例，下段结石8例。结石大小约1.2cm～1.8cm，其中长段石街2个，最长4cm，位于上段输尿管。输尿管扩张0.7cm～1.4cm。手术时间15～44分钟。无封堵取石导管组入选输尿管结石患者50例，年龄25～81岁，平均48岁，男性28例，女性22例。上段结石2例，中段结石13例，下段结石35例。结石大小约0.8cm～1.6cm。其中长段石街1个，最长5cm，位于下段输尿管。手术时间30～109分钟。
1.2 手术方法
气管插管麻醉成功后。患者取截石位，连接监视系统和水泵。置入Wolf 8/9.8F输尿管镜。寻及输尿管开口后，在斑马导丝引导下进镜至输尿管，见到结石后退出斑马导丝，置入Stone Cone封堵取石导管（输尿管扩张在10mm以下选用7mm封堵取石导管，大于10mm选用10mm封堵取石导管），导管完全越过结石后释放出弹簧圈封堵住结石。从直接操作孔置入国产科瑞达365um钬激光进行碎石。功率设置为1.0～1.5J/10～20Hz。成功粉碎结石后，收起弹簧圈，退出封堵取石导管，放置巴德输尿管双J管。部分结石因同输尿管粘连明显，封堵取石导管难予进入，可先行钬激光碎石致结石松动后再行置入封堵取石导管。术后第2天复查KUB平片，以残留结石直径﹥4mm为临床有意义结石。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0软件处理。组间比较（结石取净率）采用率的x2检验（精确概率法），P﹤0.05有显著意义。结石碎石时间采用独立样本t检验， P﹤0.05有显著意义。
2结果
两组手术患者术中均成功击碎结石并留置输尿管双J管。术中术后未出现明显并发症。封堵取石导管组有2例结石漂移至肾内，均为靠近肾盂输尿管连接部结石，后予辅助体外冲击波碎石。另1例结石与输尿管壁粘连，术后部分结石附着在输尿管壁而难于取尽。余结石均成功碎石，无明显结石残留。一期结石取净率91.6%，手术时间15～45分钟。随机对照组发生结石漂移至肾内8例，均为中上段结石，结石残留率较高。一期结石取净率75%，手术时间30～110分钟。两组病例在一期结石取净率和手术时间在统计学上有显著差异（表1）。
表1 两组资料及结石取净率和碎石时间比较
3讨论
随着腔镜泌尿外科的发展，输尿管镜下碎石已成为输尿管中下段结石外科治疗的首选方式，但对于上段输尿管结石，由于受到碎石工具冲击和灌注液压力影响，结石常发生向上漂移，严重时甚至移位至肾内造成手术效果不佳导致术中不得不更改手术方式如改行经皮肾镜碎石或开放手术，对患者造成一定损伤的同时出增加了手术风险和医患矛盾。虽然为了防止碎石过程中结石的漂移，早期我们在手术中采取头高脚低截石位以降低灌注流量的压力，并加用利尿剂或利用取石钳将结石移动至远离肾盂后碎石，但效果并不是很好。我们随机对照组的上段输尿管结石在碎石过程中结石漂移到肾内发生率约75%，严重影响了手术效果。国内陆佳荪等[1]报道347例经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因为结石上移至肾盂肾盏，比例高达76%。
为了减少及防止结石碎石过程中结石漂移现象，提高碎石一期成功率，各种封堵器械和方法应运而生。套石网篮、PercSys Accordion、Cook NTrap、BSC Stone Cone等众多不同类型的封堵取石导管相继应用于临床，大大降低了结石碎石过程的漂移，显著提高碎石一期成功率。覃智标等（2）报道30例输尿管镜碎石中采用上海英诺伟医疗器械有限公司生产的封堵取石导管，一期成功率93.3%，而同期不采用封堵取石导管的成功率72.7%。郭和清等（3）报道输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石治疗输尿管结石。但英诺伟存在有容易漏结石、叶片不易收回和结石通过性较差等缺点，NTrap网篮也存在有网格易嵌顿结石、镍钛易被打断和不易回收等缺点。Farahat等（4）对195例输尿管上段结石患者分别使用Stone Cone与NTrap，结果显示Stone Cone在防止结石漂移比NTrap略胜一筹，其结石清除率也更高。目前国内对Stone Cone封堵取石导管在输尿管镜碎石中的应用报道不多。而我们在对36例输尿管结石采用Stone Cone封堵取石导管配合钬激光碎石取得了满意的效果。 在使用Stone Cone封堵取石导管我们觉得应该注意如下几点：⑴使用前应事先检查螺旋圈释放和收起效果。避免术中螺旋圈无法释放或收起。⑵术中找到结石后，推动鞘管，使螺旋圈伸直并把封堵取石导管沿硬镜工作通道进入至产品的两组黑色标记点越过结石最后方，这时推动内芯完全释放螺旋圈，将结石封堵住。⑶手术中不要把封堵器往上推，如果需要往上推，请收回成直线后再推。以免造成螺旋圈套叠导致收起困难。⑷若结石与输尿管壁粘连明显，封堵取石导管无法通过，可先行钬激光碎石，待结石松动出现间隙再放置，封堵取石导管。⑸依术前B超检查所提示输尿管扩张程度选择不同型号的封堵取石导管。扩张在10mm以上选择10mm封堵取石导管，扩张在10mm以下则选择7mm封堵取石导管。提高封堵取石导管的封堵功效。⑹术中若遇到螺旋圈无法收起，可把封堵取石导管轻轻拖出，因为封堵取石导管遇阻力会变形从而减少输尿管的损伤。⑺当封堵结石成功后，我们可以适当加大灌注液流量，以保证足够清晰的手术视野，加快手术进程，明显缩短手术时间。在使用Stone Cone封堵取石导管过程中，其还有一比较大的优势就是能较好耐受钬激光打击。因为其镍钛合金内芯由稳定抗高温的PEEK鞘管包裹，能够拮抗激光散射的能量。术中不容易出现导管被打断。
从表1我们可以看出封堵取石导管对于提高输尿管镜碎石成功率效果显著，总体一期结石取净率高达91.6%，特别是对于上段输尿管结石，与对照组相比，其结石取净率有明显提高，同时也有着比腹腔镜和肾镜更高的安全性和更小的创伤性，对于中下段输尿管结石，虽然在碎石成功率无明显差异，但可以加快碎石取石速度，显著缩短手术时间，有着良好的经济效益。但对于输尿管严重扩张，其输尿管扩张直径远大于封堵取石导管弹簧圈的直径，则往往封堵无法完全而导致结石向肾盂肾盏方向漂移。另外对于结石太过于靠近肾盂入口的结石，一则由于肾盂扩张明显而封堵不够完全，二则因为结石距肾盂太近，在移动封堵取石导管时结石容易落入肾盂。本组有2例靠近肾盂输尿管连接部结石，成功1例，另1例因封堵不完全致结石落入肾盏而行体外冲击波碎石。因此，对于上述两类结石，术中尽量减少封堵取石导管的移动。必要时改行PCNL或腹腔镜输尿管切开取石术。
总之，输尿管镜钬激光碎石辅助封堵取石导管，可有效减少碎石过程结石的漂移，提高一期结石取净率，明显缩短手术时间。对于输尿管上段结石，其一期结石取净甚至可媲美PCNL，但手术风险明显降低。所以对于原来需要通过PCNL或腹腔镜手术才能解决的输尿管上段结石，越来越多的临床医生会选择更微创的输尿管镜碎石，而Stone Cone封堵取石导管在防止结石漂移和结石碎石成功率有更明显的优势，具有良好的临床应用前景。
参考文献：
[1] 陆佳荪，温机灵，温晓飞，等。经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策。中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：24-26。
[2] 覃智标，雷华，黄瑞旭。输尿管封堵取石导管在输尿管镜气压弹道碎石术中的应用。中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（5）：14-17.
[3] 郭和清，周高标，李建业，等。输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石术治疗输尿管结石。临床泌尿外科杂志，2011，26（7）：504-505.
[4] Farahat YA， Elbahnasy AE， Elashry OM. A randomized prospective controlled study for assessment of different ureteral occulusion devices in prevention of stone migration during pneumatic lithotripsy. Urology， 2011， 77（1）：30-35.