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摘要：目的 探讨自制的负压吸引装置联合输尿管软镜碎石术（RIRS）治疗肾结石的应用价值。方法 选取肾结石患者100例，根据两组患者治疗方法的不同分为两组，每组50例，对照组患者予以无负压吸引装置的RIRS进行治疗，观察组行自制负压吸引装置联合RIRS进行治疗，观察两组患者手术指标、并发症、治疗效果。结果 观察组手术时间、术中肾盂内压力、术中出血量、术后发热发生率、术后第一天白细胞计数、术后第一天中性粒细胞百分比、术后第一天PCT值和术后第一天CRP值、术后感染性休克发生率、术后住院天数均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组一期结石清除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中术后出血介入治疗率差异无统计学意义。结论 自制负压吸引装置联合RIRS治疗肾结石能显著减少术后感染、降低感染性休克发生率，效果良好。
关键词：自制负压吸引装置;输尿管软镜取石术;肾结石
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10- -02
输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是可有效治疗上尿路结石的常用方法，有创伤小、效果好、出血少等优点。但存在术中肾盂内压力（renal pelvic pressure，RPP）高、碎石时间长，术后引发感染、尿源性脓毒血症、休克甚至死亡等并发症，也即所谓“出血丢肾、感染丢命”的风险。因此，预防患者术中、术后并发症的发生有重要意义。
我院自2019年10月至2021年7月，应用自行研制的负压吸引装置联合RIRS治疗肾结石，在手术时间、术后并发症以及结石清除率等方面取得较好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院收治的100例肾结石患者。其中男52例，女48例;年龄52～61岁，平均（55.2±5.4）岁;结石长径为 1.3～3.4cm，平均（2.8±0.9）cm。所有患者均行超声、KUB+IVP及CT确诊，且术前二周预置DJ 管。其中双肾结石17例。56例无肾积水，伴有同侧肾积水71例，按照住院号的奇偶性进行分组，奇数纳入观察组，偶数纳入对照组，且两组在一般资料上无差异。对照组：50例，男26例、女24例，平均年龄（ 54.8±3.8）岁;结石平均直径（3.2±1.3）cm。观察组：50例，男26例、女24例，平均年龄（53.9±6.3）岁;结石平均直径（2.4±0.6）cm。
1.2自制的负压吸引装置制作及使用方法
1.2.1组成材料 丝线、12/14输尿管软镜鞘、28Fr“T”管、手套、负压吸引管（图1）。
1.2.2组装过程
（1）在“T”管长臂端距开口3cm处剪直径1cm×0.8cm椭圆形缺口，一个短臂约2cm处剪断（图2）。
（2）手术手套剪下指尖一段、并剪下其下方段作为橡皮筋（图3）。
（3）12/14输尿管软镜鞘外鞘末端剪下（图4）。
（4）用28F的“T”管，未剪过短臂的一端套在12/14输尿管软镜鞘外鞘并用橡皮筋轻结扎固定，剪过短臂的一端套手术手套指尖一段并用橡皮筋或丝线轻结扎固定，手套指尖戳孔，长臂开口与中心负压管相接（如图5a、5b、5c）。
1.2.3使用方法 将“T”管剪过短臂的一端套手术手套指尖一段并用橡皮筋轻结扎固定，手套指尖戳孔，长臂开口与中心负压管相接，将未剪过短臂的一端套在输尿管软镜通道鞘并用橡皮筋轻结扎固定，打开手术室中央负压吸引。将输尿管软镜依次通过手套指尖、T管内腔、输尿管软镜通道鞘进入集合系统，在打开负压吸引的同时助手用注射器自输尿管软镜腔内往集合系统内注射生理盐水，两者使水流形成回路，以保证手术视野清晰不会对手术操作造成影响，同时降低RPP、减少术后感染性休克和术后发热发生率。用钬激光进行碎石处理，根据术中具体情况，若需要负压时，术者左手按压“T”管长臂椭圆形缺口，肾内形成负压吸石粉、碎石块、冲洗液以及脓苔等从输尿管软镜鞘内经“T”管长臂负压吸出。若不需要负压时，不按压“T”管长臂椭圆形缺口，则未能有效形成负压吸引，压力与对照组相当。
1.3 手术方法 两组均采用全麻，截石位，先在输尿管镜下取出预置的DJ 管，接着在输尿管镜下置入剪去头端的5F输尿管导管至肾盂口，再置入斑马导丝，沿导丝置入12/14输尿管软镜鞘至肾盂口。输尿管软镜自鞘内进入肾盂肾盏，应用威孚莱50W钬激光机碎石，粉末化碎石术后自行排出。对照组患者予以无负压吸引装置的RIRS进行治疗，观察组行自制负压吸引装置联合RIRS进行治疗，接负压吸引（参数为0.010～0.020MPa）。术毕常规留置双“J”管和尿管，检查血常规，行KUB判断碎石情况，术后1～3d拔尿管。
1.4术中RPP测量 两组所有患者术中于输尿管软镜鞘外常规逆行置入剪去头端的5F输尿管导管肾盂口，通过Tru wave-PX260型一次性压力传感器接導管与PHILIPS-MP20型监护仪有创血压测量通道，将压力传感器固定在肾盂口平面。测压系统校准归零，每秒钟采集一次数据，数据自动存入计算机记录、分析。
1.5评价指标 分析两组的一般治疗指标和术后并发症情况。所有手术患者均在术前及术后当天抽血检查血常规，根据术前和术后血常规中血红蛋白的差值来计算该患者的术中出血量;所有患者在术后第1天，抽血检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原（procalcitonin， PCT）及C反应蛋白（C reaction protein， CRP）;术后3天内体温>38.5℃即为术后发热;通过压力感受器记录术中RPP。记录两组手术时间、术后住院天数、术中出血量、术中RPP、一期结石清除率、术后感染性休克发生率、术后发热发生率、术后出血介入治疗率、术后第一天PCT值和CRP值。 1.5统计学分析 使用SPSS Statistics 22.0软件包分析数据，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数或率表示，数据符合正态分布的采用t检验，不符合正態分布的用Mann-Whitney U检验;多组间的比较采用单因素方差分析，临床参数计量资料各组之间使用X2检验进行统计学分析。P<0.05，代表差异有统计学意义。
2结果
2.1两组的治疗一般情况
观察组的术中RPP、手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后第一天白细胞计数、术后第一天中性粒细胞百分比、术后第一天PCT值、术后第一天CRP值均显著小于对照组（P<0.01），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组的者治疗效果和术后并发症情况
观察组的一期结石清除率高于对照组（P<0.05），观察组的术后发热发生率、术后感染性休克发生率均显著小于对照组（P<0.05） ，差异有统计学意义。术后出血介入治疗率差异无统计学意义。见表2。
3 讨论
RIRS是治疗上尿路结石的常用方法，手术需在高压灌注下进行，术中灌注是决定碎石效率、视野清晰度、避免术中损伤的重要因素，但高压灌注同时会引起RPP升高。输尿管软镜鞘虽在一定程度上降低了RPP[1][2]，但RPP超过30～35 mmHg时，会导致肾盂淋巴结和肾盂静脉反流，引起灌注液体、细菌、内毒素等吸收人血，近期会导致发热、全身炎症反应综合征、尿源性脓毒血症、休克等并发症，远期会导致肾功能损害[3]。由于RIRS术中RPP高引起一系列并发症具有时间累积效应[4]。因此，术中保持较低RPP、缩短手术操作时间对预防患者术中、术后尿源性脓毒血症有重要意义。本研究应应用自行研制的负压吸引装置联合RIRS治疗上尿路结石，具有以下优势：①可以通过“导管-压力传感器-监护仪有创血压测量通道”进行1次/秒的频率实时监测RPP，调节术中灌注入水压力，使RPP控制在≤30 mmHg;②可及时将粉末化碎石吸出，避免碎石形成“暴风雪”现象干扰术野，又可利用负压的吸力，减少结石移动，提高碎石效率，减少术中损伤，避免各肾盏寻找结石、缩短手术时间;③直接将结石碎块从各盏中吸至通道鞘前端，形成结石自动找通道的局面，最大程度减少了寻找结石过程中遗漏、残石等情况，提高一期结石清除率;④可根据术中具体情况，按压“T”管长臂椭圆形缺口，随意控制和调节负压状态，避免持续灌注导致减少术后并发症。
综上所述，应用自制的负压吸引装置联合RIRS治疗肾结石的手术效果好、成本低廉、清石高效、手术时间短、术后并发症少等优点，值得临床推广！
参考文献：
[1]Auge BK， Pietrow PK， Lallas CD， Raj GV， Santa-Cruz RW， Preminger GM： Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. Journal of endourology 2004， 18（1）：33-36.
[2]Rehman J， Monga M， Landman J， Lee DI， Felfela T， Conradie MC， Srinivas R， Sundaram CP， Clayman RV： Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003， 61（4）：713-718
[3]程跃，马建伟，余瑛瑛，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石对肾功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2012，33：774-777
[4] ZHONG W， ZENG G， WU K， et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative feverJ]. Journal of Endourology， 2008，22（9）： 2147-2151.
基金项目：云南省教育厅科学研究基金教师类项目（No.2020J0607）
关键词：自制负压吸引装置;输尿管软镜取石术;肾结石
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10- -02
输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是可有效治疗上尿路结石的常用方法，有创伤小、效果好、出血少等优点。但存在术中肾盂内压力（renal pelvic pressure，RPP）高、碎石时间长，术后引发感染、尿源性脓毒血症、休克甚至死亡等并发症，也即所谓“出血丢肾、感染丢命”的风险。因此，预防患者术中、术后并发症的发生有重要意义。
我院自2019年10月至2021年7月，应用自行研制的负压吸引装置联合RIRS治疗肾结石，在手术时间、术后并发症以及结石清除率等方面取得较好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院收治的100例肾结石患者。其中男52例，女48例;年龄52～61岁，平均（55.2±5.4）岁;结石长径为 1.3～3.4cm，平均（2.8±0.9）cm。所有患者均行超声、KUB+IVP及CT确诊，且术前二周预置DJ 管。其中双肾结石17例。56例无肾积水，伴有同侧肾积水71例，按照住院号的奇偶性进行分组，奇数纳入观察组，偶数纳入对照组，且两组在一般资料上无差异。对照组：50例，男26例、女24例，平均年龄（ 54.8±3.8）岁;结石平均直径（3.2±1.3）cm。观察组：50例，男26例、女24例，平均年龄（53.9±6.3）岁;结石平均直径（2.4±0.6）cm。
1.2自制的负压吸引装置制作及使用方法
1.2.1组成材料 丝线、12/14输尿管软镜鞘、28Fr“T”管、手套、负压吸引管（图1）。
1.2.2组装过程
（1）在“T”管长臂端距开口3cm处剪直径1cm×0.8cm椭圆形缺口，一个短臂约2cm处剪断（图2）。
（2）手术手套剪下指尖一段、并剪下其下方段作为橡皮筋（图3）。
（3）12/14输尿管软镜鞘外鞘末端剪下（图4）。
（4）用28F的“T”管，未剪过短臂的一端套在12/14输尿管软镜鞘外鞘并用橡皮筋轻结扎固定，剪过短臂的一端套手术手套指尖一段并用橡皮筋或丝线轻结扎固定，手套指尖戳孔，长臂开口与中心负压管相接（如图5a、5b、5c）。
1.2.3使用方法 将“T”管剪过短臂的一端套手术手套指尖一段并用橡皮筋轻结扎固定，手套指尖戳孔，长臂开口与中心负压管相接，将未剪过短臂的一端套在输尿管软镜通道鞘并用橡皮筋轻结扎固定，打开手术室中央负压吸引。将输尿管软镜依次通过手套指尖、T管内腔、输尿管软镜通道鞘进入集合系统，在打开负压吸引的同时助手用注射器自输尿管软镜腔内往集合系统内注射生理盐水，两者使水流形成回路，以保证手术视野清晰不会对手术操作造成影响，同时降低RPP、减少术后感染性休克和术后发热发生率。用钬激光进行碎石处理，根据术中具体情况，若需要负压时，术者左手按压“T”管长臂椭圆形缺口，肾内形成负压吸石粉、碎石块、冲洗液以及脓苔等从输尿管软镜鞘内经“T”管长臂负压吸出。若不需要负压时，不按压“T”管长臂椭圆形缺口，则未能有效形成负压吸引，压力与对照组相当。
1.3 手术方法 两组均采用全麻，截石位，先在输尿管镜下取出预置的DJ 管，接着在输尿管镜下置入剪去头端的5F输尿管导管至肾盂口，再置入斑马导丝，沿导丝置入12/14输尿管软镜鞘至肾盂口。输尿管软镜自鞘内进入肾盂肾盏，应用威孚莱50W钬激光机碎石，粉末化碎石术后自行排出。对照组患者予以无负压吸引装置的RIRS进行治疗，观察组行自制负压吸引装置联合RIRS进行治疗，接负压吸引（参数为0.010～0.020MPa）。术毕常规留置双“J”管和尿管，检查血常规，行KUB判断碎石情况，术后1～3d拔尿管。
1.4术中RPP测量 两组所有患者术中于输尿管软镜鞘外常规逆行置入剪去头端的5F输尿管导管肾盂口，通过Tru wave-PX260型一次性压力传感器接導管与PHILIPS-MP20型监护仪有创血压测量通道，将压力传感器固定在肾盂口平面。测压系统校准归零，每秒钟采集一次数据，数据自动存入计算机记录、分析。
1.5评价指标 分析两组的一般治疗指标和术后并发症情况。所有手术患者均在术前及术后当天抽血检查血常规，根据术前和术后血常规中血红蛋白的差值来计算该患者的术中出血量;所有患者在术后第1天，抽血检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原（procalcitonin， PCT）及C反应蛋白（C reaction protein， CRP）;术后3天内体温>38.5℃即为术后发热;通过压力感受器记录术中RPP。记录两组手术时间、术后住院天数、术中出血量、术中RPP、一期结石清除率、术后感染性休克发生率、术后发热发生率、术后出血介入治疗率、术后第一天PCT值和CRP值。 1.5统计学分析 使用SPSS Statistics 22.0软件包分析数据，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数或率表示，数据符合正态分布的采用t检验，不符合正態分布的用Mann-Whitney U检验;多组间的比较采用单因素方差分析，临床参数计量资料各组之间使用X2检验进行统计学分析。P<0.05，代表差异有统计学意义。
2结果
2.1两组的治疗一般情况
观察组的术中RPP、手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后第一天白细胞计数、术后第一天中性粒细胞百分比、术后第一天PCT值、术后第一天CRP值均显著小于对照组（P<0.01），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组的者治疗效果和术后并发症情况
观察组的一期结石清除率高于对照组（P<0.05），观察组的术后发热发生率、术后感染性休克发生率均显著小于对照组（P<0.05） ，差异有统计学意义。术后出血介入治疗率差异无统计学意义。见表2。
3 讨论
RIRS是治疗上尿路结石的常用方法，手术需在高压灌注下进行，术中灌注是决定碎石效率、视野清晰度、避免术中损伤的重要因素，但高压灌注同时会引起RPP升高。输尿管软镜鞘虽在一定程度上降低了RPP[1][2]，但RPP超过30～35 mmHg时，会导致肾盂淋巴结和肾盂静脉反流，引起灌注液体、细菌、内毒素等吸收人血，近期会导致发热、全身炎症反应综合征、尿源性脓毒血症、休克等并发症，远期会导致肾功能损害[3]。由于RIRS术中RPP高引起一系列并发症具有时间累积效应[4]。因此，术中保持较低RPP、缩短手术操作时间对预防患者术中、术后尿源性脓毒血症有重要意义。本研究应应用自行研制的负压吸引装置联合RIRS治疗上尿路结石，具有以下优势：①可以通过“导管-压力传感器-监护仪有创血压测量通道”进行1次/秒的频率实时监测RPP，调节术中灌注入水压力，使RPP控制在≤30 mmHg;②可及时将粉末化碎石吸出，避免碎石形成“暴风雪”现象干扰术野，又可利用负压的吸力，减少结石移动，提高碎石效率，减少术中损伤，避免各肾盏寻找结石、缩短手术时间;③直接将结石碎块从各盏中吸至通道鞘前端，形成结石自动找通道的局面，最大程度减少了寻找结石过程中遗漏、残石等情况，提高一期结石清除率;④可根据术中具体情况，按压“T”管长臂椭圆形缺口，随意控制和调节负压状态，避免持续灌注导致减少术后并发症。
综上所述，应用自制的负压吸引装置联合RIRS治疗肾结石的手术效果好、成本低廉、清石高效、手术时间短、术后并发症少等优点，值得临床推广！
参考文献：
[1]Auge BK， Pietrow PK， Lallas CD， Raj GV， Santa-Cruz RW， Preminger GM： Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. Journal of endourology 2004， 18（1）：33-36.
[2]Rehman J， Monga M， Landman J， Lee DI， Felfela T， Conradie MC， Srinivas R， Sundaram CP， Clayman RV： Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology 2003， 61（4）：713-718
[3]程跃，马建伟，余瑛瑛，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石对肾功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2012，33：774-777
[4] ZHONG W， ZENG G， WU K， et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative feverJ]. Journal of Endourology， 2008，22（9）： 2147-2151.
基金项目：云南省教育厅科学研究基金教师类项目（No.2020J0607）