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摘要：目的：总结中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎的护理体会。 方法：对结核性胸膜炎100例患者行中心静脉导管引流治疗，做好术前心理护理，置管中的监护，置管后的观察及综合性护理。 结果：结核性胸膜炎100例患者均一次性置管成功，病情好转快，无并发症发生。 结论：采用中心静脉导管引流胸腔积液减少了患者的痛苦，细致有效的护理是中心静脉导管引流成功及取得良好治疗效果的重要保证。
关键词：结核性胸膜炎；中心静脉导管；引流；护理
结核性胸膜炎是胸膜对结核杆菌感染产生高度变态反应的胸膜炎症，其临床表现多为胸腔积液，约占渗出性胸腔积液的54.8%。在治疗方面，除了正规抗痨治疗外，积极引流极为重要，若治疗不及时，则易造成包裹性积液及胸膜肥厚、粘连的发生。我科采用中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎100例，取得了满意效果，现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年3月—2013年10月我科收治的结核性胸膜炎病人100例，男75例，女25例；年龄16岁～60岁；多伴有刺激性咳嗽、咳痰≥3周30例，中度或高度发热，合并大量胸腔积液50例，无特殊临床症状20例，以上多伴有呼吸困难、胸痛。
1.2 方法 ①协助患者取骑跨弓背反坐位，B超定位，常规消毒皮肤，2%利多卡因浸润麻醉后穿刺，置入中心静脉导管10～20cm左右，用3M透明敷贴将导管及导管的蝶翼处固定，接一次性引流袋。②每次引流完毕后行胸腔引流管冲洗，撤掉引流袋，换上肝素帽，用2ml生理盐水正压封管后无菌敷贴妥善固定于胸壁上。
1.3 结果100例患者均1次性置管成功，无明显不适。置管时间为3～40d，平均14d。无1例出现胸膜反应、肺水肿、气胸等。出现置管后疼痛11例，局部红肿1例，拔除引流管后，穿刺部位皮下结节3例。100例患者均达到快速减少胸腔积液，明显缓解临床症状的目的。
2 护 理
2.1 置管前护理
2.1.1 心理护理 患者入院时，对胸腔内放置引流管存在畏惧心理，担心疼痛、损伤肺部，女性患者还担心会影响美观。为使患者正确认识中心静脉导管引流，积极配合治疗，我们从以下两个方面进行了细致的心理护理：①着重介绍本引流方法的优点。管径细（只有0.5cm），导管柔软，头部圆滑，对局部刺激损伤小，疼痛小，引流安全；一次置管，可多次引流，置管后患者可随意活动，日常生活不受影响；拔管后恢复快，无疤痕，不影响美观。②详细说明置管引流的目的、必要性，置入的操作方法，介绍操作医师和成功病例，使患者了解并配合操作，消除紧张心理。
2.1.2 患者准备 完善各项检查，告知患者操作过程中应保持的适当体位，避免大声说话和剧烈咳嗽，确需咳嗽时要及时示意，以便穿刺针能及时退出胸膜腔。
2.2 置管中护理 密切观察患者的生命体征。当患者出现面色苍白或异常出汗时，及时向医生报告。本组穿刺过程均顺利，无胸膜反应发生。
2.3 置管后护理
2.3.1 严密观察病情变化，预防并发症的发生 ①观察生命体征及引流情况。定时测血压、脉搏、呼吸，准确记录引流液的性质、颜色和数量，观察并控制胸腔积液流出的速度。一般排液速度都控制在≤50ml/min，每次放液量≤1000ml，首次引流及老年人每次引流量≤600～800ml，以免引流过多，速度过快，引起复张性肺水肿的发生。如出现胸闷、呼吸困难、咳白色泡沫痰等不适症状，应立即停止引流，给予氧气吸入。本组无复张性肺水肿发生。②观察有无胸痛及其程度。中心静脉导管引流属有创操作，也会导致疼痛，多发生于置管后4h内，且程度轻。本组置管后疼痛11例，均自行缓解。③观察穿刺部位有无渗液及炎症表现。出现渗液时应及时更换敷料，持续大量渗液的患者可用油纱布封闭穿刺口，无菌纱块覆盖。本组2例持续大量渗液的患者经以上方法处理后有效控制了渗液现象。出现发热、局部红肿时，应及时拔管，留取导管前端液体行细菌培养。本组1例于第10天出现局部红肿，无发热，即拔管，每日用0.5%碘伏进行消毒处理，5d后红肿消退，导管前端细菌培养为阴性。④注意检查有无皮下气肿及皮下结节发生。本组无皮下气肿发生，皮下结节3例，直径2～3cm，未做处理，13～29d自行消失。
2.3.2 严格无菌观念，预防控制感染 ①严格执行无菌操作，保证引流装置处于无菌状态。②保持局部皮肤清洁干燥，嘱患者勿淋浴。插管24h后更换敷贴1次，以后1～2次/周。如有污染或脱落应及时更换。③保持引流袋低于穿刺点平面60～80cm，防止逆行感染。④引流时间>30d应定期做胸水细菌培养。
2.3.3 培养患者的自我护理能力，保证引流通畅 ①保持引流通畅：鼓励患者咳嗽，做深呼吸运动及变换体位；告知患者离床活动。如出现引流量减少，应及时告知医生，行相关检查。引流不畅的处理：因导管受压、折叠的，应解除受压、折叠现象；为纤维蛋白沉积物堵塞的，可用5～10ml生理盐水向胸腔内正压反复冲洗（不可向外负压吸引，以免使导管堵塞更严重）；也可以尿激酶10万U加生理盐水2ml注入导管内，30min后导管内容物溶解后抽出；经B超或胸部X线片检查为胸腔积液减少的，可将导管退出少许。本组导管阻塞13例，运用上述方法后均再通畅。②保证引流装置连接牢固、处于密闭状态，预防气胸的发生。告知患者置管后不宜作大幅度动作，防止导管连接处脱落；穿脱内衣时注意避免将导管带出。若连接处脱落，应立即折叠或用止血钳夹闭导管末端；如出现导管脱出，应立即局部消毒，用无菌敷贴覆盖。
2.3.4 拔管的护理 经B超证实有拔管指征时即行拔管。如拔管应先行引流管冲洗，末端接注射器抽液，边抽边拔管，最后快速拔出，按压10～15min后无菌纱布覆盖针眼，敷贴固定。告知患者近2～3d不洗淋浴以免感染。拔管后应注意观察患者有无呼吸困难、胸痛、穿刺部位渗液，如有异常，及时通知医生做出相应处理。
2.3.5健康宣教及饮食指导 治疗期间要做好宣教工作，讲解药物的不良反应和置管后的注意事项，强调全身正规抗结核治疗的重要性。饮食方面宜进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增加营养，补充由胸腔积液中丢失的蛋白质，促进疾病的康复。
3体会
在护理过程中我们感到中心静脉导管引流胸腔积液有如下优点：①操作简便易行，导管密闭性好，长期引流不引起感染；易于固定，可随时留取标本送检，并且可经导管胸腔内注入药物，增加了治疗效果。②引流速度可随时调整，避免由于排液过快而引起虚脱及纵隔摆动、复张后肺水肿等严重并发症。③持续引流能更彻底地排尽胸腔积液，能迅速减轻临床症状。④缩短住院时间，减少院内感染，节省医疗费用，减轻了患者的经济负担，同时也减轻了护理人员的工作量。
通过对中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎患者的护理，我们认为：①注意观察生命体征，控制引流速度，是防止并发症发生的基础。②保持引流通畅，预防穿刺部位感染，是护理的关键。③积极有效地进行护患沟通，培养患者对引流管的自我护理，是保障引流效果的重要措施。
参考文献：
[1]朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：12831287.
[2]廖梅兰，胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用.实用护理杂志，2003，19（2）：218.
[3]席秀娥，尚好珍，张会强，等.留置中心静脉导管治疗结核性心包积液30例的临床分析[J].中国防痨杂志，2007，29（2）：93.
关键词：结核性胸膜炎；中心静脉导管；引流；护理
结核性胸膜炎是胸膜对结核杆菌感染产生高度变态反应的胸膜炎症，其临床表现多为胸腔积液，约占渗出性胸腔积液的54.8%。在治疗方面，除了正规抗痨治疗外，积极引流极为重要，若治疗不及时，则易造成包裹性积液及胸膜肥厚、粘连的发生。我科采用中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎100例，取得了满意效果，现将其护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2011年3月—2013年10月我科收治的结核性胸膜炎病人100例，男75例，女25例；年龄16岁～60岁；多伴有刺激性咳嗽、咳痰≥3周30例，中度或高度发热，合并大量胸腔积液50例，无特殊临床症状20例，以上多伴有呼吸困难、胸痛。
1.2 方法 ①协助患者取骑跨弓背反坐位，B超定位，常规消毒皮肤，2%利多卡因浸润麻醉后穿刺，置入中心静脉导管10～20cm左右，用3M透明敷贴将导管及导管的蝶翼处固定，接一次性引流袋。②每次引流完毕后行胸腔引流管冲洗，撤掉引流袋，换上肝素帽，用2ml生理盐水正压封管后无菌敷贴妥善固定于胸壁上。
1.3 结果100例患者均1次性置管成功，无明显不适。置管时间为3～40d，平均14d。无1例出现胸膜反应、肺水肿、气胸等。出现置管后疼痛11例，局部红肿1例，拔除引流管后，穿刺部位皮下结节3例。100例患者均达到快速减少胸腔积液，明显缓解临床症状的目的。
2 护 理
2.1 置管前护理
2.1.1 心理护理 患者入院时，对胸腔内放置引流管存在畏惧心理，担心疼痛、损伤肺部，女性患者还担心会影响美观。为使患者正确认识中心静脉导管引流，积极配合治疗，我们从以下两个方面进行了细致的心理护理：①着重介绍本引流方法的优点。管径细（只有0.5cm），导管柔软，头部圆滑，对局部刺激损伤小，疼痛小，引流安全；一次置管，可多次引流，置管后患者可随意活动，日常生活不受影响；拔管后恢复快，无疤痕，不影响美观。②详细说明置管引流的目的、必要性，置入的操作方法，介绍操作医师和成功病例，使患者了解并配合操作，消除紧张心理。
2.1.2 患者准备 完善各项检查，告知患者操作过程中应保持的适当体位，避免大声说话和剧烈咳嗽，确需咳嗽时要及时示意，以便穿刺针能及时退出胸膜腔。
2.2 置管中护理 密切观察患者的生命体征。当患者出现面色苍白或异常出汗时，及时向医生报告。本组穿刺过程均顺利，无胸膜反应发生。
2.3 置管后护理
2.3.1 严密观察病情变化，预防并发症的发生 ①观察生命体征及引流情况。定时测血压、脉搏、呼吸，准确记录引流液的性质、颜色和数量，观察并控制胸腔积液流出的速度。一般排液速度都控制在≤50ml/min，每次放液量≤1000ml，首次引流及老年人每次引流量≤600～800ml，以免引流过多，速度过快，引起复张性肺水肿的发生。如出现胸闷、呼吸困难、咳白色泡沫痰等不适症状，应立即停止引流，给予氧气吸入。本组无复张性肺水肿发生。②观察有无胸痛及其程度。中心静脉导管引流属有创操作，也会导致疼痛，多发生于置管后4h内，且程度轻。本组置管后疼痛11例，均自行缓解。③观察穿刺部位有无渗液及炎症表现。出现渗液时应及时更换敷料，持续大量渗液的患者可用油纱布封闭穿刺口，无菌纱块覆盖。本组2例持续大量渗液的患者经以上方法处理后有效控制了渗液现象。出现发热、局部红肿时，应及时拔管，留取导管前端液体行细菌培养。本组1例于第10天出现局部红肿，无发热，即拔管，每日用0.5%碘伏进行消毒处理，5d后红肿消退，导管前端细菌培养为阴性。④注意检查有无皮下气肿及皮下结节发生。本组无皮下气肿发生，皮下结节3例，直径2～3cm，未做处理，13～29d自行消失。
2.3.2 严格无菌观念，预防控制感染 ①严格执行无菌操作，保证引流装置处于无菌状态。②保持局部皮肤清洁干燥，嘱患者勿淋浴。插管24h后更换敷贴1次，以后1～2次/周。如有污染或脱落应及时更换。③保持引流袋低于穿刺点平面60～80cm，防止逆行感染。④引流时间>30d应定期做胸水细菌培养。
2.3.3 培养患者的自我护理能力，保证引流通畅 ①保持引流通畅：鼓励患者咳嗽，做深呼吸运动及变换体位；告知患者离床活动。如出现引流量减少，应及时告知医生，行相关检查。引流不畅的处理：因导管受压、折叠的，应解除受压、折叠现象；为纤维蛋白沉积物堵塞的，可用5～10ml生理盐水向胸腔内正压反复冲洗（不可向外负压吸引，以免使导管堵塞更严重）；也可以尿激酶10万U加生理盐水2ml注入导管内，30min后导管内容物溶解后抽出；经B超或胸部X线片检查为胸腔积液减少的，可将导管退出少许。本组导管阻塞13例，运用上述方法后均再通畅。②保证引流装置连接牢固、处于密闭状态，预防气胸的发生。告知患者置管后不宜作大幅度动作，防止导管连接处脱落；穿脱内衣时注意避免将导管带出。若连接处脱落，应立即折叠或用止血钳夹闭导管末端；如出现导管脱出，应立即局部消毒，用无菌敷贴覆盖。
2.3.4 拔管的护理 经B超证实有拔管指征时即行拔管。如拔管应先行引流管冲洗，末端接注射器抽液，边抽边拔管，最后快速拔出，按压10～15min后无菌纱布覆盖针眼，敷贴固定。告知患者近2～3d不洗淋浴以免感染。拔管后应注意观察患者有无呼吸困难、胸痛、穿刺部位渗液，如有异常，及时通知医生做出相应处理。
2.3.5健康宣教及饮食指导 治疗期间要做好宣教工作，讲解药物的不良反应和置管后的注意事项，强调全身正规抗结核治疗的重要性。饮食方面宜进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增加营养，补充由胸腔积液中丢失的蛋白质，促进疾病的康复。
3体会
在护理过程中我们感到中心静脉导管引流胸腔积液有如下优点：①操作简便易行，导管密闭性好，长期引流不引起感染；易于固定，可随时留取标本送检，并且可经导管胸腔内注入药物，增加了治疗效果。②引流速度可随时调整，避免由于排液过快而引起虚脱及纵隔摆动、复张后肺水肿等严重并发症。③持续引流能更彻底地排尽胸腔积液，能迅速减轻临床症状。④缩短住院时间，减少院内感染，节省医疗费用，减轻了患者的经济负担，同时也减轻了护理人员的工作量。
通过对中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎患者的护理，我们认为：①注意观察生命体征，控制引流速度，是防止并发症发生的基础。②保持引流通畅，预防穿刺部位感染，是护理的关键。③积极有效地进行护患沟通，培养患者对引流管的自我护理，是保障引流效果的重要措施。
参考文献：
[1]朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：12831287.
[2]廖梅兰，胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用.实用护理杂志，2003，19（2）：218.
[3]席秀娥，尚好珍，张会强，等.留置中心静脉导管治疗结核性心包积液30例的临床分析[J].中国防痨杂志，2007，29（2）：93.