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【摘要】 逆行胰胆管造影(ERCP)术后的严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用，术后留置鼻胆管能有效地引流胆汁，解除胆道梗阻，降低胆道压力，术后加强对引流管的观察和护理，能保持引流通畅，更好的发挥鼻胆管引流的作用，有效的预防和减少并发症。
【关键词】 鼻胆管引流； 护理； ERCP
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及其相关技术由于其不用开刀，微创，痛苦小，效果好，易被患者接受的特点已成为肝胆胰重要的诊疗方法，但ERCP术后的严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用，而鼻胆管引流术(ENBD)在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压术，对于胆管多发结石或碎石取石，术中出血较多，导丝反复进入胰管，取石后常规置放鼻胆管引流，可减少并发症的发生[1]，因此，鼻胆管引流的观察与护理相当重要，本科2009年1月-2011年5月收治的45例胆管结石行EST取石后置放鼻胆管引流，经过护士的精心护理，取得了较好的效果，现将体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本科2009年1月-2011年5月收治45例胆管结石患者，行EST取石后置放鼻胆管引流。其中男27例，女18例，年龄20～82岁，平均56.8岁。
1.2 操作方法 将十二指肠镜插入十二指肠降部，找到乳头开口，插管进入，取石后，根据患者情况放置鼻胆管，选择引流范围最丰富的胆管，将鼻胆管顺导丝插入到该部位，退出导丝，然后在X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出，用胶布妥善固定。
1.3 护理措施
1.3.1 术前护理 做好心理护理，向患者及家属讲解手术的目的，意义及术中配合的注意事项，认真做好术前指导，减轻患者心理负担，使之主动配合治疗。做好术前常规检查，做好碘过敏试验。患者穿着符合摄片要求，去除金属饰品。术前10 min口含咽部局麻剂及消泡剂，静脉注射654-2 10 mg、盐酸哌替啶50 mg、地西泮5 mg。协助患者取俯卧位，脸转向右侧，右侧胸肋下垫一小斜坡枕，以减轻胸部压迫，改善呼吸。
1.3.2 术中护理 术中协助配合医生进行操作，予以吸氧，心电监护，密切观察患者的面色、心率(P)、呼吸(R)、BP、SpO2等，发现异常立即汇报医生停止操作；开通静脉便于用药和应对意外情况；使用物品要严格消毒，鼻胆管、手套、一些ERCP用材等采用一次性使用，避免引起胆道感染，或使原有的胆道感染加重[2]。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 一般护理 术后继续观察并记录生命体征的变化，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，听取患者主诉，如有异常、不适报告医生处理，尊重体贴患者，尽量满足其生活需求，术后3 h及次晨分别查血、尿淀粉酶，术后24～48 h禁食禁水。
1.3.3.2 鼻胆管护理 ⑴妥善固定引流管。术后嘱患者卧床休息，减少活动，防止导管脱出，引流管应该用胶布交叉固定于鼻翼及耳廓，做到美观且牢固，胶布每日更换，注意好鼻胆管在体外的长度[3]，做好标记，以便观察是否脱出。引流管与无菌引流袋相接于床旁，连接处也要固定牢靠，防止松脱，叮嘱患者及家属不要自行处理引流袋中的引流物，告诉患者起床活动或睡觉时要保护好导管，防止意外脱出。如怀疑导管有少许脱出，不要强行盲目往里送导管，以免引起损伤。⑵保持鼻胆管通畅。应加强巡视和检查，保持鼻胆管通畅，保证有效引流胆汁，引流袋应低于引流位置，每日更换引流袋。各班要做好交接班，发现引流不畅，如引流量突然减少或无胆汁引流出应及时查明原因，判断是否是引流管折叠、堵塞、脱出胆管，还是三通开关不通等情况[4]。一般用生理盐水低压冲洗可以疏通，如果抽出空气或是十二指肠液，表示鼻胆管已脱出，应汇报医生，这种情况考虑拔管或重新置管[5]。每日遵医嘱用(生理盐水20 ml+庆大霉素8万IU)冲洗鼻胆管，2次/d。冲洗时应严格无菌操作，控制冲洗的速度和压力，以免引起患者不适。冲洗可预防引流管阻塞，又可以预防和控制胆道感染[6]。⑶引流液的观察。加强病情观察，引流期间准确详细记录引流液的颜色、性质、量，通过对引流液变化的观察，确定导管位置，如果引流量少，颜色由淡黄色变为无色，考虑引流液是胰液而不是胆汁，导管可能置入胰管内，应报告医生，调整治疗方案。若切开处出血鼻胆管引流出血性胆汁，量较多时，应采取有效的止血措施。观察生命体征的变化，一般胆汁引流量应大于200 ml/d，术后1～3 d内呈黑绿色混有少量泥沙或絮状物，之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。长期胆道梗阻者胆汁为墨绿色，化脓性胆管炎患者胆汁有脓性絮状物，若两者引流期间腹痛、腹胀、发热等症状缓解或逐渐缓解，引流液逐渐变成正常胆汁，表示引流效果好。⑷置鼻胆管期间加强口鼻腔护理。置管期间鼻腔分泌物较多，应及时清除鼻腔内分泌物，保持鼻腔清洁舒适。患者咽喉部有异物感，时有恶心等不适，应加强口腔护理，根据患者口腔内状况选择合适的漱口溶液，一般患者用生理盐水漱口，合并霉菌感染，可选用3%的NaHCO3漱口，2次/d口腔护理，保持口腔清洁。⑸拔管时间。置管引流时间根据病情而定，一般患者腹痛、腹胀、黄疸缓解3～5 d，体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常后可拔管。
2 结果
45例患者行ERCP、EST取石术后置放鼻胆管引流，取得了较好的疗效，无一例脱管；40例引流通畅，胆汁引流200～800 ml/d；5例引流不畅，其中3例与ENBD管的位子不当有关，2例与胆汁黏稠有关。
3 讨论
ENBD是一种安全有效的内镜非手术胆道外引流方法，由于ERCP术后有较多的并发症，ERCP术后留置鼻胆管能有效地引流胆汁，解除胆道梗阻，降低胆道压力。因此，术后要加强引流管的观察和护理，保持引流通畅，更有效的预防和减少并发症，缩短患者住院时间，促进康复。
参考文献
[1] 方青流.鼻胆管置放预防EST取石术后并发症的临床研究[J].中国消化病基础与临床，2005，6(1):23-25.
[2] 丁雄.内镜鼻胆引流术在胆囊切除术后胆漏治疗中的应用[J].中国消化内镜杂志，2005，22(1):43-44.
[3] 庞薇，赵义芬.经内镜逆行胆道造影术后鼻胆管引流术的护理体会[J].全科护理，2009，7(6)：34.
[4] 楼立兰，於晓娟，张筱风.内镜下十二指肠乳头切开治疗急性坏死胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2003，6(11):855-856.
[5] 仲冬梅，顾方乐.鼻胆管引流术的临床观察与护理[J].解放军护理杂志，2002，19(5):44-45.
[6] 刘文清，阚和平，曹永宽，等.鼻胆管引流术的护理[J].中华护理杂志，2000，35(5):281-283.
(收稿日期：2012-04-17) (本文编辑：郎威)
【关键词】 鼻胆管引流； 护理； ERCP
内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及其相关技术由于其不用开刀，微创，痛苦小，效果好，易被患者接受的特点已成为肝胆胰重要的诊疗方法，但ERCP术后的严重并发症在一定程度上限制了该技术的广泛应用，而鼻胆管引流术(ENBD)在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压术，对于胆管多发结石或碎石取石，术中出血较多，导丝反复进入胰管，取石后常规置放鼻胆管引流，可减少并发症的发生[1]，因此，鼻胆管引流的观察与护理相当重要，本科2009年1月-2011年5月收治的45例胆管结石行EST取石后置放鼻胆管引流，经过护士的精心护理，取得了较好的效果，现将体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本科2009年1月-2011年5月收治45例胆管结石患者，行EST取石后置放鼻胆管引流。其中男27例，女18例，年龄20～82岁，平均56.8岁。
1.2 操作方法 将十二指肠镜插入十二指肠降部，找到乳头开口，插管进入，取石后，根据患者情况放置鼻胆管，选择引流范围最丰富的胆管，将鼻胆管顺导丝插入到该部位，退出导丝，然后在X线监视下进鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出，用胶布妥善固定。
1.3 护理措施
1.3.1 术前护理 做好心理护理，向患者及家属讲解手术的目的，意义及术中配合的注意事项，认真做好术前指导，减轻患者心理负担，使之主动配合治疗。做好术前常规检查，做好碘过敏试验。患者穿着符合摄片要求，去除金属饰品。术前10 min口含咽部局麻剂及消泡剂，静脉注射654-2 10 mg、盐酸哌替啶50 mg、地西泮5 mg。协助患者取俯卧位，脸转向右侧，右侧胸肋下垫一小斜坡枕，以减轻胸部压迫，改善呼吸。
1.3.2 术中护理 术中协助配合医生进行操作，予以吸氧，心电监护，密切观察患者的面色、心率(P)、呼吸(R)、BP、SpO2等，发现异常立即汇报医生停止操作；开通静脉便于用药和应对意外情况；使用物品要严格消毒，鼻胆管、手套、一些ERCP用材等采用一次性使用，避免引起胆道感染，或使原有的胆道感染加重[2]。
1.3.3 术后护理
1.3.3.1 一般护理 术后继续观察并记录生命体征的变化，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，听取患者主诉，如有异常、不适报告医生处理，尊重体贴患者，尽量满足其生活需求，术后3 h及次晨分别查血、尿淀粉酶，术后24～48 h禁食禁水。
1.3.3.2 鼻胆管护理 ⑴妥善固定引流管。术后嘱患者卧床休息，减少活动，防止导管脱出，引流管应该用胶布交叉固定于鼻翼及耳廓，做到美观且牢固，胶布每日更换，注意好鼻胆管在体外的长度[3]，做好标记，以便观察是否脱出。引流管与无菌引流袋相接于床旁，连接处也要固定牢靠，防止松脱，叮嘱患者及家属不要自行处理引流袋中的引流物，告诉患者起床活动或睡觉时要保护好导管，防止意外脱出。如怀疑导管有少许脱出，不要强行盲目往里送导管，以免引起损伤。⑵保持鼻胆管通畅。应加强巡视和检查，保持鼻胆管通畅，保证有效引流胆汁，引流袋应低于引流位置，每日更换引流袋。各班要做好交接班，发现引流不畅，如引流量突然减少或无胆汁引流出应及时查明原因，判断是否是引流管折叠、堵塞、脱出胆管，还是三通开关不通等情况[4]。一般用生理盐水低压冲洗可以疏通，如果抽出空气或是十二指肠液，表示鼻胆管已脱出，应汇报医生，这种情况考虑拔管或重新置管[5]。每日遵医嘱用(生理盐水20 ml+庆大霉素8万IU)冲洗鼻胆管，2次/d。冲洗时应严格无菌操作，控制冲洗的速度和压力，以免引起患者不适。冲洗可预防引流管阻塞，又可以预防和控制胆道感染[6]。⑶引流液的观察。加强病情观察，引流期间准确详细记录引流液的颜色、性质、量，通过对引流液变化的观察，确定导管位置，如果引流量少，颜色由淡黄色变为无色，考虑引流液是胰液而不是胆汁，导管可能置入胰管内，应报告医生，调整治疗方案。若切开处出血鼻胆管引流出血性胆汁，量较多时，应采取有效的止血措施。观察生命体征的变化，一般胆汁引流量应大于200 ml/d，术后1～3 d内呈黑绿色混有少量泥沙或絮状物，之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。长期胆道梗阻者胆汁为墨绿色，化脓性胆管炎患者胆汁有脓性絮状物，若两者引流期间腹痛、腹胀、发热等症状缓解或逐渐缓解，引流液逐渐变成正常胆汁，表示引流效果好。⑷置鼻胆管期间加强口鼻腔护理。置管期间鼻腔分泌物较多，应及时清除鼻腔内分泌物，保持鼻腔清洁舒适。患者咽喉部有异物感，时有恶心等不适，应加强口腔护理，根据患者口腔内状况选择合适的漱口溶液，一般患者用生理盐水漱口，合并霉菌感染，可选用3%的NaHCO3漱口，2次/d口腔护理，保持口腔清洁。⑸拔管时间。置管引流时间根据病情而定，一般患者腹痛、腹胀、黄疸缓解3～5 d，体温、血常规、血尿淀粉酶恢复正常后可拔管。
2 结果
45例患者行ERCP、EST取石术后置放鼻胆管引流，取得了较好的疗效，无一例脱管；40例引流通畅，胆汁引流200～800 ml/d；5例引流不畅，其中3例与ENBD管的位子不当有关，2例与胆汁黏稠有关。
3 讨论
ENBD是一种安全有效的内镜非手术胆道外引流方法，由于ERCP术后有较多的并发症，ERCP术后留置鼻胆管能有效地引流胆汁，解除胆道梗阻，降低胆道压力。因此，术后要加强引流管的观察和护理，保持引流通畅，更有效的预防和减少并发症，缩短患者住院时间，促进康复。
参考文献
[1] 方青流.鼻胆管置放预防EST取石术后并发症的临床研究[J].中国消化病基础与临床，2005，6(1):23-25.
[2] 丁雄.内镜鼻胆引流术在胆囊切除术后胆漏治疗中的应用[J].中国消化内镜杂志，2005，22(1):43-44.
[3] 庞薇，赵义芬.经内镜逆行胆道造影术后鼻胆管引流术的护理体会[J].全科护理，2009，7(6)：34.
[4] 楼立兰，於晓娟，张筱风.内镜下十二指肠乳头切开治疗急性坏死胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2003，6(11):855-856.
[5] 仲冬梅，顾方乐.鼻胆管引流术的临床观察与护理[J].解放军护理杂志，2002，19(5):44-45.
[6] 刘文清，阚和平，曹永宽，等.鼻胆管引流术的护理[J].中华护理杂志，2000，35(5):281-283.
(收稿日期：2012-04-17) (本文编辑：郎威)