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【摘要】 目的 探讨腰硬联合麻醉在剖宫产术中的可行性和优越性。
方法 将50例需行剖宫产的临产妇，随机双盲分为两组，每组25例，A组为腰硬联合麻醉（CSEA）；B组为硬膜外麻醉（CEA）；观察两组用药后的血压变化、诱导时间、麻醉效果及术中术后并发症发生。结果 两组术中MAP均有不同程度的下降, 比较无显著性差异（P＞0.05）；但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P＜0.01)；恶心、呕吐发生率无明显差异（P＞0.05）；A组诱导时间及术中麻醉效果与B组相比有显著性差异（P＜0.01）。结论 CSEA和CEA均能够满足剖宫产手术的要求，但是腰硬联合麻醉起效快，肌松完善，不良反应少，更适合急诊剖宫产手术，值得推广的麻醉方法。
【关键词】 腰硬联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；剖宫产术
文章编号：1003-1383(2008)04-0414-02中图分类号：R 614.4+2文献标识码：A
目前腰硬联合麻醉在临床应用比较广泛，因为其麻醉阻滞完善，起效快，对循环干扰不明显，不良反应少，脑脊液回流为一明显标志，可降低穿刺的失败率。而单纯硬膜外麻醉则常因为麻醉平面局限，出现骶神经阻滞不全现象，患者术中牵拉反应明显。本文将两种不同的麻醉方法用于剖宫产术中，比较两种麻醉方法的麻醉效果及不良反应，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 50例ASAⅠ~Ⅱ级行急诊剖宫产术的足月临产妇，年龄20~38岁，身高145~161 cm，术前无特殊妊娠合并症，随机分为腰硬联合麻醉组（A组，n=25）和单纯硬膜外麻醉组（B组,n=25）。两组年龄、身高、体重以及手术时间等比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2.麻醉方法 两组产妇入室常规监测ECG、BP、SPO2、RR，并建立静脉通路，麻醉前快速静脉输注复方乳酸钠10 ml/kg，均取左侧卧位于L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，再经硬膜外穿刺针导入腰麻针，见脑脊液清亮后鞘内注药，A组注入0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml，注药时间为8～10 s，向头端置入硬膜外管3.5 cm，麻醉后即平卧，适当调节体位，控制平面在T6～T8。B组常规硬膜外腔穿刺成功后，向硬外腔注入2%利多卡因3~4 ml试验量，观察5分钟无全脊麻后，硬膜外再注药6～10 ml。两组均取仰卧位后左倾15°，预防低血压与仰卧位综合征发生。
3.监测及观察项目 常规监测BP、RR、ECG、SpO2；观察并记录麻醉诱导时间：由推管内注药到切皮时间；术中麻醉效果：优：患者无不适，肌肉松驰，安静、无牵拉反应；良：开腹后病员有不适感，需要加辅助药完成手术。差：牵拉反应剧烈，腹肌紧张，加用辅助药效果不明显，改KTM全麻完成手术。术中低血压（收缩压下降低于基础值的25%或低于90 mmHg）、恶心、呕吐、术后头痛等并发症的发生。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.麻醉效果及不良反应的比较 A组低血压发生率为36%，B组为28% (χ2＝0.37，P＞0.05)，均经注射麻黄碱、加快输液和调整体位后得以纠正；A组麻醉优良率为100%，其中优24例，良1例，B组优良率84%，其中优12例，良9例。两组麻醉效果比较，优良率无显著性差异（χ2＝2.45，P＞0.05），但A组的优秀率明显优于B组(χ2＝14.29，P＜0.01)；A组发生恶心呕吐1例、B组为2例，两组比较无显著性差异（χ2＝0.00，P＞0.05）。 两组均无头痛发生。2.诱导及血压下降至最低值的时间比较 麻醉诱导时间及血压下降至最低值出现时间A组明显短于B组（P＜0.01）。见表1。
讨论
腰麻硬膜外联合阻滞是近年兴起的一种椎管内阻滞技术，它既发挥了腰麻作用迅速、麻醉效果确切、肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间［1］。通常采用单纯硬膜外阻滞，硬膜外用药量常较大，且常发生阻滞不全，而需要辅助其它镇痛药物，这时对呼吸循环的干扰较大，因而危险也大［2］。硬膜外麻醉是剖宫产常用的麻醉方法，但其存在起效较慢，阻滞不全发生率较高，术者往往为了尽快解除胎儿宫内窘迫，而在麻醉阻滞尚未完善、肌肉松弛尚欠时开始手术，给产妇造成痛苦，给术者也带来一定的手术困难。当硬膜外阻滞不全时，常需静脉应用镇静、镇痛药辅助麻醉，增加了新生儿生后呼吸抑制的危险，加之急诊剖宫产产妇多为饱胃，静脉用药无疑给产妇增加了呕吐、误吸的危险。
本研究结果表明，A、B两组术中MAP均有不同程度的血压下降, 但比较无显著性差异（P＞0.05），主要是两组患者均于麻醉前已建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量以及采用少量的腰麻药量、适当的注射速度和平面控制在T10水平等有关。从而减轻了CESA麻醉血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化，这也许为CSEA在临床广泛使用提供了一定的经验。两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组（P＜0.01），麻醉诱导时间A组明显小于B组（P＜0.01），其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，这就是B组麻醉诱导需要的时间较长。所以腰麻硬膜外联合阻滞对于胎儿宫内窘迫等急症剖宫产更为有利。麻醉效果A组明显优于B组(P＜0.01)，与文献报道一致［3］，可能与SA阻滞比较完善有关。腰硬联合麻醉通常在穿刺注药操作完毕后，转平卧位，术者即可消毒铺巾，短时间内能达到完善的阻滞效果，为快速娩出胎儿赢得时间，减少新生儿窒息的发生率［4］。Ａ组无明显的头痛并发症发生，可能与25号笔尖式细针行蛛网膜下腔穿刺，笔尖式腰穿针，针孔侧置使腰穿针不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小，且容易愈合，无明显CSF外漏有关［5］。使术后头痛发生率明显下降。通过腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉应用于剖宫产的对比研究，腰硬联合麻醉阻滞完善，很大程度上减少静脉辅助用药，降低了产妇和新生儿的麻醉危险。在麻醉实施时，注意掌握用药量及注药速度，采取预防性扩容，体位的调节等有效的措施，可预防低血压的发生及积极处理仰卧位综合征。
总之，CSEA具有起效快、用药量少、阻滞完善、肌松完全和对循环呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法。
参考文献
［1］尹学军.腰麻硬膜外联合阻滞在学龄儿童骨科手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志,2002,18(5):275-276.
［2］王华民，李志学，曲仁海.腰麻硬膜外联合麻醉10年临床分析［J］.中华麻醉学杂志，1999，19(10):624-625.
［3］ChoiDH,Kim JA,ChungIS.Comparison of combinedspinal anesthesia and epiduralanesthesiaforcesarean section［J］.ActaAnaesthScand,2004,44:214-219.
［4］何朝霞，姚素贞. 腰硬联合与硬膜外麻醉用于剖宫产术对新生儿评分影响的比较［J］.河南外科学杂志.2006，12（3）：14.
［5］顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）:209.
(收稿日期：2008-06-12 编辑：梁明佩)
方法 将50例需行剖宫产的临产妇，随机双盲分为两组，每组25例，A组为腰硬联合麻醉（CSEA）；B组为硬膜外麻醉（CEA）；观察两组用药后的血压变化、诱导时间、麻醉效果及术中术后并发症发生。结果 两组术中MAP均有不同程度的下降, 比较无显著性差异（P＞0.05）；但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P＜0.01)；恶心、呕吐发生率无明显差异（P＞0.05）；A组诱导时间及术中麻醉效果与B组相比有显著性差异（P＜0.01）。结论 CSEA和CEA均能够满足剖宫产手术的要求，但是腰硬联合麻醉起效快，肌松完善，不良反应少，更适合急诊剖宫产手术，值得推广的麻醉方法。
【关键词】 腰硬联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；剖宫产术
文章编号：1003-1383(2008)04-0414-02中图分类号：R 614.4+2文献标识码：A
目前腰硬联合麻醉在临床应用比较广泛，因为其麻醉阻滞完善，起效快，对循环干扰不明显，不良反应少，脑脊液回流为一明显标志，可降低穿刺的失败率。而单纯硬膜外麻醉则常因为麻醉平面局限，出现骶神经阻滞不全现象，患者术中牵拉反应明显。本文将两种不同的麻醉方法用于剖宫产术中，比较两种麻醉方法的麻醉效果及不良反应，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 50例ASAⅠ~Ⅱ级行急诊剖宫产术的足月临产妇，年龄20~38岁，身高145~161 cm，术前无特殊妊娠合并症，随机分为腰硬联合麻醉组（A组，n=25）和单纯硬膜外麻醉组（B组,n=25）。两组年龄、身高、体重以及手术时间等比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2.麻醉方法 两组产妇入室常规监测ECG、BP、SPO2、RR，并建立静脉通路，麻醉前快速静脉输注复方乳酸钠10 ml/kg，均取左侧卧位于L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，再经硬膜外穿刺针导入腰麻针，见脑脊液清亮后鞘内注药，A组注入0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml，注药时间为8～10 s，向头端置入硬膜外管3.5 cm，麻醉后即平卧，适当调节体位，控制平面在T6～T8。B组常规硬膜外腔穿刺成功后，向硬外腔注入2%利多卡因3~4 ml试验量，观察5分钟无全脊麻后，硬膜外再注药6～10 ml。两组均取仰卧位后左倾15°，预防低血压与仰卧位综合征发生。
3.监测及观察项目 常规监测BP、RR、ECG、SpO2；观察并记录麻醉诱导时间：由推管内注药到切皮时间；术中麻醉效果：优：患者无不适，肌肉松驰，安静、无牵拉反应；良：开腹后病员有不适感，需要加辅助药完成手术。差：牵拉反应剧烈，腹肌紧张，加用辅助药效果不明显，改KTM全麻完成手术。术中低血压（收缩压下降低于基础值的25%或低于90 mmHg）、恶心、呕吐、术后头痛等并发症的发生。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.麻醉效果及不良反应的比较 A组低血压发生率为36%，B组为28% (χ2＝0.37，P＞0.05)，均经注射麻黄碱、加快输液和调整体位后得以纠正；A组麻醉优良率为100%，其中优24例，良1例，B组优良率84%，其中优12例，良9例。两组麻醉效果比较，优良率无显著性差异（χ2＝2.45，P＞0.05），但A组的优秀率明显优于B组(χ2＝14.29，P＜0.01)；A组发生恶心呕吐1例、B组为2例，两组比较无显著性差异（χ2＝0.00，P＞0.05）。 两组均无头痛发生。2.诱导及血压下降至最低值的时间比较 麻醉诱导时间及血压下降至最低值出现时间A组明显短于B组（P＜0.01）。见表1。
讨论
腰麻硬膜外联合阻滞是近年兴起的一种椎管内阻滞技术，它既发挥了腰麻作用迅速、麻醉效果确切、肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间［1］。通常采用单纯硬膜外阻滞，硬膜外用药量常较大，且常发生阻滞不全，而需要辅助其它镇痛药物，这时对呼吸循环的干扰较大，因而危险也大［2］。硬膜外麻醉是剖宫产常用的麻醉方法，但其存在起效较慢，阻滞不全发生率较高，术者往往为了尽快解除胎儿宫内窘迫，而在麻醉阻滞尚未完善、肌肉松弛尚欠时开始手术，给产妇造成痛苦，给术者也带来一定的手术困难。当硬膜外阻滞不全时，常需静脉应用镇静、镇痛药辅助麻醉，增加了新生儿生后呼吸抑制的危险，加之急诊剖宫产产妇多为饱胃，静脉用药无疑给产妇增加了呕吐、误吸的危险。
本研究结果表明，A、B两组术中MAP均有不同程度的血压下降, 但比较无显著性差异（P＞0.05），主要是两组患者均于麻醉前已建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量以及采用少量的腰麻药量、适当的注射速度和平面控制在T10水平等有关。从而减轻了CESA麻醉血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化，这也许为CSEA在临床广泛使用提供了一定的经验。两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组（P＜0.01），麻醉诱导时间A组明显小于B组（P＜0.01），其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，这就是B组麻醉诱导需要的时间较长。所以腰麻硬膜外联合阻滞对于胎儿宫内窘迫等急症剖宫产更为有利。麻醉效果A组明显优于B组(P＜0.01)，与文献报道一致［3］，可能与SA阻滞比较完善有关。腰硬联合麻醉通常在穿刺注药操作完毕后，转平卧位，术者即可消毒铺巾，短时间内能达到完善的阻滞效果，为快速娩出胎儿赢得时间，减少新生儿窒息的发生率［4］。Ａ组无明显的头痛并发症发生，可能与25号笔尖式细针行蛛网膜下腔穿刺，笔尖式腰穿针，针孔侧置使腰穿针不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小，且容易愈合，无明显CSF外漏有关［5］。使术后头痛发生率明显下降。通过腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉应用于剖宫产的对比研究，腰硬联合麻醉阻滞完善，很大程度上减少静脉辅助用药，降低了产妇和新生儿的麻醉危险。在麻醉实施时，注意掌握用药量及注药速度，采取预防性扩容，体位的调节等有效的措施，可预防低血压的发生及积极处理仰卧位综合征。
总之，CSEA具有起效快、用药量少、阻滞完善、肌松完全和对循环呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵，可视为急诊剖宫产术的首选麻醉方法。
参考文献
［1］尹学军.腰麻硬膜外联合阻滞在学龄儿童骨科手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志,2002,18(5):275-276.
［2］王华民，李志学，曲仁海.腰麻硬膜外联合麻醉10年临床分析［J］.中华麻醉学杂志，1999，19(10):624-625.
［3］ChoiDH,Kim JA,ChungIS.Comparison of combinedspinal anesthesia and epiduralanesthesiaforcesarean section［J］.ActaAnaesthScand,2004,44:214-219.
［4］何朝霞，姚素贞. 腰硬联合与硬膜外麻醉用于剖宫产术对新生儿评分影响的比较［J］.河南外科学杂志.2006，12（3）：14.
［5］顾正峰，胡毅平，王桂龙.腰硬联合麻醉后平卧不去枕的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）:209.
(收稿日期：2008-06-12 编辑：梁明佩)