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关键词 慢性肾脏病 营养治疗 饮食治疗 运动
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.321
慢性肾脏病(CKD)的饮食与营养
医生首先根据肾功能损害和肾小球滤过率下降(GFR)程度来评价CKD病人的肾功能水平。通常以血肌酐(Scr)为基础推测GFR的计算方程,作为CKD分期标准:Cockcroft-Gault 方程Ccr(ml/分)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)。GFR≥90ml/分为CKD 1期,GFR 60～89ml/分为CKD 2期,GFR 30～59ml/分为CKD 3期,GFR 15～29ml/分为CKD 4期,GFR<15ml/分为CKD 5期。根据CKD的不同分期,调整病人的饮食及生活习惯。
建议CKD病人每天热量摄入为30～35kcal/kg。如果热量摄入不足,会消耗身体脂肪甚至肌肉组织,导致营养不良。摄入过多会导致肥胖、血脂增高等。由于提倡CKD病人限制饮食蛋白质,为避免摄入热量不足的情况,需要吃其他含热量高而蛋白质少的食物来代替。建议CKD患者利用富含碳水化合物的食物来补充饮食热量,如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉等。这些食物几乎不含植物蛋白质,但含热量很高。也可以适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油,对于糖尿病人不会引起血糖增高,有利于降低血脂。
全国肾脏病专家共识认为,在保证足够热量供应前提下,对CKD病人实施低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减少尿毒素产生,减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②促进蛋白质合成,减少降解,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓慢性肾脏病进展[1]。共识推荐CKD 1、2期,推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg•日);CKD3期起开始低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量为0.6g/(kg•日),并可补充复方α-酮酸制剂0.1g/(kg•日);GFR重度下降<25ml/(分•1.73m ),病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/(kg•日),并补充复方α-酮酸制剂0.2g/(kg•日);维持性血液透析患者推荐蛋白质量为1.2g/(kg•日),当合并高分解状态的急性疾病时,蛋白摄入增加至1.3g/(kg•日);维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg•日),同时补充复方α-酮酸制剂。
需要提醒的是,在实施低蛋白饮食时,热量摄入需维持30～35kcal/(kg•日);体重均指标准体重(kg)=身高(cm)-105;50%饮食蛋白应为高生物价蛋白(鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类);同时补充足量的维生素、叶酸及铁。CKD病人易发生营养不良,尤其是对病人实施低蛋白饮食治疗后,故社区医生每2～3个月需监测病人的营养状况。
CKD病人保持理想体重也是非常重要的。嘱病人清晨起床空腹,排空大小便,穿很少的衣服称体重。如果2周内体重没变化,说明饮食热量和消耗基本相同;如果体重缓慢下降,可能存在营养不良,需加强营养;如果体重缓慢增加,出现超重,应适当控制饮食,增加活动量;如果体重迅速增加,伴气短、血压增高,要警惕体内水过多,需由医生指导治疗。
慢性肾脏病(CKD)的运动指导
大量研究表明,适度运动可以保护CKD患者肾功能,减轻肥胖,改善糖、脂质及钙磷代谢,降低血压及心血管疾病的风险,减轻症状及抑郁状态,提高体能及生活质量。但是,高强度运动可致肾血浆流量(RPF)、肾小球滤过率减少,导致肾功能恶化。另一方面,肾病早期或微量白蛋白尿期,剧烈运动产生的乳酸和丙酮酸大大增加了肾小管负荷,破坏了小管腔的离子平衡,导致肾小管对白蛋白和β2微球蛋白等小分子蛋白质的重吸收障碍。
因此,CKD病人不宜做剧烈运动,应由社区医生制定出个体化的运动处方。Johansen推荐有运动能力的CKD患者的运动强度均宜从低等至中等,且时间10～20分,每周≥3次,方式应以步行和踏车为主,并根据耐受能力逐步提高运动量。血液透析患者可在透析间期运动,腹膜透析患者在腹中无透析液时运动最舒适,但是低强度运动宜从腹中有透析液时开始尝试,既节约时间又不干扰治疗;宜适当进行肌力训练。同时应掌握运动治疗的禁忌症:合并各种急性感染,伴有心功能不全、心律失常,并且活动后加重者;严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变,新近发生的血栓,有明显酮症或酮症酸中毒,大量蛋白尿者。
参考文献
1 谌贻璞.老年人慢性肾功能不全的蛋白营养治疗.中华老年医学杂志,2006,25(1):21-22.
2 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.临床肾脏病杂志,2006,6(3):143-145.
3 贾强.透析患者心理障碍的特点及应对策略.中国血液净化,2004,3(3):117-119.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.321
慢性肾脏病(CKD)的饮食与营养
医生首先根据肾功能损害和肾小球滤过率下降(GFR)程度来评价CKD病人的肾功能水平。通常以血肌酐(Scr)为基础推测GFR的计算方程,作为CKD分期标准:Cockcroft-Gault 方程Ccr(ml/分)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)。GFR≥90ml/分为CKD 1期,GFR 60～89ml/分为CKD 2期,GFR 30～59ml/分为CKD 3期,GFR 15～29ml/分为CKD 4期,GFR<15ml/分为CKD 5期。根据CKD的不同分期,调整病人的饮食及生活习惯。
建议CKD病人每天热量摄入为30～35kcal/kg。如果热量摄入不足,会消耗身体脂肪甚至肌肉组织,导致营养不良。摄入过多会导致肥胖、血脂增高等。由于提倡CKD病人限制饮食蛋白质,为避免摄入热量不足的情况,需要吃其他含热量高而蛋白质少的食物来代替。建议CKD患者利用富含碳水化合物的食物来补充饮食热量,如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉等。这些食物几乎不含植物蛋白质,但含热量很高。也可以适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油,对于糖尿病人不会引起血糖增高,有利于降低血脂。
全国肾脏病专家共识认为,在保证足够热量供应前提下,对CKD病人实施低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减少尿毒素产生,减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②促进蛋白质合成,减少降解,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓慢性肾脏病进展[1]。共识推荐CKD 1、2期,推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg•日);CKD3期起开始低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量为0.6g/(kg•日),并可补充复方α-酮酸制剂0.1g/(kg•日);GFR重度下降<25ml/(分•1.73m ),病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/(kg•日),并补充复方α-酮酸制剂0.2g/(kg•日);维持性血液透析患者推荐蛋白质量为1.2g/(kg•日),当合并高分解状态的急性疾病时,蛋白摄入增加至1.3g/(kg•日);维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2～1.3g/(kg•日),同时补充复方α-酮酸制剂。
需要提醒的是,在实施低蛋白饮食时,热量摄入需维持30～35kcal/(kg•日);体重均指标准体重(kg)=身高(cm)-105;50%饮食蛋白应为高生物价蛋白(鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类);同时补充足量的维生素、叶酸及铁。CKD病人易发生营养不良,尤其是对病人实施低蛋白饮食治疗后,故社区医生每2～3个月需监测病人的营养状况。
CKD病人保持理想体重也是非常重要的。嘱病人清晨起床空腹,排空大小便,穿很少的衣服称体重。如果2周内体重没变化,说明饮食热量和消耗基本相同;如果体重缓慢下降,可能存在营养不良,需加强营养;如果体重缓慢增加,出现超重,应适当控制饮食,增加活动量;如果体重迅速增加,伴气短、血压增高,要警惕体内水过多,需由医生指导治疗。
慢性肾脏病(CKD)的运动指导
大量研究表明,适度运动可以保护CKD患者肾功能,减轻肥胖,改善糖、脂质及钙磷代谢,降低血压及心血管疾病的风险,减轻症状及抑郁状态,提高体能及生活质量。但是,高强度运动可致肾血浆流量(RPF)、肾小球滤过率减少,导致肾功能恶化。另一方面,肾病早期或微量白蛋白尿期,剧烈运动产生的乳酸和丙酮酸大大增加了肾小管负荷,破坏了小管腔的离子平衡,导致肾小管对白蛋白和β2微球蛋白等小分子蛋白质的重吸收障碍。
因此,CKD病人不宜做剧烈运动,应由社区医生制定出个体化的运动处方。Johansen推荐有运动能力的CKD患者的运动强度均宜从低等至中等,且时间10～20分,每周≥3次,方式应以步行和踏车为主,并根据耐受能力逐步提高运动量。血液透析患者可在透析间期运动,腹膜透析患者在腹中无透析液时运动最舒适,但是低强度运动宜从腹中有透析液时开始尝试,既节约时间又不干扰治疗;宜适当进行肌力训练。同时应掌握运动治疗的禁忌症:合并各种急性感染,伴有心功能不全、心律失常,并且活动后加重者;严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变,新近发生的血栓,有明显酮症或酮症酸中毒,大量蛋白尿者。
参考文献
1 谌贻璞.老年人慢性肾功能不全的蛋白营养治疗.中华老年医学杂志,2006,25(1):21-22.
2 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.临床肾脏病杂志,2006,6(3):143-145.
3 贾强.透析患者心理障碍的特点及应对策略.中国血液净化,2004,3(3):117-119.