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【关键词】 AF系统；内固定；胸腰椎骨折
文章编号：1003-1383(2007)06-0687-02中图分类号：R 683.2文献标识码：B
自2000年以来，我院应用AF系统内固定治疗胸腰椎骨折49例，经随访疗效满意。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组49例，男性34例，女性15例。年龄20～63岁。致伤原因：高处坠落伤36例，车祸伤9例，重物压砸伤4例。骨折节段：T113例，T1213例，L124例，L27例，L32例。骨折类型按Denis分类：椎体屈曲压缩型骨折29例，爆裂型骨折15例，骨折脱位型5例。脊髓神经无损伤28例，脊髓神经损伤21例，其中完全性损伤6例，不完全性损伤15例。手术距受伤时间10 h～7 d，平均3天。
2.影像学检查 全部患者均行胸腰椎X线正侧位摄片检查，测定椎体前、后缘高度，合并脊髓神经损伤的患者均行CT或MRI检查，了解脊髓、椎管和骨块移位情况。
3.手术方法 49例患者全部采用全麻。患者俯卧位，常规消毒铺巾，以术前定位的伤椎体表标志为中心作后正中切口，长约12~15 cm，显露伤椎及其上、下各一椎的棘突，椎板和关节突及横突。确定椎弓根钉的进钉点，腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点；胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm处。咬平进钉点处骨嵴，用锐手锥开口至1 cm深度，插入定位克氏针约4 cm，在胸椎和上腰椎进针方向与矢状面呈5°~10°夹角，下腰椎进针方向与矢状面呈10°~15°夹角。C型臂X线机透视确定定位针的位置，定位准确后拔出克氏针，用探针探查针孔周围情况，分别用扩孔锥扩大骨孔，选用直径4.5 mm、长度适当的椎弓根螺钉，经椎弓置入直达椎体中、前部。脊髓神经损伤或椎管狭窄行椎管减压神经根探查、脱位的椎体复位、安装AF连接杆，旋紧螺钉，根据椎体压缩情况，撑开连接杆，C型臂X线机透视示椎体复位良好，螺钉位置好，安装二棒间的横杆。对严重不稳定骨折行横突间及小关节间植骨。术后常规放置负压引流48 h，卧床6周。
结果
本组经5~24个月的随访，平均13个月，摄X线片测定椎体高度，椎体前缘术前平均高度45%，术后93%。后缘术前平均高度92%，术后96%，骨折脱位的椎体完全复位。Cobb角术前平均23°，术后4°。完全性脊髓神经损伤完全恢复1例，部分恢复3例，无恢复2例； 不完全性脊髓神经损伤完全恢复9例，大部分恢复6例。
讨论
胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。脊柱骨折的治疗是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进脊髓神经功能恢复，防止脊髓和神经根的继发性损伤。AF内固定系统，将具有较强抓握力的椎弓根钉，经椎弓置入椎体，利用机械的力量和手法将脊柱复位［1］。AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套管，自锁椎弓螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓，长度可由60 mm变成100 mm，用正反螺纹角度螺栓固定，撑开加压仅需转动正反螺纹套筒即可。因此，置入复位操作简单，而且在撑开的同时恢复脊柱生理前凸使骨块复位，椎管达到有效减压，角度螺栓旋紧后方螺帽，螺钉前部呈扇形张开而恢复脊柱生理前凸，配合轴向撑开，并利用后纵韧带张力可使部分碎骨前移而复位，恢复椎管容积。因此，AF系统手术操作简单，复位满意，固定牢靠。
椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础，因此，准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键［2］。笔者的体会是：①在C型臂X线机透视下进行，一可以确定骨折椎体；二可以观察螺钉的位置、方向、深度；三可以观察骨折复位后的情况，以防止椎体复位欠佳及过度撑开；螺钉位置偏差可及时矫正。②熟悉胸腰椎置钉部位的局部解剖，了解不同椎体的进针方向。下胸椎椎弓根螺钉的进钉点位于小关节的下缘与关节中线交点的外侧3 mm处。钉与矢状面呈5°~10°夹角。腰椎椎弓根钉的进钉点位于上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点处，上腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈5°~10°夹角置入；下腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈10°~15°夹角置入。根据X线片掌握头倾角及尾倾角。③在进针的过程中要仔细体会针在骨质内及穿出骨质的感觉，以及使用探针检查骨洞四壁及底部是否为骨质。
对合并脊髓、神经根损伤或椎管骨块压迫的脊椎骨折需行椎管减压和脊髓神经根探查。经后路椎管内骨块的复位是在AF轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的。纠正病理畸形，恢复伤椎的高度，使因高度丢失而突入椎管的骨块复位，重建生理弯曲，使受伤的节段达到解剖复位，从而去除脊髓前方的压迫并最大限度地维持已获得的解剖复位，为脊髓功能的恢复创造尽可能好的内环境，并达到间接椎管内减压的作用。但对于严重胸腰椎爆裂骨折合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，由于前、后纵韧带的软组织夹板及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘突入的椎管前壁骨块复位，椎管内的有效容积得不到真正的恢复［3］。因此，直接经椎板减压复位成为重要的手段。腰椎通过牵开硬脊膜和神经根将骨块向前击入椎体，胸椎则通过侧前方减压摘除骨块。
胸腰椎骨折经过AF系统复位内固定后，早期压缩椎体高度的恢复和维持、椎管正常力线和脊柱生理曲度的维持，主要依赖AF系统的坚强固定，要永久维持脊柱的稳定性则要靠骨折椎体的自身愈合及其附件结构的修复［4］。因此，对于椎体压缩严重、附件损伤重、脊椎稳定性差的患者应行植骨融合。本组大部分病例采用关节突植骨融合，将伤椎及其相邻上、下关节突关节面切除，上、下关节突后部骨质咬除就地植在关节突上，如椎管减压将切除的棘突和椎板上的软组织切除，骨面修整，待AF固定后，将骨片植于AF杆前关节突处，术后达到关节突的融合，有利于维持脊柱后部结构的稳定。
参考文献
［1］郑寿友，程 镇.AF椎弓根钉治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的体会［J］.颈腰痛杂志，2004，25（1）：28.
［2］王 春，刘清平，刘成招，等.AF系统复位内固定加植骨治疗胸腰椎骨折［J］.颈腰痛杂志，2004，25（1）：26.
［3］黄成彬，肖增明，李世德，等.AF内固定系统治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤（附38例报告）［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（12）：837.
［4］张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（5）：325.
(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-08)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2007)06-0687-02中图分类号：R 683.2文献标识码：B
自2000年以来，我院应用AF系统内固定治疗胸腰椎骨折49例，经随访疗效满意。现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组49例，男性34例，女性15例。年龄20～63岁。致伤原因：高处坠落伤36例，车祸伤9例，重物压砸伤4例。骨折节段：T113例，T1213例，L124例，L27例，L32例。骨折类型按Denis分类：椎体屈曲压缩型骨折29例，爆裂型骨折15例，骨折脱位型5例。脊髓神经无损伤28例，脊髓神经损伤21例，其中完全性损伤6例，不完全性损伤15例。手术距受伤时间10 h～7 d，平均3天。
2.影像学检查 全部患者均行胸腰椎X线正侧位摄片检查，测定椎体前、后缘高度，合并脊髓神经损伤的患者均行CT或MRI检查，了解脊髓、椎管和骨块移位情况。
3.手术方法 49例患者全部采用全麻。患者俯卧位，常规消毒铺巾，以术前定位的伤椎体表标志为中心作后正中切口，长约12~15 cm，显露伤椎及其上、下各一椎的棘突，椎板和关节突及横突。确定椎弓根钉的进钉点，腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点；胸椎为小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm处。咬平进钉点处骨嵴，用锐手锥开口至1 cm深度，插入定位克氏针约4 cm，在胸椎和上腰椎进针方向与矢状面呈5°~10°夹角，下腰椎进针方向与矢状面呈10°~15°夹角。C型臂X线机透视确定定位针的位置，定位准确后拔出克氏针，用探针探查针孔周围情况，分别用扩孔锥扩大骨孔，选用直径4.5 mm、长度适当的椎弓根螺钉，经椎弓置入直达椎体中、前部。脊髓神经损伤或椎管狭窄行椎管减压神经根探查、脱位的椎体复位、安装AF连接杆，旋紧螺钉，根据椎体压缩情况，撑开连接杆，C型臂X线机透视示椎体复位良好，螺钉位置好，安装二棒间的横杆。对严重不稳定骨折行横突间及小关节间植骨。术后常规放置负压引流48 h，卧床6周。
结果
本组经5~24个月的随访，平均13个月，摄X线片测定椎体高度，椎体前缘术前平均高度45%，术后93%。后缘术前平均高度92%，术后96%，骨折脱位的椎体完全复位。Cobb角术前平均23°，术后4°。完全性脊髓神经损伤完全恢复1例，部分恢复3例，无恢复2例； 不完全性脊髓神经损伤完全恢复9例，大部分恢复6例。
讨论
胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。脊柱骨折的治疗是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进脊髓神经功能恢复，防止脊髓和神经根的继发性损伤。AF内固定系统，将具有较强抓握力的椎弓根钉，经椎弓置入椎体，利用机械的力量和手法将脊柱复位［1］。AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套管，自锁椎弓螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓，长度可由60 mm变成100 mm，用正反螺纹角度螺栓固定，撑开加压仅需转动正反螺纹套筒即可。因此，置入复位操作简单，而且在撑开的同时恢复脊柱生理前凸使骨块复位，椎管达到有效减压，角度螺栓旋紧后方螺帽，螺钉前部呈扇形张开而恢复脊柱生理前凸，配合轴向撑开，并利用后纵韧带张力可使部分碎骨前移而复位，恢复椎管容积。因此，AF系统手术操作简单，复位满意，固定牢靠。
椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础，因此，准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键［2］。笔者的体会是：①在C型臂X线机透视下进行，一可以确定骨折椎体；二可以观察螺钉的位置、方向、深度；三可以观察骨折复位后的情况，以防止椎体复位欠佳及过度撑开；螺钉位置偏差可及时矫正。②熟悉胸腰椎置钉部位的局部解剖，了解不同椎体的进针方向。下胸椎椎弓根螺钉的进钉点位于小关节的下缘与关节中线交点的外侧3 mm处。钉与矢状面呈5°~10°夹角。腰椎椎弓根钉的进钉点位于上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点处，上腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈5°~10°夹角置入；下腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈10°~15°夹角置入。根据X线片掌握头倾角及尾倾角。③在进针的过程中要仔细体会针在骨质内及穿出骨质的感觉，以及使用探针检查骨洞四壁及底部是否为骨质。
对合并脊髓、神经根损伤或椎管骨块压迫的脊椎骨折需行椎管减压和脊髓神经根探查。经后路椎管内骨块的复位是在AF轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的。纠正病理畸形，恢复伤椎的高度，使因高度丢失而突入椎管的骨块复位，重建生理弯曲，使受伤的节段达到解剖复位，从而去除脊髓前方的压迫并最大限度地维持已获得的解剖复位，为脊髓功能的恢复创造尽可能好的内环境，并达到间接椎管内减压的作用。但对于严重胸腰椎爆裂骨折合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，由于前、后纵韧带的软组织夹板及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘突入的椎管前壁骨块复位，椎管内的有效容积得不到真正的恢复［3］。因此，直接经椎板减压复位成为重要的手段。腰椎通过牵开硬脊膜和神经根将骨块向前击入椎体，胸椎则通过侧前方减压摘除骨块。
胸腰椎骨折经过AF系统复位内固定后，早期压缩椎体高度的恢复和维持、椎管正常力线和脊柱生理曲度的维持，主要依赖AF系统的坚强固定，要永久维持脊柱的稳定性则要靠骨折椎体的自身愈合及其附件结构的修复［4］。因此，对于椎体压缩严重、附件损伤重、脊椎稳定性差的患者应行植骨融合。本组大部分病例采用关节突植骨融合，将伤椎及其相邻上、下关节突关节面切除，上、下关节突后部骨质咬除就地植在关节突上，如椎管减压将切除的棘突和椎板上的软组织切除，骨面修整，待AF固定后，将骨片植于AF杆前关节突处，术后达到关节突的融合，有利于维持脊柱后部结构的稳定。
参考文献
［1］郑寿友，程 镇.AF椎弓根钉治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的体会［J］.颈腰痛杂志，2004，25（1）：28.
［2］王 春，刘清平，刘成招，等.AF系统复位内固定加植骨治疗胸腰椎骨折［J］.颈腰痛杂志，2004，25（1）：26.
［3］黄成彬，肖增明，李世德，等.AF内固定系统治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤（附38例报告）［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（12）：837.
［4］张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（5）：325.
(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-08)
(编辑：梁明佩)