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摘要：目前我国农村家庭签约医生的契约型医疗卫生服务模式在发挥一定积极作用的同时，也存在多种现实问题，主要体现为：一是服务功能目标缺失，未能确立系统提升签约农民健康素养和水平的功能目标;二是制度形式缺失，存在制度权威性不足、制度规定随意化等问题;三是制度内容缺失，主要体现为契约参与主体的权责内容及其相互关系模糊性，专门化服务项目不完善等;四是契约实践效果缺失，服务落地不足等等。形成以上问题的主要根源包括，既有医疗卫生政策目标设计与形式的影响，又有契约形成中相关利益主体相互之间缺乏必要的协商、沟通和博弈互动，以及相关资源支持不足等。针对以上问题，通过服务功能目标、契约形成特质以及制度保障三方面的创新转变，实现我国农村契约化健康服务模式的重构和优化。
关键词：中国农村家庭;契约化健康服务;家庭医生;模式重构
一、问题的缘起
以契约化形式为居民提供基本健康服务是当今不少国家采取的重要服务形式，具体体现为相关主体基于契约理念和原则而制定的家庭医生签约服务制度规则及其实践。这种起源于西方国家的服务模式在我国城市试点和推进的基础上，目前在农村也得以全面展开。从目前实践看，这种服务模式在改善农村长期存在的医疗卫生服务供给不足中发挥了积极作用，但存在的突出问题是，缺乏对这种服务模式的整体性和本源性问题进行探索。作为特殊契约服务模式，其必然存在特定的理念基础、功能目标、内容体系、制度设置及运行保障等要素，需要全面加以分析考量，否则就很容易形成片面化和表层化理解。为此本文试图将理论、政策制度及实证研究有机结合，對这一服务模式进行系统分析，实证方面，在获得全国性相关数据的同时，在湖北、河南、安徽等多地农村进行了实地调研，并与新的理论建构有机结合，从而有效弥补目前这一重要研究需求的缺失。[1]
二、我国农村家庭契约化健康服务模式反思：缺失及根源
（一）现实问题之反思：四重缺失
1.功能目标缺失
根据该规划相关调查数据，我国公民整体健康素养还处于较低状态。规划 要求我国居民基本健康素养水平从2013 年8.80%的平均较低水平，提高到2020 年的20%。比较而言，农村居民、农村老人以及贫困人群健康素养相对较低，[2]提升任务更加艰巨。据此任务，生活方式干预、中医养生保健素养、精神卫生、地方病和职业病等领域健康教育工作、心理健康服务等都应成为签约服务的重要内容。
2.制度形式缺失。为了解决家庭医生签约服务
目前还存在大量的地方性制度规则。从以上的制度形式不难看出，我国目前相关制度存在以下多种弊病：正式立法制度较为缺乏， 相关指导意见权威性不足，执行中随意性较大;临时性政策法规占据了主导地位，各类指导意见缺少具体细则，执行难度大，影响实际效率;不少规定被包含在相关政策法规中，缺乏精细化规定，不利于实践操作，而地方操作政策比例过大，很容易形成各地标准不一，造成执行任意性，形成不公平问题。
（二）问题根源之分析
第一，既有的医疗卫生理念及政策设计影响。进入21 世纪以来，我国医改政策总体上都是在应对“看病难、看病贵”问题的理念下制定和实施的，政策虽然趋于全面系统，但仍缺乏整体、精细的健康服务观念，而将政策功能设计目标基本局限于基本卫生服务及身体疾病预防和治疗。人们之所以对新形式的契约化健康服务知晓度和认可度不高，也与其缺乏自身内容特色有着密切联系。从制度形式看，在公共服务及社会服务等领域问题治理中，我国长期习惯于依据临时性政策，过分注重了政策化所具有的灵活性和适应性等优势，对正式立法制度建设不足，而对法治化的必要性和优势缺乏足够认识，实际上体现了一种制度的路径依赖现象。同时，通常认为，立法需要在政策成熟时才可以进行，而我国家庭医生签约服务仍处于探索中，尚不宜立法，这种观念直接影响了立法进程。
第二，契约形成特点原因。根据契约的基本特性，契约形成应是相关利益主体在自治基础上相互协商、反复沟通和相互博弈的过程，以实现共同的利益目标。为保障这一过程特点，英国专门制定了全 民健康服务宪章这一专门性制度。从我国家庭医生 签约服务形成看，总体上属于卫生行政部门或乡镇卫生院主导下形成的格式契约，“重签而轻约”。
三、三重转变：我国农村契约化健康服务模式重构路径
（一）功能目标转变：由卫生医疗服务到实现整体健康
这种转变由目前通过签约服务解决农民基本公共卫生服务缺乏和“看病难、看病贵”的目标思维，转变为注重提升签约农民整体健康生活质量的较高层次的功能目标。具体指，将提升签约农民身体健康水平、心理健康水平、社会健康水平和健康能力水平有机结合，共同纳入签约服务目标体系中，[3]从而获得整体健康服务效果。这种新目标功能定位，不仅存在现实的客观需要，而且符合人的健康从受到损害到康复一般规律，因而能够提升服务效果和节约服务成本，与目前健康中国建设目标、世界卫生组织健康标准及缓和医疗等新服务策略理念具有一致性。
（二）契约形成特质转变：由行政促成到协商博弈
这种转变意味着在契约形成过程中，由以往行政主导与促成特质，到契约主体相互之间能够充分协商、反复沟通、相互博弈和利益嵌入。尤其是注重扩大家庭医生以及农民作为契约主体参与权利和机会，充分考虑各主体的利益诉求，化解利益冲突，探究和建构各方利益平衡机制，尤其是政府部门及管理机构应作为特殊契约服务主体，保障应有作用的发挥。
参考文献：
[1]刘峣. 为健康“守护人”撑好“保护伞”[N]. 人民日报海外版，2019-07-16：09.
[2]王丹，等. 供需双方视角下农村地区家庭医生签约服务关键问题及对策研究[J]. 中国卫生事业管理，2019，36（6）： 443-445.
[3]秦江梅，林春梅，张幸，等. 我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果[J]. 中国卫生经济，2016，35（3）： 60-62.
[4]肖蕾，张太慧，张雅莉，等. 分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究[J]. 中国全科医学， 2018，21（25）：3063-3068.
作者简介：谢婷文（1997—），女，汉族，内蒙古人，硕士生在读，研究方向：社会保障。
关键词：中国农村家庭;契约化健康服务;家庭医生;模式重构
一、问题的缘起
以契约化形式为居民提供基本健康服务是当今不少国家采取的重要服务形式，具体体现为相关主体基于契约理念和原则而制定的家庭医生签约服务制度规则及其实践。这种起源于西方国家的服务模式在我国城市试点和推进的基础上，目前在农村也得以全面展开。从目前实践看，这种服务模式在改善农村长期存在的医疗卫生服务供给不足中发挥了积极作用，但存在的突出问题是，缺乏对这种服务模式的整体性和本源性问题进行探索。作为特殊契约服务模式，其必然存在特定的理念基础、功能目标、内容体系、制度设置及运行保障等要素，需要全面加以分析考量，否则就很容易形成片面化和表层化理解。为此本文试图将理论、政策制度及实证研究有机结合，對这一服务模式进行系统分析，实证方面，在获得全国性相关数据的同时，在湖北、河南、安徽等多地农村进行了实地调研，并与新的理论建构有机结合，从而有效弥补目前这一重要研究需求的缺失。[1]
二、我国农村家庭契约化健康服务模式反思：缺失及根源
（一）现实问题之反思：四重缺失
1.功能目标缺失
根据该规划相关调查数据，我国公民整体健康素养还处于较低状态。规划 要求我国居民基本健康素养水平从2013 年8.80%的平均较低水平，提高到2020 年的20%。比较而言，农村居民、农村老人以及贫困人群健康素养相对较低，[2]提升任务更加艰巨。据此任务，生活方式干预、中医养生保健素养、精神卫生、地方病和职业病等领域健康教育工作、心理健康服务等都应成为签约服务的重要内容。
2.制度形式缺失。为了解决家庭医生签约服务
目前还存在大量的地方性制度规则。从以上的制度形式不难看出，我国目前相关制度存在以下多种弊病：正式立法制度较为缺乏， 相关指导意见权威性不足，执行中随意性较大;临时性政策法规占据了主导地位，各类指导意见缺少具体细则，执行难度大，影响实际效率;不少规定被包含在相关政策法规中，缺乏精细化规定，不利于实践操作，而地方操作政策比例过大，很容易形成各地标准不一，造成执行任意性，形成不公平问题。
（二）问题根源之分析
第一，既有的医疗卫生理念及政策设计影响。进入21 世纪以来，我国医改政策总体上都是在应对“看病难、看病贵”问题的理念下制定和实施的，政策虽然趋于全面系统，但仍缺乏整体、精细的健康服务观念，而将政策功能设计目标基本局限于基本卫生服务及身体疾病预防和治疗。人们之所以对新形式的契约化健康服务知晓度和认可度不高，也与其缺乏自身内容特色有着密切联系。从制度形式看，在公共服务及社会服务等领域问题治理中，我国长期习惯于依据临时性政策，过分注重了政策化所具有的灵活性和适应性等优势，对正式立法制度建设不足，而对法治化的必要性和优势缺乏足够认识，实际上体现了一种制度的路径依赖现象。同时，通常认为，立法需要在政策成熟时才可以进行，而我国家庭医生签约服务仍处于探索中，尚不宜立法，这种观念直接影响了立法进程。
第二，契约形成特点原因。根据契约的基本特性，契约形成应是相关利益主体在自治基础上相互协商、反复沟通和相互博弈的过程，以实现共同的利益目标。为保障这一过程特点，英国专门制定了全 民健康服务宪章这一专门性制度。从我国家庭医生 签约服务形成看，总体上属于卫生行政部门或乡镇卫生院主导下形成的格式契约，“重签而轻约”。
三、三重转变：我国农村契约化健康服务模式重构路径
（一）功能目标转变：由卫生医疗服务到实现整体健康
这种转变由目前通过签约服务解决农民基本公共卫生服务缺乏和“看病难、看病贵”的目标思维，转变为注重提升签约农民整体健康生活质量的较高层次的功能目标。具体指，将提升签约农民身体健康水平、心理健康水平、社会健康水平和健康能力水平有机结合，共同纳入签约服务目标体系中，[3]从而获得整体健康服务效果。这种新目标功能定位，不仅存在现实的客观需要，而且符合人的健康从受到损害到康复一般规律，因而能够提升服务效果和节约服务成本，与目前健康中国建设目标、世界卫生组织健康标准及缓和医疗等新服务策略理念具有一致性。
（二）契约形成特质转变：由行政促成到协商博弈
这种转变意味着在契约形成过程中，由以往行政主导与促成特质，到契约主体相互之间能够充分协商、反复沟通、相互博弈和利益嵌入。尤其是注重扩大家庭医生以及农民作为契约主体参与权利和机会，充分考虑各主体的利益诉求，化解利益冲突，探究和建构各方利益平衡机制，尤其是政府部门及管理机构应作为特殊契约服务主体，保障应有作用的发挥。
参考文献：
[1]刘峣. 为健康“守护人”撑好“保护伞”[N]. 人民日报海外版，2019-07-16：09.
[2]王丹，等. 供需双方视角下农村地区家庭医生签约服务关键问题及对策研究[J]. 中国卫生事业管理，2019，36（6）： 443-445.
[3]秦江梅，林春梅，张幸，等. 我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果[J]. 中国卫生经济，2016，35（3）： 60-62.
[4]肖蕾，张太慧，张雅莉，等. 分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究[J]. 中国全科医学， 2018，21（25）：3063-3068.
作者简介：谢婷文（1997—），女，汉族，内蒙古人，硕士生在读，研究方向：社会保障。