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【摘要】目的 分析护理文书书写存在的问题，查找原因，提出改进措施，从而提高护理文书质量。方法 从住院病历中随机抽取出院病历180份，由护理质控组对护理文书书写进行质量评价。结果 护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、专科情况记录不到位、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当，健康指导缺乏。结论 加大护理文书书写的检查与管理力度，提高护士的专业素养，强化法律知识、病历书写知识、专业知识的的培训，规范护理文书的书写。
【关键词】护理文书；存在问题；分析与改进
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我科2013年6月—12月出院病历中抽取180份病历，手术病例116份 ，非手术病病例35份，化疗病例27份，死亡病例2份。
1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查，抽查护理文书记录并做质量评价。
2 存在问题
2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供病人所需护理的依据。本组资料中有19处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。
2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题，及时有效的得到处理，同时还能提高护士的自身专业素养，，例如，开腹手术后的病人肛门排气情况无记录，胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察，尿量的记录。记录泛化，反映不出专科记录，缺少有价值的东西。
2.3 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要清楚、真实、规范，检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。
2.4记录不及时 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护士慎独精神的体现，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2]。一般患者不能做到有情况及时记录，记录不及时降低护理记录的准确性，真实有效性，不能及时准确的反映患者的病情变化，检查中发现，有7处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。
3改进措施
3.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索[3]。护士一定要清醒地認识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 加强护理人员专业知识的培训 每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。
3.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。
3.4加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。
4 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[4]。
参考文献：
[1]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）：1011.
[2]解颖.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）：362.
[3]朱丽萍，魏燕萍.护理病历缺陷分析及对策.现代护理，2006，12（6）：572-573.
[4]王华芬，任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行的探讨.中国实用护理杂志，2004，20（8）：66.
【关键词】护理文书；存在问题；分析与改进
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识[1]。我科按照《病历书写基本规范》为标准，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，规范护理记录及书写要求，以达到提高质量和法律效应的目的。现结合我科的具体情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我科2013年6月—12月出院病历中抽取180份病历，手术病例116份 ，非手术病病例35份，化疗病例27份，死亡病例2份。
1.2 方法 由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查，抽查护理文书记录并做质量评价。
2 存在问题
2.1 缺乏联连续性、完整性 护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供病人所需护理的依据。本组资料中有19处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。
2.2 专科护理记录缺乏 患者的专科病情观察能及时发现问题，及时有效的得到处理，同时还能提高护士的自身专业素养，，例如，开腹手术后的病人肛门排气情况无记录，胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察，尿量的记录。记录泛化，反映不出专科记录，缺少有价值的东西。
2.3 语言表达不准确损害护理记录的真实性 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要清楚、真实、规范，检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。
2.4记录不及时 护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护士慎独精神的体现，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2]。一般患者不能做到有情况及时记录，记录不及时降低护理记录的准确性，真实有效性，不能及时准确的反映患者的病情变化，检查中发现，有7处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。
3改进措施
3.1 强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索[3]。护士一定要清醒地認识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2 加强护理人员专业知识的培训 每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断提高护士的专业技术和书写水平。
3.3 认真学习书写标准 开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录。
3.4加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
3.5 加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反馈，护士长针对反馈的问题再进行检查、改正，这样循环往复，持续改进，将不安全因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的”实事求是的工作作风，保证护理记录的完整性和科学性。
4 体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，如果记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[4]。
参考文献：
[1]邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2007，39（8）：1011.
[2]解颖.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）：362.
[3]朱丽萍，魏燕萍.护理病历缺陷分析及对策.现代护理，2006，12（6）：572-573.
[4]王华芬，任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行的探讨.中国实用护理杂志，2004，20（8）：66.