论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨1型糖尿病合并自主神经病变的临床情况。方法：选取我院收治的一例1型糖尿病合并自主神经病变女性患者作为研究对象，通过自主神经测试试验观察各种指标的变化情况，进行记录分析。结果：左室舒张功能降低为糖尿病自主神经病变的主要表现之一。结论：不同类型的自主神经测试试验方式也不同，糖尿病患者发生心血管事件风险率至少是非糖尿病患者的2-4倍。
【关键词】1型糖尿病；自主神经病变；合并；一例报道
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3891-01
糖尿病自主神经病变（ diabetic aut onomicneuropathy， DAN） 是糖尿病慢性并发症之一，常与其他糖尿病神经病变如糖尿病中枢神经病变、糖尿病外周神经病变等共存。
1 临床资料
1.1 研究对象患者，王某某，女，24岁。因患者9年前无明显诱因下出现多饮、多尿，伴有体重减轻。于外院就诊查空腹血糖在13-15mmol/L，诊断为“1型糖尿病”，予中药治疗，效果不佳，后予胰岛素诺和灵30R治疗，空腹血糖水平控制在10-15mmol/L，近三四年多次发生糖尿病酮症酸中毒，无明显诱因约每年一次。身高：165cm，体重：44kg，BMI：18.6。神志清，双肺未闻及明显干湿罗音。心率：95次/分，律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，移动性浊音阴性。双肾叩击痛阴性，双下肢不肿。
1.2 试验方法及辅助治疗过程：患者入院后完善相关检查，予优泌乐、来得时治疗。因患者有胃轻瘫等自主神经病变，予胃复安、信法丁、奥克等治疗，同时予奥力宝、苏肽生、氨基酸等对症支持治疗。根据患者实验室检查结果及每日八点血糖，调整优泌乐、来得时治疗用量。目前患者一般情况可，予出院。出院服药：优泌乐早7U；中8U；晚7U； 餐前5分钟皮下注射；来得时 14U睡前皮下注射；德纳每天三次，每次一片；弥可保每天三次，每次一片；依帕司他每天三次，每次一片本品系醛糖还原酶抑制剂，能改善糖尿病性神经末梢障碍造成的自觉症状（麻木感、疼痛）、振动感觉异常、心跳异常。吗丁啉每天三次，每次一片；管通每天起床前两片管通是一种前体药物，其作用基本相当于其他拟а-交感神经药的作用，在此药的作用下，收缩压和舒张压均升高，并出现反射性心动过缓。监测血糖，避免低血糖。弹力袜、扩容对症处理体位性低血压。
1.3相关观察指标
Valsalva动作反应指数，先嘱患者深吸气，夹闭鼻通道，嘱患者做闭口用力呼气动作，持续用力15秒后吐气，计算15秒内最长及最短R-R间期的比值。R-R比值>1.21为正常，R-R比值在1.11-1.20之间为临界值，R-R比值<1.10为异常。
2 结果
糖化血红蛋白：7.5%，胰岛素： 9.2mU/L， C-肽： 0.02μg/L（2013-12-1）。餐后2小时胰岛素： 15mU/L， 餐后2小时C-肽： 0.02μg/L。血糖： 7.4mmol/L， 血酮： 阴性。肝功能正常。肾功能（2013-11-30） 尿素氮：7.7↑mmol/L，肌酐：38↓μmol/L。甲状腺功能 （2013-11-30）
TSH：0.415↓mIU/L，T4：100nmol/L，T3：0.79↓nmol/L，FT4：18.43pmol/L，反三碘甲状腺原氨酸：1.4↑nmol/L，TPOAb：>1300.0↑U/ml。果糖胺（2013-12-01）384.0↑umo/L。胰岛素相关抗体（2013-12-01）GAD>2000↑IU/mL，ICA：阴性，IAA：阴性。EKG（2013-11-30）心电图正常范围内。ABI（2013-12-02）：此病人的左右手臂血液分布均匀；右下肢血管通畅；左下肢血管通畅。
患者R-R比值为0.98<1.10为异常。对糖尿病自主神经病变时的心血管昼夜节律改变的研究结果提示糖尿病自主神经病变时的心血管昼夜节律异常主要表现为夜间血压下降幅度减少，血压昼夜节律消失，心率类型-心率变异性（HRV）变小。
3 讨论
3.1不同类型的自主神经测试试验 Ewing系列试验包括屏气、深呼吸、站立性血压及站立和握拳影响的血压变化等造成的心率改变（R-R间期）[1]。Ewing系列试验对543名糖尿病患者进行测试，发现61%存在至少一项试验异常，43%存在两项试验异常。病程两年之内，没有特殊的临床症状的糖尿病患者，其自主神经试验可以是异常的。R-R间期出现变异可能是最早的变化。随后10%-13%的患者出現体位性低血压[2]。用QTV1技术测定60例糖尿病患者及30例正常对照组二尖瓣环室壁运动速度（Ve，Va），研究结果提示[3]：左室舒张功能降低为糖尿病自主神经病变的主要表现之一。
3.2患者平卧位，对抗固定阻力深呼吸15秒，保持声门开放，这样造成一过性的胸腔内压和腹腔内压上升，形成胸腹腔内大血管血液流变学变化，健康人在呼气时会出现心动过速和外周血管收缩反应，吸气时则出现血压超射和心动过缓。在自主神经病变的病人中，心率往往不变[4]。
3.3糖尿病患者发生心血管事件风险率糖尿病患者发生心血管事件风险率至少是非糖尿病患者的2-4倍。临床表现包括：运动时心率不加快、运动失耐持续性窦性心动过速、无心动过缓等。糖尿病神经病变还可以导致心脏缺血性疼痛诊断延迟，使患者治疗不够及时而死亡。糖尿病心血管自主神经病变常常有静息时心动过速，可审慎应用B-阻滞剂对症治疗，并同时密切监测血糖。对心衰，心肌缺血，心肌梗塞予对症支持，体位性低血压，让其多进食盐，用氟氢可的松，穿弹性裤。对腹胀、呕吐、腹泻等可用止吐、止泻等治疗[5]。
参考文献：
[1] 夏婷.糖尿病自主神经病变[J].华西医学，2004（19）：526.
[2] 王燕燕.糖尿病自主神经病变对心血管昼夜节律的研究[J].江苏医药，1999，（25）：690.
[3] 吴长君，杨建军，刘露阳，等.自主神经病变对1型糖尿病患者左室舒张功能的影响[J].中国糖尿病杂志，2007（15）：604.
[4] Ewing DJ.Which battery of cardiovascular autonomic function tests？ [J].Diabetologia 1990（33）：180-181.
[5] 俄玲，等.糖尿病神经病变的评价及预防[J].糖尿病天地（临床刊），2008（2）：353.
【关键词】1型糖尿病；自主神经病变；合并；一例报道
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3891-01
糖尿病自主神经病变（ diabetic aut onomicneuropathy， DAN） 是糖尿病慢性并发症之一，常与其他糖尿病神经病变如糖尿病中枢神经病变、糖尿病外周神经病变等共存。
1 临床资料
1.1 研究对象患者，王某某，女，24岁。因患者9年前无明显诱因下出现多饮、多尿，伴有体重减轻。于外院就诊查空腹血糖在13-15mmol/L，诊断为“1型糖尿病”，予中药治疗，效果不佳，后予胰岛素诺和灵30R治疗，空腹血糖水平控制在10-15mmol/L，近三四年多次发生糖尿病酮症酸中毒，无明显诱因约每年一次。身高：165cm，体重：44kg，BMI：18.6。神志清，双肺未闻及明显干湿罗音。心率：95次/分，律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，移动性浊音阴性。双肾叩击痛阴性，双下肢不肿。
1.2 试验方法及辅助治疗过程：患者入院后完善相关检查，予优泌乐、来得时治疗。因患者有胃轻瘫等自主神经病变，予胃复安、信法丁、奥克等治疗，同时予奥力宝、苏肽生、氨基酸等对症支持治疗。根据患者实验室检查结果及每日八点血糖，调整优泌乐、来得时治疗用量。目前患者一般情况可，予出院。出院服药：优泌乐早7U；中8U；晚7U； 餐前5分钟皮下注射；来得时 14U睡前皮下注射；德纳每天三次，每次一片；弥可保每天三次，每次一片；依帕司他每天三次，每次一片本品系醛糖还原酶抑制剂，能改善糖尿病性神经末梢障碍造成的自觉症状（麻木感、疼痛）、振动感觉异常、心跳异常。吗丁啉每天三次，每次一片；管通每天起床前两片管通是一种前体药物，其作用基本相当于其他拟а-交感神经药的作用，在此药的作用下，收缩压和舒张压均升高，并出现反射性心动过缓。监测血糖，避免低血糖。弹力袜、扩容对症处理体位性低血压。
1.3相关观察指标
Valsalva动作反应指数，先嘱患者深吸气，夹闭鼻通道，嘱患者做闭口用力呼气动作，持续用力15秒后吐气，计算15秒内最长及最短R-R间期的比值。R-R比值>1.21为正常，R-R比值在1.11-1.20之间为临界值，R-R比值<1.10为异常。
2 结果
糖化血红蛋白：7.5%，胰岛素： 9.2mU/L， C-肽： 0.02μg/L（2013-12-1）。餐后2小时胰岛素： 15mU/L， 餐后2小时C-肽： 0.02μg/L。血糖： 7.4mmol/L， 血酮： 阴性。肝功能正常。肾功能（2013-11-30） 尿素氮：7.7↑mmol/L，肌酐：38↓μmol/L。甲状腺功能 （2013-11-30）
TSH：0.415↓mIU/L，T4：100nmol/L，T3：0.79↓nmol/L，FT4：18.43pmol/L，反三碘甲状腺原氨酸：1.4↑nmol/L，TPOAb：>1300.0↑U/ml。果糖胺（2013-12-01）384.0↑umo/L。胰岛素相关抗体（2013-12-01）GAD>2000↑IU/mL，ICA：阴性，IAA：阴性。EKG（2013-11-30）心电图正常范围内。ABI（2013-12-02）：此病人的左右手臂血液分布均匀；右下肢血管通畅；左下肢血管通畅。
患者R-R比值为0.98<1.10为异常。对糖尿病自主神经病变时的心血管昼夜节律改变的研究结果提示糖尿病自主神经病变时的心血管昼夜节律异常主要表现为夜间血压下降幅度减少，血压昼夜节律消失，心率类型-心率变异性（HRV）变小。
3 讨论
3.1不同类型的自主神经测试试验 Ewing系列试验包括屏气、深呼吸、站立性血压及站立和握拳影响的血压变化等造成的心率改变（R-R间期）[1]。Ewing系列试验对543名糖尿病患者进行测试，发现61%存在至少一项试验异常，43%存在两项试验异常。病程两年之内，没有特殊的临床症状的糖尿病患者，其自主神经试验可以是异常的。R-R间期出现变异可能是最早的变化。随后10%-13%的患者出現体位性低血压[2]。用QTV1技术测定60例糖尿病患者及30例正常对照组二尖瓣环室壁运动速度（Ve，Va），研究结果提示[3]：左室舒张功能降低为糖尿病自主神经病变的主要表现之一。
3.2患者平卧位，对抗固定阻力深呼吸15秒，保持声门开放，这样造成一过性的胸腔内压和腹腔内压上升，形成胸腹腔内大血管血液流变学变化，健康人在呼气时会出现心动过速和外周血管收缩反应，吸气时则出现血压超射和心动过缓。在自主神经病变的病人中，心率往往不变[4]。
3.3糖尿病患者发生心血管事件风险率糖尿病患者发生心血管事件风险率至少是非糖尿病患者的2-4倍。临床表现包括：运动时心率不加快、运动失耐持续性窦性心动过速、无心动过缓等。糖尿病神经病变还可以导致心脏缺血性疼痛诊断延迟，使患者治疗不够及时而死亡。糖尿病心血管自主神经病变常常有静息时心动过速，可审慎应用B-阻滞剂对症治疗，并同时密切监测血糖。对心衰，心肌缺血，心肌梗塞予对症支持，体位性低血压，让其多进食盐，用氟氢可的松，穿弹性裤。对腹胀、呕吐、腹泻等可用止吐、止泻等治疗[5]。
参考文献：
[1] 夏婷.糖尿病自主神经病变[J].华西医学，2004（19）：526.
[2] 王燕燕.糖尿病自主神经病变对心血管昼夜节律的研究[J].江苏医药，1999，（25）：690.
[3] 吴长君，杨建军，刘露阳，等.自主神经病变对1型糖尿病患者左室舒张功能的影响[J].中国糖尿病杂志，2007（15）：604.
[4] Ewing DJ.Which battery of cardiovascular autonomic function tests？ [J].Diabetologia 1990（33）：180-181.
[5] 俄玲，等.糖尿病神经病变的评价及预防[J].糖尿病天地（临床刊），2008（2）：353.