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[摘要]目的 观察蒿芩清胆汤治疗肺炎发热湿热内郁证的临床疗效。方法 将60例肺炎发热湿热内郁证患者，随机分为治疗组30例和对照组30例，在相同基础治疗的基础上，治疗组给予蒿芩清胆汤加减口服，对照组给予对乙酰氨基酚缓释片口服，同期进行临床观察。结果 治疗第3天末患者体温控制、第5天末咳嗽咳痰症状缓解的总有效率对比，治疗组均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 蒿芩清胆汤能有效缓解肺炎发热湿热内郁证患者的发热及咳嗽咳痰症状，并能缩短发热周期。
[关键词]肺炎；发热；湿热内郁证；中医药疗法；蒿芩清胆汤
[中图分类号]R259 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-59-03
近年来，随着生活压力的增大、生存环境及饮食结构的改变，肺炎（社区获得性）发热的发病率越来越高。其发病多因饮食不节和情志不畅，导致脾胃受损，湿热内生，加之劳累、压力过大等因素致肝胆火旺，气机郁滞，并与湿热交结，阻于胸膈，郁闭阳气，从而引起发热咳嗽等症状，中医辨证多属湿热内郁证。李先明通过对210例社区获得性肺炎患者进行研究发现：发热、咳痰仍是影响患者生活质量的重要因素，同时也是最难改善的主要症状。因大多数患者起病初期多服用清热解毒的中成药或抗生素等药物治疗，损伤中焦，冰敷邪气，使湿热之邪难以祛除，故此类患者发热病程较长，咳嗽咳痰难愈，严重影响其生活及工作。本研究通过临床观察发现应用蒿芩清胆汤加减治疗肺炎发热属湿热内郁证者，其疗效较好，不仅可改善患者发热症状，还能够缓解其咳嗽咳痰症状，缩短病程，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有入选病例均来源于密云区中医医院2012年1月～2015年12月内二科病房住院患者共60例。入选病例按人院先后顺序，经我院医学伦理委员会批准、签署知情同意书后，按随机数字表法随机分为治疗组30例和对照组30例，其中治疗组男15例，女15例，年龄22～45岁，平均（32.4±6.5）岁，体温（38.1±0.7）℃，平均病程1.5d；对照组中男16例，女14例，年龄20～45岁，平均（31.7±5.6）岁，体温（38.2±0.8）℃，平均病程1.4天。两组患者性别、年龄、病程、体温比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
西医诊断标准参照《实用内科学》中肺炎的诊断标准；中医辨证参考《温病学》中湿热证的辨证要点。
1.3纳入标准
（1）符合西医诊断标准及中医辨证要点；（2）年龄20～45岁；（3）就诊前未经输液或口服抗生素治疗；（4）病程1～3d；（5）就诊时或就诊当日体温波动在37.5～40.0℃；（6）知情同意者。
1.4排除标准
（1）有相关药物过敏史者；（2）妊娠期、哺乳期及待孕妇女；（3）合并有严重心、脑血管疾病者；（4）有肝、肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病及精神疾病者；（5）有严重胃、十二指肠溃疡及消化道出血史者。
1.5方法
基础治疗：两组患者均结合其血常规、CRP及痰培养结果，给予敏感抗菌药物（二代、三代头孢菌素类或喹诺酮类等）及氨溴索静点治疗。同时嘱患者多饮水，忌食辛辣、生冷、油腻之品，忌饮酒及含酒精制品，保证充足睡眠。
治疗组：在基础治疗的同时，给予蒿芩清胆汤加减口服治疗；基本药物组成：青蒿10g（后下），黄芩10g，枳壳10g，竹茹10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓10g，滑石20g（包煎），青黛10g（包煎），桑白皮15g，苦杏仁6g，甘草6g。随症加减：（1）高热者加钩藤、羚羊角粉或连翘、薄荷、石膏；（2）湿重者加薏苡仁、白蔻仁、藿香；（3）咳嗽甚者加厚朴、前胡、贝母；（4）咯吐脓血者加鱼腥草；（5）胸痛者加瓜蒌、桃仁、丝瓜络；（6）口干甚者加芦根、葛根；（7）咽喉肿痛显著者加岗梅根、桔梗；（8）头痛者加苍耳子、钩藤、羌活；（9）上腹饱胀者加香附、苏梗、厚朴；（10）恶心呕吐加苏叶、旋复花、代赭石，等。以上药物由密云区中医医院煎药室统一代煎（100mL/袋×3袋）/剂，日一剂，早午晚饭后，每次100mL口服。
对照组：在基础治疗的同时，给予对乙酰氨基酚缓释片[上海强生制药有限公司（国产），H20010394]，0.65g/次，口服控制体温，如持续发热者可每8小时服用对乙酰氨基酚缓释片一片，每日不超过3次。
1.6观察项目
（1）症状疗效：分别于用药第3天末记录患者体温变化、用药第5天末记录患者咳嗽变化情况。（2）退热时间：记录患者用药起至最后一次体温下降至正常的时间。
1.7疗效标准
发热的疗效标准：参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》拟订。痊愈：体温正常，症状消失，且无复发。好转：体温下降，症状好转。无效：发热不退，症状无改善或加重。
咳嗽的疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》咳嗽病制定。治愈：咳嗽及临床体征消失（内伤咳嗽2周以上未复发）。好转：咳嗽减轻，痰量减少或干咳转为有痰。有效：咳嗽好转，但未消失。无效：治疗后症状无明显改变。
1.8统计学方法
采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用f检验，计数资料以百分比表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组发热疗效比较
两组患者治疗第3天末发热疗效比较，差异有统计学意义（X2=4.077，P<0.05），表明蒿芩清胆汤对肺炎发热湿热内郁证患者发热的疗效优于对乙酰氨基酚缓释片。见表1。
2.2两组咳嗽疗效比较
两组患者治疗第5天末咳嗽疗效比较经X2检验，差异有统计学意义（X2=4.120，P<0.05），表明蒿芩清胆汤联合抗生素对肺炎发热湿热内郁证患者咳嗽咳痰症状的改善优于单纯使用抗生素治疗。见.表2。 2.3两组平均退热时间比较
两组患者平均退热时间比较，差异有统计学意义（t=2.198，P<0.05）。表明口服蒿芩清胆汤及对乙酰氨基酚缓释片对肺炎发热湿热内郁证患者的发热均具有较好的疗效，但蒿芩清胆汤的疗效优于对乙酰氨基酚缓释片，而且缩短了发热周期。见表3。
3讨论
随着生存环境及生活习惯的改变，近年来，肺炎发热（社区获得性）的发病率仍居高不下，其发病多因酗酒嗜烟、恣食肥甘，生痰蕴湿，日久化热，湿热蕴结于内，逆于脾胃，阻于肺膈；或外感湿热毒邪侵袭肺卫、阳气郁闭；或情志不畅，三焦气机郁阻，宣通失职，致湿热内郁，肺卫失和，引起发热咳嗽。故治疗应以清透和解导邪为原则，所以本研究选择蒿芩清胆汤为首选方剂。该方为《重订通俗伤寒论》中俞根初治疗少阳湿热痰浊证的代表方，是小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。主治少阳湿热、痰浊内阻、三焦气化失司、少阳枢机不利等证。现代医家广泛用其治疗多种外感热病，相当于现代医学中的许多感染性疾病。方中以青蒿、黄芩共为君药，既可清三焦湿热，又可透邪外出，给邪以出路；臣用竹茹、半夏清热燥湿化痰兼以止呕，陈皮、枳壳理气化痰以消痞、宽胸畅膈以利肺，使热清、湿化、痰除、气机通利；用碧玉散、茯苓清热利湿，导湿热下泄，给邪以出路，共为佐使，再加桑白皮、苦杏仁以泄肺止咳，诸药相合使湿去热清、气机通利、少阳枢机得运，脾胃气机得和，肺之宣肃相宜，正气恢复，则热退病自除。
现代药理研究证实，蒿芩清胆汤中青蒿、黄芩、青黛、滑石等能通过对致热源数量及发热介质的调节，影响体温调节中枢，抑制其调定点上移而抑制体温上升。蒿芩清胆汤在体外确有明显的抗菌作用，不仅对革兰氏阴性菌，而且对革兰氏阳性菌也有良好的抑制作用。同时该方具有较强的抗内毒素、抗病毒作用；可以下调炎性细胞因子TNF-α、IL-6的基因表达水平，对多种感染引起的发热、尤其是病毒性感染方面疗效显著。更重要的是，蒿芩清胆汤可以提高机体的非特异性免疫功能和特异性免疫功能，通过扶正增强机体免疫力，促使发热受损的机体恢复正常。临床研究亦证实，蒿芩清胆汤在治疗某些外感热病，尤其是长期发热、高热等疗效显著。此外桑凤梅等通过蒿芩清胆汤对湿热型流感病毒性肺炎患者的疗效观察发现，蒿芩清胆汤可以调节患者的免疫功能、抑制NF-κB的表达、进而减少患者下游炎症因子的分泌，从而阻断患者的炎症反应；并能改善免疫失衡状态，保护肺组织，减少免疫损伤。这些均为蒿芩清胆汤加减治疗肺炎发热提供了有力依据，证明此方功效有据可考。
通过此研究发现，蒿芩清胆汤可有效改善肺炎湿热内郁证患者的发热、咳嗽咳痰等症状，缩短发热周期，减轻因发热咳嗽对患者生活和工作带来的不良影响，提高患者生活质量，值得推广运用。
[关键词]肺炎；发热；湿热内郁证；中医药疗法；蒿芩清胆汤
[中图分类号]R259 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-59-03
近年来，随着生活压力的增大、生存环境及饮食结构的改变，肺炎（社区获得性）发热的发病率越来越高。其发病多因饮食不节和情志不畅，导致脾胃受损，湿热内生，加之劳累、压力过大等因素致肝胆火旺，气机郁滞，并与湿热交结，阻于胸膈，郁闭阳气，从而引起发热咳嗽等症状，中医辨证多属湿热内郁证。李先明通过对210例社区获得性肺炎患者进行研究发现：发热、咳痰仍是影响患者生活质量的重要因素，同时也是最难改善的主要症状。因大多数患者起病初期多服用清热解毒的中成药或抗生素等药物治疗，损伤中焦，冰敷邪气，使湿热之邪难以祛除，故此类患者发热病程较长，咳嗽咳痰难愈，严重影响其生活及工作。本研究通过临床观察发现应用蒿芩清胆汤加减治疗肺炎发热属湿热内郁证者，其疗效较好，不仅可改善患者发热症状，还能够缓解其咳嗽咳痰症状，缩短病程，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有入选病例均来源于密云区中医医院2012年1月～2015年12月内二科病房住院患者共60例。入选病例按人院先后顺序，经我院医学伦理委员会批准、签署知情同意书后，按随机数字表法随机分为治疗组30例和对照组30例，其中治疗组男15例，女15例，年龄22～45岁，平均（32.4±6.5）岁，体温（38.1±0.7）℃，平均病程1.5d；对照组中男16例，女14例，年龄20～45岁，平均（31.7±5.6）岁，体温（38.2±0.8）℃，平均病程1.4天。两组患者性别、年龄、病程、体温比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
西医诊断标准参照《实用内科学》中肺炎的诊断标准；中医辨证参考《温病学》中湿热证的辨证要点。
1.3纳入标准
（1）符合西医诊断标准及中医辨证要点；（2）年龄20～45岁；（3）就诊前未经输液或口服抗生素治疗；（4）病程1～3d；（5）就诊时或就诊当日体温波动在37.5～40.0℃；（6）知情同意者。
1.4排除标准
（1）有相关药物过敏史者；（2）妊娠期、哺乳期及待孕妇女；（3）合并有严重心、脑血管疾病者；（4）有肝、肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病及精神疾病者；（5）有严重胃、十二指肠溃疡及消化道出血史者。
1.5方法
基础治疗：两组患者均结合其血常规、CRP及痰培养结果，给予敏感抗菌药物（二代、三代头孢菌素类或喹诺酮类等）及氨溴索静点治疗。同时嘱患者多饮水，忌食辛辣、生冷、油腻之品，忌饮酒及含酒精制品，保证充足睡眠。
治疗组：在基础治疗的同时，给予蒿芩清胆汤加减口服治疗；基本药物组成：青蒿10g（后下），黄芩10g，枳壳10g，竹茹10g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓10g，滑石20g（包煎），青黛10g（包煎），桑白皮15g，苦杏仁6g，甘草6g。随症加减：（1）高热者加钩藤、羚羊角粉或连翘、薄荷、石膏；（2）湿重者加薏苡仁、白蔻仁、藿香；（3）咳嗽甚者加厚朴、前胡、贝母；（4）咯吐脓血者加鱼腥草；（5）胸痛者加瓜蒌、桃仁、丝瓜络；（6）口干甚者加芦根、葛根；（7）咽喉肿痛显著者加岗梅根、桔梗；（8）头痛者加苍耳子、钩藤、羌活；（9）上腹饱胀者加香附、苏梗、厚朴；（10）恶心呕吐加苏叶、旋复花、代赭石，等。以上药物由密云区中医医院煎药室统一代煎（100mL/袋×3袋）/剂，日一剂，早午晚饭后，每次100mL口服。
对照组：在基础治疗的同时，给予对乙酰氨基酚缓释片[上海强生制药有限公司（国产），H20010394]，0.65g/次，口服控制体温，如持续发热者可每8小时服用对乙酰氨基酚缓释片一片，每日不超过3次。
1.6观察项目
（1）症状疗效：分别于用药第3天末记录患者体温变化、用药第5天末记录患者咳嗽变化情况。（2）退热时间：记录患者用药起至最后一次体温下降至正常的时间。
1.7疗效标准
发热的疗效标准：参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》拟订。痊愈：体温正常，症状消失，且无复发。好转：体温下降，症状好转。无效：发热不退，症状无改善或加重。
咳嗽的疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》咳嗽病制定。治愈：咳嗽及临床体征消失（内伤咳嗽2周以上未复发）。好转：咳嗽减轻，痰量减少或干咳转为有痰。有效：咳嗽好转，但未消失。无效：治疗后症状无明显改变。
1.8统计学方法
采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用f检验，计数资料以百分比表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组发热疗效比较
两组患者治疗第3天末发热疗效比较，差异有统计学意义（X2=4.077，P<0.05），表明蒿芩清胆汤对肺炎发热湿热内郁证患者发热的疗效优于对乙酰氨基酚缓释片。见表1。
2.2两组咳嗽疗效比较
两组患者治疗第5天末咳嗽疗效比较经X2检验，差异有统计学意义（X2=4.120，P<0.05），表明蒿芩清胆汤联合抗生素对肺炎发热湿热内郁证患者咳嗽咳痰症状的改善优于单纯使用抗生素治疗。见.表2。 2.3两组平均退热时间比较
两组患者平均退热时间比较，差异有统计学意义（t=2.198，P<0.05）。表明口服蒿芩清胆汤及对乙酰氨基酚缓释片对肺炎发热湿热内郁证患者的发热均具有较好的疗效，但蒿芩清胆汤的疗效优于对乙酰氨基酚缓释片，而且缩短了发热周期。见表3。
3讨论
随着生存环境及生活习惯的改变，近年来，肺炎发热（社区获得性）的发病率仍居高不下，其发病多因酗酒嗜烟、恣食肥甘，生痰蕴湿，日久化热，湿热蕴结于内，逆于脾胃，阻于肺膈；或外感湿热毒邪侵袭肺卫、阳气郁闭；或情志不畅，三焦气机郁阻，宣通失职，致湿热内郁，肺卫失和，引起发热咳嗽。故治疗应以清透和解导邪为原则，所以本研究选择蒿芩清胆汤为首选方剂。该方为《重订通俗伤寒论》中俞根初治疗少阳湿热痰浊证的代表方，是小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。主治少阳湿热、痰浊内阻、三焦气化失司、少阳枢机不利等证。现代医家广泛用其治疗多种外感热病，相当于现代医学中的许多感染性疾病。方中以青蒿、黄芩共为君药，既可清三焦湿热，又可透邪外出，给邪以出路；臣用竹茹、半夏清热燥湿化痰兼以止呕，陈皮、枳壳理气化痰以消痞、宽胸畅膈以利肺，使热清、湿化、痰除、气机通利；用碧玉散、茯苓清热利湿，导湿热下泄，给邪以出路，共为佐使，再加桑白皮、苦杏仁以泄肺止咳，诸药相合使湿去热清、气机通利、少阳枢机得运，脾胃气机得和，肺之宣肃相宜，正气恢复，则热退病自除。
现代药理研究证实，蒿芩清胆汤中青蒿、黄芩、青黛、滑石等能通过对致热源数量及发热介质的调节，影响体温调节中枢，抑制其调定点上移而抑制体温上升。蒿芩清胆汤在体外确有明显的抗菌作用，不仅对革兰氏阴性菌，而且对革兰氏阳性菌也有良好的抑制作用。同时该方具有较强的抗内毒素、抗病毒作用；可以下调炎性细胞因子TNF-α、IL-6的基因表达水平，对多种感染引起的发热、尤其是病毒性感染方面疗效显著。更重要的是，蒿芩清胆汤可以提高机体的非特异性免疫功能和特异性免疫功能，通过扶正增强机体免疫力，促使发热受损的机体恢复正常。临床研究亦证实，蒿芩清胆汤在治疗某些外感热病，尤其是长期发热、高热等疗效显著。此外桑凤梅等通过蒿芩清胆汤对湿热型流感病毒性肺炎患者的疗效观察发现，蒿芩清胆汤可以调节患者的免疫功能、抑制NF-κB的表达、进而减少患者下游炎症因子的分泌，从而阻断患者的炎症反应；并能改善免疫失衡状态，保护肺组织，减少免疫损伤。这些均为蒿芩清胆汤加减治疗肺炎发热提供了有力依据，证明此方功效有据可考。
通过此研究发现，蒿芩清胆汤可有效改善肺炎湿热内郁证患者的发热、咳嗽咳痰等症状，缩短发热周期，减轻因发热咳嗽对患者生活和工作带来的不良影响，提高患者生活质量，值得推广运用。