论文部分内容阅读
1、传统的右半结肠癌切除术
传统的右半结肠癌的切除方法是先游离拟切除的结肠及其系膜，其次切断肠管，最后切除系膜，并在系膜根部结扎，切断肠系膜上血管的主要分支血管，从手术操作而言，确实比较方便，也能整块切除一定范围的原发病灶和清扫可能发生转移的淋巴结，但由于在淋巴血管处理之前已触动了原发病灶，以及手术中又没有采取相应的隔离措施，易造成癌肿的种植性复发和血行转移，因此是不符合手术彻底根治恶性癌肿原则的。
2、Turnbull技术
1967年Turnbull提出采用“不接触隔离切除技术”（NonTorch?IsolationTechniqueofResection)治疗右半结肠癌。我们按照此方法进行这项手术，发现在显露结肠中、右血管这一步骤中，要先切开十二指肠前的横结肠系膜，然后以左手伸人此切口中，在二十指肠前间隙依靠手指来游离结肠中及结肠右血管蒂，这样就不能直接显露这些血管进入肠系膜上血管的入口区，不能从根部处理这些血管，当然也无法在明视下清扫这些区城的淋巴结缔组织。
3、改良右半结肠癌根治术
多年来我科从作胃癌扩大根治术的实践中体会到，游离结肠肝曲，切开横结肠系膜根部的上叶，从上而下分离，在清楚幽门下淋巴结后，很快显露胰腺钩突部及胰腺下缘，能比较容易解剖胰腺钩突前的胃一结肠静脉共同干以及肠系膜上血管，同时若将右半结肠在十二脂肠前间隙自上而下分离，可以保存后腹膜壁层的完整，从而避免了在解剖过程中，由于二十指肠第三段及右侧输尿管贴附在右半结肠系膜深面造成误伤的危险。根据以上两点经验，我们经横结肠上途径，于胰腺下缘解剖肠系膜上血管的改良右半结肠癌根治术，具体操作步骤如下：
（1）切口：足够长度的上腹正中旁切口，3/4在脐上，1/4在脐下，也可采取横切口。
（2）肠腔隔离：分别在横结肠及回肠未端预定切除水平用纱带两边结扎肠腔，将边缘血管弓一并结扎在内，结扎后，分别在小肠及结肠的隔离腔内注入5Fu,总剂量按30mg/kg计算，若体重为50kg则总量为1.5g，其中1.0用于肠腔，两端各注入1/2，还有0.5g用于静推。术后第一二日用5Fu按10mg/kg计。
（3）大纲膜游离，由胃网膜血管弓上开始，先向左结扎切断胃网膜左血管后，从脾结肠韧带上及结肠脾曲上将大网膜向右游离，直到横结肠控制蒂水平。再向右分离，结扎，切断胃网膜右血管后，在十二指肠降部前面及腹侧壁分离大网膜的附着部分，经过以上游离后，即可自然地显示胰腺钩突部及胰腺下缘。
（4）肠系膜上血管区的解剖，在胰腺钩突部内侧，胰腺下缘水平解剖肠系膜上血管及结肠中血管，在胰头前面可解剖出胃一结肠静脉共同干，在右结肠静脉四周往往有较多的肿大淋巴结,应连同标本一并切除，结肠中血管在其根部先结扎动脉，后结扎静脉，右结肠静脉在进入共同干水平结扎，若肿瘤位于盲肠或升结肠下部，则只需结扎结肠中血管之右支。
（5）横结肠下解剖系膜上血管全程，根据肠系膜上血管之投影，切开系膜前叶与横结肠上之解剖区会合，进一步解剖肠系膜上血管全程，结肠右及回结肠血管先后在其根部结扎、切断。
（6）肠管离断,在预定切除水平切断横结肠及未部回肠。
（7）切除肠管，先从结肠肝曲开始在十二指肠前间隙自上而下，再自内而外，最后游离靠肿瘤之肠管部分，最后按其胚胎解剖层次整块切除原发灶和淋巴引流区，如此操作，在肿瘤未侵犯后腹膜时，可保持腹膜壁层之完整，可避免十二指肠及右输尿管因贴于系膜深面而造成误伤之危险。
（8）消化道重建,作回肠、结肠端之吻合。
（9）腹壁分层缝合，在缝合腹壁之前可先用蒸溜水冲洗腹腔内解剖区，再用大量生理盐水冲洗腹腔，不置引流。
上述手术设计是符合手术根除恶性肿瘤原则的。
3、改良右半结肠癌根治手术疗效观察
3.1临床，自2002年1月至2013年12月55例施行此术后，最小男37岁，女18岁，一般30岁一86岁，50—70岁为多。
3.2手术标本淋巴结解剖资料：规定位于右半结肠边缘血管弓内的淋巴结为第I站。沿三血管干面行的淋巴结为第II站，而在第三血管根部已达肠系膜上血管平面的淋巴结属第IV站，若手术标本中任何一根血管的第IV站淋巴结有癌细胞转移，依肿瘤淋巴结途径播散的观点，已超过手术所清扫的范围属晚期病例，这类病人的手术虽属根治性但是从疗效看,应属姑息性手术。
目前资料表:各站淋巴结转移不完全是按照由近及远的规律进行。
3.3术后并发症：
①胃潴溜4例，非手术治疗5—7天自行缓解；②机械性小肠梗阻二例；③一例同时并发伤口裂开和膈下感染、5年生存82.4%。
4、讨论：
1）、前述的改进方法，先经肠上膈胰腺下缘解剖肠系膜上血管，然后通过模结肠系膜，与结肠下膈的肠系膜上血管会师。如此肠系膜上血管全程得以显露为在明视下处理所有供应右半结肠各血管分支的根部，尤其是结肠中血管的根部并清扫附近的淋巴结缔组织创造了条件，同时克服了Turnbull方法的一大缺陷。
2）、Nakajima提出胃癌根治术的淋巴结清除原则是只有当淋巴结清除范围等于或超过其转移范围时（R-mmiber>N—number)，才能称之为根治性淋巴结清除术，此原则同样适用于右半结肠癌根治术，只有经横结肠上途径解剖肠系膜上血管全程，才能将该血管水平的淋巴结缔组织彻底清除。
3）、三例在手术时已将转移的淋巴结包括在整块切除的标本中，但终究因癌肿播散的范围已超过手术可能清除的安全限度，所以均在术后3年之后死于肿瘤复发，这一事实说明我们对右半结肠所属淋巴结的划分，以及按第IV站淋巴结若有癌转移属于晚期患者是客观的，术后标本淋巴结解剖研究为估计病人预后提供了客观依据。
4）、由于在手术设计强调按胚胎解剖层次在十二指肠前间隙整块切除右半结肠及其其膜，保持了后腹膜壁层的完整性，这就可自然的避免了误伤位于后腹膜壁层深面的十二指肠水平段和右侧输尿管的危险，提高了手术的安全性。
参考文献：
[1]任镜清、周志伟、万德森、卢震海、陈功、王囯强、唐绍贤、王俊江、结肠癌根治术后复发转移的单因素和多因素分析。[J]，癌症，2006年05期
传统的右半结肠癌的切除方法是先游离拟切除的结肠及其系膜，其次切断肠管，最后切除系膜，并在系膜根部结扎，切断肠系膜上血管的主要分支血管，从手术操作而言，确实比较方便，也能整块切除一定范围的原发病灶和清扫可能发生转移的淋巴结，但由于在淋巴血管处理之前已触动了原发病灶，以及手术中又没有采取相应的隔离措施，易造成癌肿的种植性复发和血行转移，因此是不符合手术彻底根治恶性癌肿原则的。
2、Turnbull技术
1967年Turnbull提出采用“不接触隔离切除技术”（NonTorch?IsolationTechniqueofResection)治疗右半结肠癌。我们按照此方法进行这项手术，发现在显露结肠中、右血管这一步骤中，要先切开十二指肠前的横结肠系膜，然后以左手伸人此切口中，在二十指肠前间隙依靠手指来游离结肠中及结肠右血管蒂，这样就不能直接显露这些血管进入肠系膜上血管的入口区，不能从根部处理这些血管，当然也无法在明视下清扫这些区城的淋巴结缔组织。
3、改良右半结肠癌根治术
多年来我科从作胃癌扩大根治术的实践中体会到，游离结肠肝曲，切开横结肠系膜根部的上叶，从上而下分离，在清楚幽门下淋巴结后，很快显露胰腺钩突部及胰腺下缘，能比较容易解剖胰腺钩突前的胃一结肠静脉共同干以及肠系膜上血管，同时若将右半结肠在十二脂肠前间隙自上而下分离，可以保存后腹膜壁层的完整，从而避免了在解剖过程中，由于二十指肠第三段及右侧输尿管贴附在右半结肠系膜深面造成误伤的危险。根据以上两点经验，我们经横结肠上途径，于胰腺下缘解剖肠系膜上血管的改良右半结肠癌根治术，具体操作步骤如下：
（1）切口：足够长度的上腹正中旁切口，3/4在脐上，1/4在脐下，也可采取横切口。
（2）肠腔隔离：分别在横结肠及回肠未端预定切除水平用纱带两边结扎肠腔，将边缘血管弓一并结扎在内，结扎后，分别在小肠及结肠的隔离腔内注入5Fu,总剂量按30mg/kg计算，若体重为50kg则总量为1.5g，其中1.0用于肠腔，两端各注入1/2，还有0.5g用于静推。术后第一二日用5Fu按10mg/kg计。
（3）大纲膜游离，由胃网膜血管弓上开始，先向左结扎切断胃网膜左血管后，从脾结肠韧带上及结肠脾曲上将大网膜向右游离，直到横结肠控制蒂水平。再向右分离，结扎，切断胃网膜右血管后，在十二指肠降部前面及腹侧壁分离大网膜的附着部分，经过以上游离后，即可自然地显示胰腺钩突部及胰腺下缘。
（4）肠系膜上血管区的解剖，在胰腺钩突部内侧，胰腺下缘水平解剖肠系膜上血管及结肠中血管，在胰头前面可解剖出胃一结肠静脉共同干，在右结肠静脉四周往往有较多的肿大淋巴结,应连同标本一并切除，结肠中血管在其根部先结扎动脉，后结扎静脉，右结肠静脉在进入共同干水平结扎，若肿瘤位于盲肠或升结肠下部，则只需结扎结肠中血管之右支。
（5）横结肠下解剖系膜上血管全程，根据肠系膜上血管之投影，切开系膜前叶与横结肠上之解剖区会合，进一步解剖肠系膜上血管全程，结肠右及回结肠血管先后在其根部结扎、切断。
（6）肠管离断,在预定切除水平切断横结肠及未部回肠。
（7）切除肠管，先从结肠肝曲开始在十二指肠前间隙自上而下，再自内而外，最后游离靠肿瘤之肠管部分，最后按其胚胎解剖层次整块切除原发灶和淋巴引流区，如此操作，在肿瘤未侵犯后腹膜时，可保持腹膜壁层之完整，可避免十二指肠及右输尿管因贴于系膜深面而造成误伤之危险。
（8）消化道重建,作回肠、结肠端之吻合。
（9）腹壁分层缝合，在缝合腹壁之前可先用蒸溜水冲洗腹腔内解剖区，再用大量生理盐水冲洗腹腔，不置引流。
上述手术设计是符合手术根除恶性肿瘤原则的。
3、改良右半结肠癌根治手术疗效观察
3.1临床，自2002年1月至2013年12月55例施行此术后，最小男37岁，女18岁，一般30岁一86岁，50—70岁为多。
3.2手术标本淋巴结解剖资料：规定位于右半结肠边缘血管弓内的淋巴结为第I站。沿三血管干面行的淋巴结为第II站，而在第三血管根部已达肠系膜上血管平面的淋巴结属第IV站，若手术标本中任何一根血管的第IV站淋巴结有癌细胞转移，依肿瘤淋巴结途径播散的观点，已超过手术所清扫的范围属晚期病例，这类病人的手术虽属根治性但是从疗效看,应属姑息性手术。
目前资料表:各站淋巴结转移不完全是按照由近及远的规律进行。
3.3术后并发症：
①胃潴溜4例，非手术治疗5—7天自行缓解；②机械性小肠梗阻二例；③一例同时并发伤口裂开和膈下感染、5年生存82.4%。
4、讨论：
1）、前述的改进方法，先经肠上膈胰腺下缘解剖肠系膜上血管，然后通过模结肠系膜，与结肠下膈的肠系膜上血管会师。如此肠系膜上血管全程得以显露为在明视下处理所有供应右半结肠各血管分支的根部，尤其是结肠中血管的根部并清扫附近的淋巴结缔组织创造了条件，同时克服了Turnbull方法的一大缺陷。
2）、Nakajima提出胃癌根治术的淋巴结清除原则是只有当淋巴结清除范围等于或超过其转移范围时（R-mmiber>N—number)，才能称之为根治性淋巴结清除术，此原则同样适用于右半结肠癌根治术，只有经横结肠上途径解剖肠系膜上血管全程，才能将该血管水平的淋巴结缔组织彻底清除。
3）、三例在手术时已将转移的淋巴结包括在整块切除的标本中，但终究因癌肿播散的范围已超过手术可能清除的安全限度，所以均在术后3年之后死于肿瘤复发，这一事实说明我们对右半结肠所属淋巴结的划分，以及按第IV站淋巴结若有癌转移属于晚期患者是客观的，术后标本淋巴结解剖研究为估计病人预后提供了客观依据。
4）、由于在手术设计强调按胚胎解剖层次在十二指肠前间隙整块切除右半结肠及其其膜，保持了后腹膜壁层的完整性，这就可自然的避免了误伤位于后腹膜壁层深面的十二指肠水平段和右侧输尿管的危险，提高了手术的安全性。
参考文献：
[1]任镜清、周志伟、万德森、卢震海、陈功、王囯强、唐绍贤、王俊江、结肠癌根治术后复发转移的单因素和多因素分析。[J]，癌症，2006年05期