某院门诊药房2014年—2015年处方调配差错的原因分析

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目的:分析医院门诊药房处方调剂差错的原因,为探讨减少差错的对策,保障患者的用药安全提供参考。方法:选取医院2014年1月—2015年12月间门诊药房调剂的处方,分析与比较2014年和2015年的处方调剂差错的发生率。结果:2014年医院门诊药房调剂处方差错的发生率为0.014‰,其中外观相似占40.00%,药名相似占16.00%,发错患者占16.00%,品种差错占12.00%,数量差错占8.00%,标签差错占4.00%,品规差错占4.00%;2015年医院门诊药房调剂处方差错的发生率为0.010‰,其中数量差错占26.32%,品种差错占21.05%,药名相似占15.79%,品规差错占15.79%,发错患者占10.53%,外观相似占5.26%,标签差错占5.26%;2015年与2014年门诊药房的调剂处方差错原因比例相比较,外观相似大幅下降,发错患者和药名相似等外部因素均有降低,数量差错、标签差错、品种差错和品规差错等均有升高。结论:医院门诊药房的调剂处方差错是人为因素和环境因素所致,故应采取措施从人员、环境、流程、设备软件和制度上加以改进,从而降低门诊药房调剂处方的差错发生率。 OBJECTIVE: To analyze the reasons for the errors in prescription dispensation of outpatient pharmacy in hospitals and provide reference for the strategies to reduce errors and ensure the safety of patients. Methods: The prescriptions of the pharmacy in the hospital from January 2014 to December 2015 were selected to analyze and compare the incidence of prescription mistakes in 2014 and 2015. Results: In 2014, the outpatient pharmacy prescription misdiagnosis rate was 0.014 ‰, of which appearance similarity was 40.00%, medicine name similarity was 16.00%, hair wrong patient was 16.00%, variety error was 12.00%, number error was 8.00% Label errors accounted for 4.00%, accounting errors accounted for 4. 00%; 2015 outpatient pharmacy prescription prescription error incidence rate was 0.010 ‰, accounting for 26.32% of the number of errors, errors accounted for 21.05% of the species, the drug name similarity of 15.79% Error accounted for 15.79%, error-prone patients accounted for 10.53%, the appearance of similar 5.26%, tag error accounted for 5.26%; 2015 and 2014 outpatient pharmacy prescription prescription errors compared to the proportion of similar appearances dropped significantly, the wrong patients and medicine Name similarity and other external factors have been reduced, the number of errors, tag errors, varieties of errors and product errors have increased. Conclusion: The prescription errors of outpatient pharmacy are caused by human factors and environmental factors. Therefore, measures should be taken to improve personnel, environment, process, equipment software and system so as to reduce the incidence of errors in dispensing prescriptions.
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