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摘要：目的：观察耳穴贴压配合柴胡解郁汤治疗卒中后抑郁（post-stroke depression， 简称PSD）的临床疗效，并对5-HT递质水平进行监测和评价。方法：将120例PSD患者随机分为治疗组60例，对照组60例，对照组给予口服舍曲林片治疗。治疗组给予耳穴贴压配合柴胡解郁汤治疗，治疗8周后评价疗效，分别在治疗第2、4、8周给予记录HAMD 评分、测定血清5-HT递质水平观察疗效。结果： 治疗后治疗组临床疗效优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义;HAMD 评分较治疗前明显改善（P<0.01），且组间相比（P<0.05），差异有统计学意义;对照组治疗2周后HAMD 评分与治疗前相比（P>0.05），差异无统计学意义;4周后与治疗前比较（P<0.05），差异有统计学意义;同一时间点组间比较： 治疗第2周末治疗组HAMD评分与同一时间点对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 耳穴贴压配合柴胡解郁汤治疗中风后抑郁疗效明显，其作用机制可能与其升高PSD患者血清5-HT递质水平密切相关。
关键词：卒中后抑郁，柴胡解郁汤;耳穴贴压;舍曲林片;HAMD;5-HT
Abstract： Objective： To observe the clinical curative effect of auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction in the treatment of post stroke depression （PSD） and to monitor and evaluate the level of 5-HT transmitter. Methods： 120 cases of PSD were randomly divided into treatment group （60 cases） and control group （60 cases）. The treatment group was given auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction while the control group was given oral sertraline treatment. The curative effect was evaluated after 8 weeks’ treatment. The score of HAMD was recorded and the level of 5-HT transmitters in serum was measured after 2， 4， 8 weeks’ treatments， respectively. Results： After treatment， the clinical effect of treatment group was better than that of the control group （P<0.05）， the difference was statistically significant; the HAMD score was significantly improved than pretherapy （P<0.01）， and the difference between groups （P<0.05） was statistically significant. Compared to the control group， the score of HAMD （P>0.05） after 2 weeks showed no significant difference while showed significant difference after 4 weeks （P<0.05）. The comparison of the two groups at the same time nodes： the HAMD score of the treatment group had significant difference compared to that of the control group （P<0.05） after 2 weeks’ treatment. Conclusion： The therapeutic effect of auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction in the treatment of post stroke depression is significant， and its mechanism may be related to the increase of the level of 5-HT in the PSD patients’ serum.
Keywords： post stroke depression; Chaihu Jieyu Decoction; auricular points plaster therapy; sertraline tablets; HAMD; 5-HT
卒中后抑郁（post-stroke depression， PSD）是继发于脑卒中后发生的抑郁状态 [1]，发病率较高，严重影响患者的生存质量以及临床疗效。该病一般在脑卒中后1个月～1年最为严重，有的患者甚至伴随脑卒中而发生，增加脑卒中的病死率和致残率[2]。现代医学多通过三环类抗抑郁药及新型的5-羟色胺再摄取抑制剂对该病进行治疗，虽然有一定的疗效，但由于药物副作用以及药物费用等问题，增加了病人的痛苦，降低了患者的依从性，临床疗效差。我们采用耳穴贴压配合中药汤剂对PSD进行临床观察发现，该方法简便效廉，可以更好地指导临床，现报道如下。 1.资料与方法
1.1 诊断标准：1）脑卒中标准参考《中国脑血管病防治指南》[2];2）抑郁标准参考《中国精神病疾病分类与诊断标准》中抑郁症的诊断标准[2];3）同时参考1995年国家中医药管理局公布实施的中医诊断标准：《中医病症诊断疗效标准》中郁证诊断标准。
1.1.2纳入标准：1）符合汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），并且抑郁症评定标准得分在8～24分;2）符合脑卒中患者，并在此基础上存在抑郁症状;3）签订知情同意书并配合试验。
1.1.3排除标准：1）受试前4周服用过抗抑郁药物未进行药物洗脱者;2）病情严重伴有严重肢体活动障碍及语言障碍，并有严重心肝肾等疾病者;3）重度抑郁者或精神分裂疾病者，并曾服用大量抗抑郁药及抗精神病药;4）伴有癫痫等其他严重内科疾病患者。
1.2病例分组：入选患者采用2013年1月～2014年8月的门诊以及住院病人120例，随机分为治疗组60例，对照组60例，两组的性别、HAMD评分以及血清5-HT等经过对比，无明显差异（P>0.05），有统计学意义。见表1。
1.3治疗方法 每位患者均给予常规营养脑细胞等药物治疗，对照组给予舍曲林片一次20 mg，一天1次，口服，治疗组给予柴胡解郁汤加味（三九医药免煎中药颗粒，产品批号：13092511s，赤芍10g、醋香附20g、陈皮12g、柴胡15g、郁金10g、石菖蒲15g、远志10g、丹参20g、龙骨30g、酸枣仁20g，牡蛎30g甘草6g一天一剂相混匀，早晚各一次）联合耳穴贴压，耳穴处方：耳压组患者每天接受耳压治疗，主穴：神门和皮质下，采用一次性王不留行子耳贴（上海泰成科技发展有限公司沪食药监械生产证20041117，产品标准号：YZB/沪3502-27A-2012）贴于上述耳穴处，左右耳交替选用，耳穴每日上、下午各按压2次，每次每穴按压1 分钟，患者自觉胀痛为宜。4周为1疗程，总共2疗程。
1.4试剂及测定方法 检测血清5-轻色胺（5-HT）该指标由新乡医学院病理教研室协助完成。
1.5抑郁评定方法 采用17项版本的汉密尔顿抑郁（HAMD）量表对PSD患者进行评分，HAMD 总分<8 分为无抑郁，≧8 分为轻度抑郁，≧17 分为中度抑郁，≧24 分为重度抑郁。
1.6观察指标 采用HAMD量表进行治疗前后的评价。
1.7统计学方法 采用SPSSl8.0统计软件。
2. 结果
2.1 治疗前后临床疗效比较 见表2。两组疗效经x2检验，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。
表2 两组治疗8周后临床疗效有效率的比较
注：x2=3.44，ν=3.15，P<0.05
2.2 HAMD评分比较 见表3。治疗组治疗 2、4、8 周后的HAMD评分比治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）;继续治疗4周与第2 周末比较HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05）;继续治疗8周末与第4周末比较HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗2周后HAMD评分与治疗前相比（P>0.05），差异无统计学意义;4周后与治疗前比较（P<0.05），差异有统计学意义;同一时间点组间比较： 治疗第2周末治疗组HAMD评分与同一时间点对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表3 HAMD评分在治疗后2、4、8周的评分比较 （x+s）
注：*代表与治疗前相比P<0.05，#代表与对照组相比P<0.05，
2.3.血清5-HT含量比较 见表4。治疗组在治疗后2、4、8周末，血清5-HT含量较治疗前明显增加，差异有统计学意义，继续治疗4周与第2 周末比较血清5-HT含量，差异有统计学意义（P<0.05）;继续治疗8周末与第4周末比较血清5-HT含量，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗2周后血清5-HT含量与治疗前相比（P>0.05），差异无统计学意义;4周后与治疗前比较（P<0.05），差异有统计学意义;同一时间点组间比较： 治疗第2周末治疗组血清5-HT含量与同一时间点对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。以治疗前的HAMD评分为因变量，血清5-HT含量为自变量，两者呈负相关（r=-0.915，ν=3.1，P<0.05）。
表4 血清5-HT在治疗前、后2、4、8周含量比较（ng/mL）
注：*代表与治疗前相比P<0.01，#代表与对照组相比P<0.05，
3.讨论
近年来，患者发生脑卒中的风险逐年递增，该病具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、低治愈率的特点。患者面对突如其来的肢体瘫痪等功能障碍，常会陷入恐惧之中，长此以往，多有抑郁的发生。相关文献发现PSD的发病机制与生物、心理、社会因素有关[3]，也有研究表明PSD的神经生化改变以及临床表现和内源性抑郁相似[4]，与脑内单胺递质异常尤其与5-羟色胺（5-HT）密切相关[5]，主要机制可能是脑卒中发生后，无论梗塞灶或出血灶都会直接破坏中枢神经系统的去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元传导系统，导致去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质水平低下，进而发生抑郁。
祖国医学讲述PSD属于郁证范畴。《古今医统大全·郁证门》曰：“郁为七情不畅，遂成郁结，即郁之久，变病多端。”而PSD的发生就是一种“变病”，其病机既有郁病情志不舒，气机不畅的特点，又有中风痰瘀互结，清窍受扰的特点。其病位在脑，本在瘀血阻络，标在肝气郁结，故治宜标本同治，以理气活血化瘀，舒肝解郁为主，又因为痰瘀互结，阻滞神明，元神、神机不畅，故变证多端，临床多加减治疗。自拟柴胡解郁汤主要由赤芍、柴胡、龙骨、郁金、石菖蒲、丹参、锻龙骨、枣仁、牡蛎等药物组成。柴胡醋制入肝经，疏散升达，能行能散，行气以化瘀滞，疏肝以解瘀滞。郁金合石菖蒲可以行气，通九窍之痰郁，醒神建功，龙骨、牡蛎可以重镇潜神，配合远志安神定志，赤芍、丹参、枣仁则可以养血活血，养心安神，诸药共用可以行气活血化瘀，醒神开窍，同时可以改善患者气血痰瘀的病理状态，同时研究发现该类中药多具有改善神经功能，清除自由基、抗氧化以及增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，促进神经功能恢复;丹参、赤芍等药还有抗血小板凝集和改善微循环的作用，可以帮助脑卒中康复。
有研究发现耳部神门穴以及皮质下等有镇痛安神等作用[6]，借助耳穴贴压可以达到通经活络，行气和血，安神定志的作用，能够很好的缓解焦虑抑郁状态。本研究采用这一耳穴贴压方法配合中药汤剂治疗卒中后抑郁也受到了良好的疗效。
通本研究结果显示耳穴贴压配合柴胡解郁汤，能够相对缩短治疗的病程，并在短时间内改善症状，在临床疗效上优于单用舍曲林治疗，可能与5-羟色胺神经递质含量的调节有关。
参考文献：
[1] 朱瑾，胡春梅，郭思思，等.乌灵胶囊辅助治疗对卒中后抑郁一级预防作用的临床观察[J]. 中国中西医结合杂志，2014，34（6）：676-679.
[2] 周玉颖，王艳，王景华，等.脑卒中后抑郁障碍的临床分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2012，14（7）：737-739.
[3] 吴义高，储照虎.卒中后抑郁的神经生物学研究进展[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39（2）：119-122.
[4] 史福平.杨观涛.冯慧玲，等.血清细胞因子与脑卒中后抑郁的相关性研究[J].现代预防医学，2013，40（4）：796-798.
[5]陈凤芝，阎琪，赵玉芝.中西医结合治疗脑卒中后抑郁研究进展[J].中国老年学杂志，2011.31（11）：2145—2147.
[6] 须斐，顾玉玲，孙洪.耳神门穴贴压鲜姜片缓解混合痔术后换药疼痛的应用研究[J].护士进修杂志，2014，29（11）：971-972.
关键词：卒中后抑郁，柴胡解郁汤;耳穴贴压;舍曲林片;HAMD;5-HT
Abstract： Objective： To observe the clinical curative effect of auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction in the treatment of post stroke depression （PSD） and to monitor and evaluate the level of 5-HT transmitter. Methods： 120 cases of PSD were randomly divided into treatment group （60 cases） and control group （60 cases）. The treatment group was given auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction while the control group was given oral sertraline treatment. The curative effect was evaluated after 8 weeks’ treatment. The score of HAMD was recorded and the level of 5-HT transmitters in serum was measured after 2， 4， 8 weeks’ treatments， respectively. Results： After treatment， the clinical effect of treatment group was better than that of the control group （P<0.05）， the difference was statistically significant; the HAMD score was significantly improved than pretherapy （P<0.01）， and the difference between groups （P<0.05） was statistically significant. Compared to the control group， the score of HAMD （P>0.05） after 2 weeks showed no significant difference while showed significant difference after 4 weeks （P<0.05）. The comparison of the two groups at the same time nodes： the HAMD score of the treatment group had significant difference compared to that of the control group （P<0.05） after 2 weeks’ treatment. Conclusion： The therapeutic effect of auricular points plaster therapy combined with Chaihu Jieyu Decoction in the treatment of post stroke depression is significant， and its mechanism may be related to the increase of the level of 5-HT in the PSD patients’ serum.
Keywords： post stroke depression; Chaihu Jieyu Decoction; auricular points plaster therapy; sertraline tablets; HAMD; 5-HT
卒中后抑郁（post-stroke depression， PSD）是继发于脑卒中后发生的抑郁状态 [1]，发病率较高，严重影响患者的生存质量以及临床疗效。该病一般在脑卒中后1个月～1年最为严重，有的患者甚至伴随脑卒中而发生，增加脑卒中的病死率和致残率[2]。现代医学多通过三环类抗抑郁药及新型的5-羟色胺再摄取抑制剂对该病进行治疗，虽然有一定的疗效，但由于药物副作用以及药物费用等问题，增加了病人的痛苦，降低了患者的依从性，临床疗效差。我们采用耳穴贴压配合中药汤剂对PSD进行临床观察发现，该方法简便效廉，可以更好地指导临床，现报道如下。 1.资料与方法
1.1 诊断标准：1）脑卒中标准参考《中国脑血管病防治指南》[2];2）抑郁标准参考《中国精神病疾病分类与诊断标准》中抑郁症的诊断标准[2];3）同时参考1995年国家中医药管理局公布实施的中医诊断标准：《中医病症诊断疗效标准》中郁证诊断标准。
1.1.2纳入标准：1）符合汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），并且抑郁症评定标准得分在8～24分;2）符合脑卒中患者，并在此基础上存在抑郁症状;3）签订知情同意书并配合试验。
1.1.3排除标准：1）受试前4周服用过抗抑郁药物未进行药物洗脱者;2）病情严重伴有严重肢体活动障碍及语言障碍，并有严重心肝肾等疾病者;3）重度抑郁者或精神分裂疾病者，并曾服用大量抗抑郁药及抗精神病药;4）伴有癫痫等其他严重内科疾病患者。
1.2病例分组：入选患者采用2013年1月～2014年8月的门诊以及住院病人120例，随机分为治疗组60例，对照组60例，两组的性别、HAMD评分以及血清5-HT等经过对比，无明显差异（P>0.05），有统计学意义。见表1。
1.3治疗方法 每位患者均给予常规营养脑细胞等药物治疗，对照组给予舍曲林片一次20 mg，一天1次，口服，治疗组给予柴胡解郁汤加味（三九医药免煎中药颗粒，产品批号：13092511s，赤芍10g、醋香附20g、陈皮12g、柴胡15g、郁金10g、石菖蒲15g、远志10g、丹参20g、龙骨30g、酸枣仁20g，牡蛎30g甘草6g一天一剂相混匀，早晚各一次）联合耳穴贴压，耳穴处方：耳压组患者每天接受耳压治疗，主穴：神门和皮质下，采用一次性王不留行子耳贴（上海泰成科技发展有限公司沪食药监械生产证20041117，产品标准号：YZB/沪3502-27A-2012）贴于上述耳穴处，左右耳交替选用，耳穴每日上、下午各按压2次，每次每穴按压1 分钟，患者自觉胀痛为宜。4周为1疗程，总共2疗程。
1.4试剂及测定方法 检测血清5-轻色胺（5-HT）该指标由新乡医学院病理教研室协助完成。
1.5抑郁评定方法 采用17项版本的汉密尔顿抑郁（HAMD）量表对PSD患者进行评分，HAMD 总分<8 分为无抑郁，≧8 分为轻度抑郁，≧17 分为中度抑郁，≧24 分为重度抑郁。
1.6观察指标 采用HAMD量表进行治疗前后的评价。
1.7统计学方法 采用SPSSl8.0统计软件。
2. 结果
2.1 治疗前后临床疗效比较 见表2。两组疗效经x2检验，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。
表2 两组治疗8周后临床疗效有效率的比较
注：x2=3.44，ν=3.15，P<0.05
2.2 HAMD评分比较 见表3。治疗组治疗 2、4、8 周后的HAMD评分比治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）;继续治疗4周与第2 周末比较HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05）;继续治疗8周末与第4周末比较HAMD评分差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗2周后HAMD评分与治疗前相比（P>0.05），差异无统计学意义;4周后与治疗前比较（P<0.05），差异有统计学意义;同一时间点组间比较： 治疗第2周末治疗组HAMD评分与同一时间点对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表3 HAMD评分在治疗后2、4、8周的评分比较 （x+s）
注：*代表与治疗前相比P<0.05，#代表与对照组相比P<0.05，
2.3.血清5-HT含量比较 见表4。治疗组在治疗后2、4、8周末，血清5-HT含量较治疗前明显增加，差异有统计学意义，继续治疗4周与第2 周末比较血清5-HT含量，差异有统计学意义（P<0.05）;继续治疗8周末与第4周末比较血清5-HT含量，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗2周后血清5-HT含量与治疗前相比（P>0.05），差异无统计学意义;4周后与治疗前比较（P<0.05），差异有统计学意义;同一时间点组间比较： 治疗第2周末治疗组血清5-HT含量与同一时间点对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。以治疗前的HAMD评分为因变量，血清5-HT含量为自变量，两者呈负相关（r=-0.915，ν=3.1，P<0.05）。
表4 血清5-HT在治疗前、后2、4、8周含量比较（ng/mL）
注：*代表与治疗前相比P<0.01，#代表与对照组相比P<0.05，
3.讨论
近年来，患者发生脑卒中的风险逐年递增，该病具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、低治愈率的特点。患者面对突如其来的肢体瘫痪等功能障碍，常会陷入恐惧之中，长此以往，多有抑郁的发生。相关文献发现PSD的发病机制与生物、心理、社会因素有关[3]，也有研究表明PSD的神经生化改变以及临床表现和内源性抑郁相似[4]，与脑内单胺递质异常尤其与5-羟色胺（5-HT）密切相关[5]，主要机制可能是脑卒中发生后，无论梗塞灶或出血灶都会直接破坏中枢神经系统的去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元传导系统，导致去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质水平低下，进而发生抑郁。
祖国医学讲述PSD属于郁证范畴。《古今医统大全·郁证门》曰：“郁为七情不畅，遂成郁结，即郁之久，变病多端。”而PSD的发生就是一种“变病”，其病机既有郁病情志不舒，气机不畅的特点，又有中风痰瘀互结，清窍受扰的特点。其病位在脑，本在瘀血阻络，标在肝气郁结，故治宜标本同治，以理气活血化瘀，舒肝解郁为主，又因为痰瘀互结，阻滞神明，元神、神机不畅，故变证多端，临床多加减治疗。自拟柴胡解郁汤主要由赤芍、柴胡、龙骨、郁金、石菖蒲、丹参、锻龙骨、枣仁、牡蛎等药物组成。柴胡醋制入肝经，疏散升达，能行能散，行气以化瘀滞，疏肝以解瘀滞。郁金合石菖蒲可以行气，通九窍之痰郁，醒神建功，龙骨、牡蛎可以重镇潜神，配合远志安神定志，赤芍、丹参、枣仁则可以养血活血，养心安神，诸药共用可以行气活血化瘀，醒神开窍，同时可以改善患者气血痰瘀的病理状态，同时研究发现该类中药多具有改善神经功能，清除自由基、抗氧化以及增强中枢神经系统对缺氧的耐受性，促进神经功能恢复;丹参、赤芍等药还有抗血小板凝集和改善微循环的作用，可以帮助脑卒中康复。
有研究发现耳部神门穴以及皮质下等有镇痛安神等作用[6]，借助耳穴贴压可以达到通经活络，行气和血，安神定志的作用，能够很好的缓解焦虑抑郁状态。本研究采用这一耳穴贴压方法配合中药汤剂治疗卒中后抑郁也受到了良好的疗效。
通本研究结果显示耳穴贴压配合柴胡解郁汤，能够相对缩短治疗的病程，并在短时间内改善症状，在临床疗效上优于单用舍曲林治疗，可能与5-羟色胺神经递质含量的调节有关。
参考文献：
[1] 朱瑾，胡春梅，郭思思，等.乌灵胶囊辅助治疗对卒中后抑郁一级预防作用的临床观察[J]. 中国中西医结合杂志，2014，34（6）：676-679.
[2] 周玉颖，王艳，王景华，等.脑卒中后抑郁障碍的临床分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2012，14（7）：737-739.
[3] 吴义高，储照虎.卒中后抑郁的神经生物学研究进展[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39（2）：119-122.
[4] 史福平.杨观涛.冯慧玲，等.血清细胞因子与脑卒中后抑郁的相关性研究[J].现代预防医学，2013，40（4）：796-798.
[5]陈凤芝，阎琪，赵玉芝.中西医结合治疗脑卒中后抑郁研究进展[J].中国老年学杂志，2011.31（11）：2145—2147.
[6] 须斐，顾玉玲，孙洪.耳神门穴贴压鲜姜片缓解混合痔术后换药疼痛的应用研究[J].护士进修杂志，2014，29（11）：971-972.