关键词 对冲性 颅脑损伤 诊治体会
　　
　　资料与方法
　　
　　6年1月～8年1月收治对冲性颅脑损伤病人65例男6例女19例年龄16～69岁。致伤原因:车祸伤5例坠落伤例跌伤6例均为减速性损伤。受力部位:枕部着力例顶枕部着力1例一侧颞顶部着力1例。伤后入院时间1～7小时1例为伤后7小时其余<8小时。
　　临床表现:伤后由清醒渐昏迷9例昏迷-清醒-昏迷5例意识障碍并加重1例。
　　GCS评分≤8分9例>8分6例。病人轻者多表现为头痛、恶心、频繁呕吐重者烦躁、面部多汗甚至昏迷。瞳孔改变:入院时双瞳孔正常例双瞳孔对光迟钝1例单瞳孔散大8例双瞳孔散大5例。四肢运动异常:偏瘫17例刺痛四肢伸直例无反应例。
　　影像学资料:入院时颅脑CT示枕骨骨折8例单侧颞骨骨折1例。着力部位血肿:枕部硬膜外血肿8例颞部硬膜外血肿1例血肿～9ml。着力部对角线区蛛网膜下腔出血并脑挫裂伤和或)硬膜下血肿例中线移位1例1小时后CT示脑挫裂伤加重例中线移位19例。本组65例中双额叶脑挫裂伤例单额叶脑挫裂伤6例单侧额颞叶脑挫裂伤18例双颞叶9例着力侧脑挫裂伤轻微。
　　治疗方法:入院时保守治疗并严密观察病情变化的例中有15例转手术治疗19例保守治愈。另1例手术治疗均为入院时着力侧硬膜外血肿或对侧硬膜下血肿并脑挫裂伤中线移位脑疝形成者。手术方法:①着力侧硬膜外血肿≥ml行血肿清除骨瓣复位。②着力侧硬膜下血肿和或)脑挫裂伤行大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术中清除血肿及挫碎的脑组织脑肿胀明显者行颞极切除;双额叶者如单侧病情重行重侧开颅清除后于大脑镰下清除对侧如双额叶病情均重行冠状开颅两侧额部开骨窗分别清除血肿及挫灭的脑组织按术后脑张力决定是否骨瓣复位。
　　
　　结 果
　　
　　本组65例保守治疗19例手术治疗6例良好例中残7例重残例死亡例。死亡例中有1例发病至入院7小时在家时烦躁、多汗、频繁呕吐入院时精神萎靡、神志恍惚突发昏迷双瞳孔散大脑CT示双额叶明显脑挫裂伤并水肿术中死亡。另例术后死亡死于脑干衰竭例肺部感染1例。
　　
　　讨 论
　　
　　对冲性颅脑损伤规律:枕部正中着力常致双侧额叶前部及底部挫裂伤枕部侧方着力可致同侧较轻而以对侧为主的额颞前端及底部损伤颞顶部着力同侧脑组织局部小的损伤而对侧颞叶前外侧广泛损伤。但额部着力因小脑幕光滑很少造成枕叶损伤。
　　枕部着力引起的额部对冲性颅脑损伤是最常见的减速性损伤其次是一侧颞顶部着力引起对侧额颞对冲伤。一般伤后有部分患者神志清醒或恍惚伤后昏迷-清醒-昏迷的多数由着力侧急性硬膜外血肿形成所致多伴有同侧颅骨骨折。伤后恍惚或昏迷多由脑挫裂伤所致随时间的延长病情逐渐加重者多是对侧对冲性脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑内血肿形成所致这种情况下颅脑CT可见中线移位若脑疝形成可见双侧瞳孔变小光反应迟钝而后单侧瞳孔散大如为双额叶对冲性挫裂伤由于向后方的压力较平均一般不会有中线移位而压力达到一定程度即使形成脑疝也是中央性脑疝实为双侧小脑幕切迹疝合并脑干沿中轴向下移位造成间脑、中脑、桥脑及延髓等脑干结构受压、牵拉、缺血从而发生水肿。这种中央型脑疝的特点是渐进性意识障碍、阵发性烦躁、语言思维紊乱甚至昏迷病情重、进展快、症状重而CT检查表现较轻即使患者已出现脑疝症状中线结构移位也不显著此类病人常突发病情恶化由意识清楚、恍惚迅速进入深昏迷双瞳孔散大光反应消失继而呼吸改变由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂甚至个别病人可先表现为呼吸停止。对双额叶对冲性脑挫裂伤病人因其CT表现不显著而病情较重应特别重视。绝对区分小脑幕切迹疝与中央型脑疝表现有时很困难。
　　鉴于对冲性颅脑损伤所致后果较为严重故在应用保持呼吸道通畅、吸氧、脱水、止血、激素、神经保护、防止并发症等综合治疗的同时更应严密观察生命体征的变化必要时及时复查脑CT如病情加重、多汗、阵发性烦躁、意识障碍加深、双瞳孔对光迟钝要及时果断手术以免贻误手术时机造成严重后果。手术时机以间脑期最为理想不能迟于出现中脑、桥脑上部损害时手术方法主要是去骨瓣减压同时清除血肿。
　　一般着力侧硬膜外血肿可行手术清除骨瓣复位以防止对侧对冲性损伤压迫脑组织向着力侧明显移位形成脑疝若术后复查CT发现对冲侧脑挫裂伤和或血肿明显可及时行对冲侧血肿及坏死脑组织清除去骨瓣减压。若双额叶对冲性脑挫裂伤一侧较重一侧较轻病人尚意识清楚双瞳孔对光灵敏可保守治疗观察必要时清除较重一侧血肿及挫灭的脑组织。
　　除非受伤时原发性广泛脑挫裂伤病情较重抢救效果不明显外对于继发性脑组织对冲伤若观察严密手术及时治疗效果较令人满意不仅能挽救生命也可能最大限度恢复病人的生活能力。