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[摘要]目的探讨带蒂肌皮瓣修复颈部深度高压电烧伤的临床效果。方法颈部深度高压电烧伤病人9例，导致电伤电压为1～10kV，均为颈部深度烧伤，烧伤面积为3%～33%，烧伤范围9cm×9cm～35cm×20cm，深度为Ⅲ～Ⅳ度。病人入院后积极补液防止休克，保持呼吸顺畅。其中6例进行气管切开机械通气，待病人生命体征平稳后2～4d内进行清创，6～7d后行带蒂肌瓣移植修复。颈前区创面选择背阔肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修复，颌、颈后、颈外侧区等创面选择背阔肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修复;多个部位或巨大缺损创面采用肌皮瓣结合刃厚皮移植修复。其中选用带蒂背阔肌肌皮瓣4例，带蒂胸大肌肌皮瓣3例，带蒂斜方肌肌皮瓣2例;带蒂肌皮瓣切取面积为10cm×9cm～31cm×15cm，蒂长4～8cm。4例病人供区拉拢缝合，5例病人自体刃厚皮移植修复。
结果9例病人移植带蒂肌皮瓣全部成活，无皮缘坏死，无感染，无颈部血管破裂等并发症。
结论早期清创后应用带蒂肌皮瓣移植修复颈肩部皮肤软组织严重缺失效果满意。
[关键词]烧伤，电;颈;外科皮瓣;皮肤移植
[中图分类号]R647;R622
[文献标志码]A
[文章编号]2096-5532（2020）01-0098-03
高压电烧伤所致的头颈部深度损伤病人，不但皮肤完全缺失，还常伴有神经、血管、气管等深层重要组织器官的损坏[1-4]。如不及时处理，伤后24h后入口处（触电部位）周围皮肤开始肿胀发红，范围逐渐扩大，局部皮肤发生坏死。并且颈部解剖结构复杂，治疗不及时，会导致重要组织器官暴露，严重者可引发颈部血管破裂危及病人生命[5-7]。如何有效保护组织器官、修复创面及外观功能是临床需要探讨的重点。本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等3种带蒂肌皮瓣进行颈部深度高压电烧伤创面修复，现将结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2012年5月—2015年8月，原海军机关门诊部外科收治电烧伤病人9例，均为男性，年龄11～59岁，平均（34.7±5.9）岁。导致电伤的电压为1～10kV;均为颈部深度烧伤，烧伤面积为3%～33%;烧伤范围为9cm×9cm～35cm×20cm，烧伤深度为Ⅲ～Ⅳ度。其中合并枕骨外露1例，下额骨外露2例，锁骨外露1例，气管外露1例。入院时间为伤后2～29h。所有颈部创伤均为电流入口。所有病人均签署知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1清创病人入院后积极补液防止休克，保持呼吸顺畅，必要时行气管切开机械通气，本组6例进行了气管切开机械通气。伤后2～4d待病人的生命体征平稳后进行清创，清除异物，去除坏死、完全失活组织，尽量保留正常组织、血管、神经等;在保留骨质的情况下去除变黑的骨膜。清创后采用康乐保（Coloplast）拜尔坦银离子藻酸盐敷料（AdvancedMedicalSolutionsLtd生产，型号为3760，规格为10cm×10cm），根据创面形状裁剪敷料敷于创口床上，如伤口渗液较多可将银离子藻酸盐敷料裁剪成长条形折叠填塞创面，再用无菌纱布覆盖，每2～3d换药1次，渗液多时每1～2d换药1次。6～7d后进行带蒂肌皮瓣移植修复。
1.2.2皮瓣的设计及移植根据病人创面的情况及血管蒂情况设计带蒂肌皮瓣，其中颈前区创面选择背阔肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修复，颌、颈后、颈外侧区等处创面选择背阔肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修复，多个部位或巨大缺损创面采用肌皮瓣结合刃厚皮移植修复。本组选用带蒂背阔肌肌皮瓣4例，带蒂胸大肌肌皮瓣3例，带蒂斜方肌肌皮瓣2例。带蒂肌皮瓣切取面积为10cm×9cm～31cm×15cm，蒂长4～8cm，其中4例病人供区拉拢缝合，5例自体刃厚皮移植修复。术后给予抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗。
1.3治疗结果
本组9例病人移植带蒂肌皮瓣全部成活，无皮缘坏死、无感染、无颈部血管破裂等并发症。所有病人均随访6～24个月，肌皮瓣色泽、质地均良好，2例轻度瘢痕增生，1例肌皮瓣轻度臃肿，颈部外形良好，无颌颈粘连、斜颈等畸形，颈部功能恢复良好，活动自如。
2讨论
在美国，每年約有1000人死于电烧伤，电烧伤病人占同期住院烧伤病人的4%左右[8]。据不完全统计，我国电烧伤病人占同期住院烧伤病人的10%左右[8]。高压电烧伤不仅烧伤皮肤，而且累及深部组织结构，致残率极高。本文对高压电烧伤创面首先清创，目的是清除创面失活组织。以往烧伤创面清创治疗方法是局部换药、脱痂、待坏死组织分界清晰再溶痂，敷料换药效果不佳，创面易粘连，待肉芽组织生成后再行移植修复，过程漫长，敷料与脓性分泌物混合浸泡，难以剥离创面，病原体侵入造成感染、血管破裂等危险[9]。本文应用的银离子藻酸盐敷料是银离子和藻酸盐复合体，具有超强的吸附渗液功能，持续释放银离子，保持湿润的环境;银离子藻酸盐敷料吸收渗液后与硫酸银接触，释放的银离子与细菌DNA结合，可在30min内产生抑制细菌繁殖效应，抑制细菌时间长达7d[10]。银离子藻酸盐敷料质地柔软，不与创面粘连，可避免换药时对新生肉芽组织的损伤，减轻病人的痛苦。
颈部深度电伤导致软组织缺损，具有渐进性损伤的特点，且颈部解剖结构复杂，早期彻底清创比较困难[11]。对于碳化坏死组织及碳化骨质应尽早彻底清创、凿除，尽量保留正常组织、血管、神经等重要结构，避免颈部大血管外露;若一期难以清创彻底，待时机进行二期清创，及时修复，有效做好重要组织及器官的保护，避免出现严重并发症，影响预后。
颈部高压电烧伤深度创面软组织缺损较多，面积大，深度可达皮下乃至骨质。传统植皮术后期皮片挛缩导致颈部外观受到影响，颈部功能也发生严重障碍;局部皮瓣受长宽比例及面积的限制。颈部高压电烧伤深度创面病人颈部血管受到一定损伤，对受区血管要求高，给寻找合适管径的血管进行吻合带来一定的难度，风险比较大。颈部解剖结构复杂，扩创时为了避免医源性损伤，对于尚未完全失去活力的间生态组织也予以存留。修复时需要选择血供丰富皮瓣，才能有利于深部缺血组织的修复和间生态组织的逆转。因为受区血管曾有电流通过，血管壁往往已经损伤，术后受区血管危象可导致手术失败[12]，因此不能选择游离皮瓣修复电烧伤创面作为首选方法[13]。带蒂肌皮瓣移植是近年来修复颈肩部皮肤软组织严重缺失的最佳方法[14]，其安全性高，效果佳，功能修复良好。颈部电击伤创面的部位对供瓣区有选择性，本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣进行修复，效果极佳。背阔肌肌皮瓣与颈部相连，血管蒂长度充足可以转移修复颈部的任意部位，效果最佳。下额、颈后、颈部外侧创面选择斜方肌肌皮瓣。斜方肌是覆盖在项背部的三角形扁肌，有恒定的血管供应和神经分布[15]，斜方肌接受双重血供，其上3/5～2/3接受颈横动脉供血，下2/5～1/3和菱形肌主要接受肩胛背动脉血供;副神经是斜方肌的重要支配神经，100%的斜方肌均接受颈丛的支配[16]。颈前创面需选择带蒂胸大肌肌皮瓣进行修复，术后外形不会显得臃肿，达到良好的效果。电烧伤严重的病人，若颈部多处创面损伤，需联合多种皮瓣进行修补。 本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣进行创面修复，优点为：①供肌皮瓣长、宽及面积大，血管恒定，不需吻合血管，安全性高;②肌皮瓣携带肌肉组织，组织容量大，可填充颈部较大缺失部位，有效保护外露的血管及重要组织器官;③肌皮瓣供血佳，保护创面深层生态组织，避免继发坏死;④由于肌皮瓣质地佳，外形丰满，有弹性，修复后局部瘢痕较轻，皮片无严重的挛缩畸形，颈部外观较好，颈部活动能力恢复良好;⑤肌皮瓣供区与颈部创面距离较近，手术切取方便。有研究利用背阔肌肌皮瓣血管恒定、血供丰富、供瓣面积大、转移灵活的特点，早期应用带蒂背阔肌肌皮瓣修复颈部深度电烧伤病人5例，术后效果满意，是临床上修复颈部电烧伤深度创面的好方法[16]。杨智斌等[17]对4例颈肩、腋窝及上臂高压电烧伤创面病人采用下斜方肌肌皮瓣修复，皮瓣面积18cm×12cm～25cm×17cm，术后皮瓣全部成活，无严重的瘢痕挛缩影响功能，无感染，病人均满意。
选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等带蒂皮瓣进行创面修复，需注意以下事项：①颈部深度电伤病人，创面周围血管丰富，创伤面积大，术前需应用彩色多普勒超声探测仪探测颈横动脉走行，必要时需通过显微手术确定血管走行;②术后一旦发生破裂继发出血，必要时需介入治疗或血管置换;③本手术供区为胸大肌肌皮瓣，对女性和儿童病人胸部外观及功能的影响较大，需谨慎为宜。
[参考文献]
[1]黄晓元，杨兴华，梁鹏飞，等.颈部高压电烧伤的修复[J].中华烧伤杂志，2008，24（1）：30-32.
[2]KESIKTASE，ESERC，GENCELE，etal.Reconstructionoftranshumeralamputationstumpswithipsilateralpedicledlatissimusdorsimyocutaneousflapinhighvoltageelectricalburns[J].Burns：JournaloftheInternationalSocietyforBurnInjuries，2015，41（2）：401-407.
[3]SERGHIOUMA，NISZCZAKJ，PARRYI，etal.Clinicalpracticerecommendationsforpositioningoftheburnpatient[J].Burns：JournaloftheInternationalSocietyforBurnInjuries，2016，42（2）：267-275.
[4]杨薛康，陈俏华，张月，等.颞浅筋膜瓣游离移植联合皮片移植修复大面积烧伤患者踝后区深度创面的效果[J].中华烧伤杂志，2019，35（1）：62-64.
[5]VANLOEYNE，VANDESCHOOTR，FABERAW.Posttraumaticstresssymptomsafterexposuretotwofiredisasters：comparativestudy[J].PLoSOne，2012，7（7）：e41532.
[6]KORNHABERR，WILSONA，ABU-QAMARMZ，etal.Adultburnsurvivors’personalexperiencesofrehabilitation：anintegrativereview[J].Burns：JournaloftheInternationalSocietyforBurnInjuries，2014，40（1）：17-29.
[7]李华，徐昆明，昝涛，等.侧胸部扩张带蒂皮瓣在面颈部大面积缺损修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2019，15（3）：163-167.
[8]沈余明.高压电烧伤创面修复与功能重建[J].中华烧伤杂志，2018，34（5）：257-262.
[9]马红梅，李彦，魏现娟.银离子敷贴治疗下肢感染30例疗效观察[J].齐鲁护理杂志，2011，35（35）：124-125.
[10]苏天兰，时利群，李伟人，等.银离子敷料在感染伤口的应用效果观察[J].贵阳医学院学报，2010，35（4）：390-391.
[11]金秀，王涛，蒋子平，等.四肢电烧伤创面的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2015，38（2）：120-122.
[12]KOULAR，PATILRK，PHILIPVK.Earlyuseofmicrovascularfreetissuetransferinthemanagementofelectricalinjuries[J].Burns：JournaloftheInternationalSocietyforBurnInjuries，2008，34（5）：681-687.
[13]李娜，张秀秀，葛华平，等.游离皮瓣血管危象探查术后观察与护理的体会[J].中华显微外科杂志，2018，41（5）：514-515.
[14]吴煜农，邱蔚六，张志愿，等.颈神经丛的组织化学研究[J].口腔医学，2004，24（3）：137-139.
[15]李春华，刘吉峰，陈建超.带蒂颏下皮瓣在头颈部修复中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2019，32（6）：557-561.
[16]梁尊鸿，潘云川，陈贻梆，等.带蒂肌皮瓣早期修复颈部高压电烧伤深度创面八例[J].中华烧伤杂志，2017，33（12）：757-759.
[17]楊智斌，牛建栋，马勇，等.CT血管造影及三维重建在组织瓣修复颈肩、腋窝及上臂高压电烧伤创面中的临床应用[J].中华烧伤杂志，2018，34（12）：874-877.
（本文编辑 黄建乡）
结果9例病人移植带蒂肌皮瓣全部成活，无皮缘坏死，无感染，无颈部血管破裂等并发症。
结论早期清创后应用带蒂肌皮瓣移植修复颈肩部皮肤软组织严重缺失效果满意。
[关键词]烧伤，电;颈;外科皮瓣;皮肤移植
[中图分类号]R647;R622
[文献标志码]A
[文章编号]2096-5532（2020）01-0098-03
高压电烧伤所致的头颈部深度损伤病人，不但皮肤完全缺失，还常伴有神经、血管、气管等深层重要组织器官的损坏[1-4]。如不及时处理，伤后24h后入口处（触电部位）周围皮肤开始肿胀发红，范围逐渐扩大，局部皮肤发生坏死。并且颈部解剖结构复杂，治疗不及时，会导致重要组织器官暴露，严重者可引发颈部血管破裂危及病人生命[5-7]。如何有效保护组织器官、修复创面及外观功能是临床需要探讨的重点。本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等3种带蒂肌皮瓣进行颈部深度高压电烧伤创面修复，现将结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2012年5月—2015年8月，原海军机关门诊部外科收治电烧伤病人9例，均为男性，年龄11～59岁，平均（34.7±5.9）岁。导致电伤的电压为1～10kV;均为颈部深度烧伤，烧伤面积为3%～33%;烧伤范围为9cm×9cm～35cm×20cm，烧伤深度为Ⅲ～Ⅳ度。其中合并枕骨外露1例，下额骨外露2例，锁骨外露1例，气管外露1例。入院时间为伤后2～29h。所有颈部创伤均为电流入口。所有病人均签署知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1清创病人入院后积极补液防止休克，保持呼吸顺畅，必要时行气管切开机械通气，本组6例进行了气管切开机械通气。伤后2～4d待病人的生命体征平稳后进行清创，清除异物，去除坏死、完全失活组织，尽量保留正常组织、血管、神经等;在保留骨质的情况下去除变黑的骨膜。清创后采用康乐保（Coloplast）拜尔坦银离子藻酸盐敷料（AdvancedMedicalSolutionsLtd生产，型号为3760，规格为10cm×10cm），根据创面形状裁剪敷料敷于创口床上，如伤口渗液较多可将银离子藻酸盐敷料裁剪成长条形折叠填塞创面，再用无菌纱布覆盖，每2～3d换药1次，渗液多时每1～2d换药1次。6～7d后进行带蒂肌皮瓣移植修复。
1.2.2皮瓣的设计及移植根据病人创面的情况及血管蒂情况设计带蒂肌皮瓣，其中颈前区创面选择背阔肌肌皮瓣或胸大肌肌皮瓣修复，颌、颈后、颈外侧区等处创面选择背阔肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣修复，多个部位或巨大缺损创面采用肌皮瓣结合刃厚皮移植修复。本组选用带蒂背阔肌肌皮瓣4例，带蒂胸大肌肌皮瓣3例，带蒂斜方肌肌皮瓣2例。带蒂肌皮瓣切取面积为10cm×9cm～31cm×15cm，蒂长4～8cm，其中4例病人供区拉拢缝合，5例自体刃厚皮移植修复。术后给予抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗。
1.3治疗结果
本组9例病人移植带蒂肌皮瓣全部成活，无皮缘坏死、无感染、无颈部血管破裂等并发症。所有病人均随访6～24个月，肌皮瓣色泽、质地均良好，2例轻度瘢痕增生，1例肌皮瓣轻度臃肿，颈部外形良好，无颌颈粘连、斜颈等畸形，颈部功能恢复良好，活动自如。
2讨论
在美国，每年約有1000人死于电烧伤，电烧伤病人占同期住院烧伤病人的4%左右[8]。据不完全统计，我国电烧伤病人占同期住院烧伤病人的10%左右[8]。高压电烧伤不仅烧伤皮肤，而且累及深部组织结构，致残率极高。本文对高压电烧伤创面首先清创，目的是清除创面失活组织。以往烧伤创面清创治疗方法是局部换药、脱痂、待坏死组织分界清晰再溶痂，敷料换药效果不佳，创面易粘连，待肉芽组织生成后再行移植修复，过程漫长，敷料与脓性分泌物混合浸泡，难以剥离创面，病原体侵入造成感染、血管破裂等危险[9]。本文应用的银离子藻酸盐敷料是银离子和藻酸盐复合体，具有超强的吸附渗液功能，持续释放银离子，保持湿润的环境;银离子藻酸盐敷料吸收渗液后与硫酸银接触，释放的银离子与细菌DNA结合，可在30min内产生抑制细菌繁殖效应，抑制细菌时间长达7d[10]。银离子藻酸盐敷料质地柔软，不与创面粘连，可避免换药时对新生肉芽组织的损伤，减轻病人的痛苦。
颈部深度电伤导致软组织缺损，具有渐进性损伤的特点，且颈部解剖结构复杂，早期彻底清创比较困难[11]。对于碳化坏死组织及碳化骨质应尽早彻底清创、凿除，尽量保留正常组织、血管、神经等重要结构，避免颈部大血管外露;若一期难以清创彻底，待时机进行二期清创，及时修复，有效做好重要组织及器官的保护，避免出现严重并发症，影响预后。
颈部高压电烧伤深度创面软组织缺损较多，面积大，深度可达皮下乃至骨质。传统植皮术后期皮片挛缩导致颈部外观受到影响，颈部功能也发生严重障碍;局部皮瓣受长宽比例及面积的限制。颈部高压电烧伤深度创面病人颈部血管受到一定损伤，对受区血管要求高，给寻找合适管径的血管进行吻合带来一定的难度，风险比较大。颈部解剖结构复杂，扩创时为了避免医源性损伤，对于尚未完全失去活力的间生态组织也予以存留。修复时需要选择血供丰富皮瓣，才能有利于深部缺血组织的修复和间生态组织的逆转。因为受区血管曾有电流通过，血管壁往往已经损伤，术后受区血管危象可导致手术失败[12]，因此不能选择游离皮瓣修复电烧伤创面作为首选方法[13]。带蒂肌皮瓣移植是近年来修复颈肩部皮肤软组织严重缺失的最佳方法[14]，其安全性高，效果佳，功能修复良好。颈部电击伤创面的部位对供瓣区有选择性，本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣进行修复，效果极佳。背阔肌肌皮瓣与颈部相连，血管蒂长度充足可以转移修复颈部的任意部位，效果最佳。下额、颈后、颈部外侧创面选择斜方肌肌皮瓣。斜方肌是覆盖在项背部的三角形扁肌，有恒定的血管供应和神经分布[15]，斜方肌接受双重血供，其上3/5～2/3接受颈横动脉供血，下2/5～1/3和菱形肌主要接受肩胛背动脉血供;副神经是斜方肌的重要支配神经，100%的斜方肌均接受颈丛的支配[16]。颈前创面需选择带蒂胸大肌肌皮瓣进行修复，术后外形不会显得臃肿，达到良好的效果。电烧伤严重的病人，若颈部多处创面损伤，需联合多种皮瓣进行修补。 本研究选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣进行创面修复，优点为：①供肌皮瓣长、宽及面积大，血管恒定，不需吻合血管，安全性高;②肌皮瓣携带肌肉组织，组织容量大，可填充颈部较大缺失部位，有效保护外露的血管及重要组织器官;③肌皮瓣供血佳，保护创面深层生态组织，避免继发坏死;④由于肌皮瓣质地佳，外形丰满，有弹性，修复后局部瘢痕较轻，皮片无严重的挛缩畸形，颈部外观较好，颈部活动能力恢复良好;⑤肌皮瓣供区与颈部创面距离较近，手术切取方便。有研究利用背阔肌肌皮瓣血管恒定、血供丰富、供瓣面积大、转移灵活的特点，早期应用带蒂背阔肌肌皮瓣修复颈部深度电烧伤病人5例，术后效果满意，是临床上修复颈部电烧伤深度创面的好方法[16]。杨智斌等[17]对4例颈肩、腋窝及上臂高压电烧伤创面病人采用下斜方肌肌皮瓣修复，皮瓣面积18cm×12cm～25cm×17cm，术后皮瓣全部成活，无严重的瘢痕挛缩影响功能，无感染，病人均满意。
选择背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等带蒂皮瓣进行创面修复，需注意以下事项：①颈部深度电伤病人，创面周围血管丰富，创伤面积大，术前需应用彩色多普勒超声探测仪探测颈横动脉走行，必要时需通过显微手术确定血管走行;②术后一旦发生破裂继发出血，必要时需介入治疗或血管置换;③本手术供区为胸大肌肌皮瓣，对女性和儿童病人胸部外观及功能的影响较大，需谨慎为宜。
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[4]杨薛康，陈俏华，张月，等.颞浅筋膜瓣游离移植联合皮片移植修复大面积烧伤患者踝后区深度创面的效果[J].中华烧伤杂志，2019，35（1）：62-64.
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[7]李华，徐昆明，昝涛，等.侧胸部扩张带蒂皮瓣在面颈部大面积缺损修复中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2019，15（3）：163-167.
[8]沈余明.高压电烧伤创面修复与功能重建[J].中华烧伤杂志，2018，34（5）：257-262.
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[10]苏天兰，时利群，李伟人，等.银离子敷料在感染伤口的应用效果观察[J].贵阳医学院学报，2010，35（4）：390-391.
[11]金秀，王涛，蒋子平，等.四肢电烧伤创面的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2015，38（2）：120-122.
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[13]李娜，张秀秀，葛华平，等.游离皮瓣血管危象探查术后观察与护理的体会[J].中华显微外科杂志，2018，41（5）：514-515.
[14]吴煜农，邱蔚六，张志愿，等.颈神经丛的组织化学研究[J].口腔医学，2004，24（3）：137-139.
[15]李春华，刘吉峰，陈建超.带蒂颏下皮瓣在头颈部修复中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2019，32（6）：557-561.
[16]梁尊鸿，潘云川，陈贻梆，等.带蒂肌皮瓣早期修复颈部高压电烧伤深度创面八例[J].中华烧伤杂志，2017，33（12）：757-759.
[17]楊智斌，牛建栋，马勇，等.CT血管造影及三维重建在组织瓣修复颈肩、腋窝及上臂高压电烧伤创面中的临床应用[J].中华烧伤杂志，2018，34（12）：874-877.
（本文编辑 黄建乡）