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摘要：目的： 观察时间护理联合早期吞咽康复训练对改善急性脑卒中患者吞咽障碍的效果。方法： 选取160 例急性脑卒中吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组各80例，对照组在常规用药基础上予以吞咽功能康复训练治疗，治疗组在对照组基础上采用时间护理。结果：有效率：治疗组82.5%，对照组61.3%，2组比较差异有统计学意义（P <0.05）。结论：运用时间护理联合早期吞咽功能康复训练，可以改善脑卒中患者吞咽功能，促进疾病康复，提高患者日常生活能力。
关键词： 脑卒中；吞咽障碍；时间护理；康复【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0158-01
脑血管疾病具有高发病率、高死亡率、致残率和复发率的特点，是威胁人群健康的主要病种之一，据我国卫生部公布的数据显示，2010年脑血管疾病导致的死亡在农村人群中高居首位，城市人群中居死因谱的第3位[1]。最新资料表明，中国大陆和台湾地区45岁～74岁年龄段人群首次脑卒中的年发病率为205～584/100000，而欧洲和澳大利亚白人的年发病率为170～335/100000，明显高于国外。其中吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状，严重影响患者日常生活能力。本研究旨在观察时间护理联合早期吞咽功能康复训练对脑卒中患者吞咽功能的影响，现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：2012年1月至2013年1月住院的合并吞咽功能障碍的急性脑卒中患者160例，随机分为治疗组和对照组。治疗组80例，其中男43例，女37例；年龄47～78岁，平均（66.88±10.89）岁；对照组80例，其中男42例，女38例；年龄46～79岁，平均（66.94±10.86）岁；两组一般资料、治疗前NIHSS评分、藤岛一郎吞咽障碍评分比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2入选标准：诊断为急性脑卒中，均符合1995年全国第4次脑血管病的学术会议中制定的诊断标准[2] ，并经头颅CT/MRI证实；发病年龄为40～80岁的住院患者，性别不限；使用洼田氏饮水试验评价方法，存在吞咽障碍；无意识障碍，无严重心、肺、肝、肾功能不全；自愿参加试验并签署知情同意书。
1.3方法
1.3.1吞咽功能筛查： 所有患者在入院时参照洼田氏饮水试验 [3]进行吞咽功能评估。患者端坐，观察喝完30 mL 温开水所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1 次将水喝完；2 级：分2次以上，能不呛咳地将水喝完；3 级：能1 次将水喝完，但有呛咳；4 级：分2 次以上将水喝完，但有呛咳；5 级：频繁呛咳，不能全部将水喝完。正常：1 级，5 s 之内；可疑：1 级，5 s 以上或2 级；异常：3 级、4 级、5 级。
1.3.2康复训练方法：（1）治疗组患者使用时间护理方法，根据人体一天生理周期变化节律，选择合适的时间进行康复训练，笔者选择9：00，16：00，20：00对患者实施吞咽功能康复训练；对照组则按照康复科常规护理时间8：00，12：00，18：00进行康复训练。（2）康复训练方法：吞咽基础训练 ①颊肌训练 示意患者做吸吮动作，可吸吮筷子、手指，继而做鼓腮、吐气、微笑等动作，以收缩颊部肌肉和口轮匝肌。②舌肌训练 护士站于患者右侧，让其主动做伸缩舌、舌左右摆动、舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。舌运动不灵活的患者，由护士协助或患者自己被动做舌不同方向的运动。③吞咽训练 将冰冻后的棉棒刺激软腭、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射。④呼吸咳嗽训练 嘱患者进行深吸气-憋气-咳出的动作，咳嗽时要用力，以建立排出气管内异物的各种防御反射。以上所有的训练，各项每日3～4次，每次10～20 min 。摄食训练 对2级、3级吞咽障碍患者以摄食和体位训练为主；对4 级、5 级吞咽障碍患者均予鼻饲，在鼻饲的基础上经过吞咽基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。主要方法有：①取有利于进食的体位 根据病情给患者坐起或床头抬高45°，头稍向前屈使食道向前弯曲成60°左右；不能坐起者取健侧卧位，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于患者健侧。这种体位食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流及误吸。②摄食量 先以3～4ml开始，然后酌情增加至1 汤匙（约10～20ml），每次进食前清洁口腔，进食时嘱患者反复数次，然后再进食。亦可每次进食后饮少量含碳酸盐饮料（1～2 ml），这样既可以刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，以免食物残留引起误吸。
1.3.3疗效评价标准：采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准[4]进行评估。康复疗效判断标准：（1）≥9分为基本痊愈；（2）提高6～8分为明显好转；（3）提高3～5分为好转；（4）1～2分为无效。有效率=（基本痊愈+明显好转）/总例数×100%。
1.4统计学方法：应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验。
2结果
2.1临床疗效： 两组治疗4周临床疗效比较，治疗组有效率显著高于对照组（P<0.05），见表1
3讨论
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%～65% 。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[5]。吞咽障碍严重影响患者的生活质量及预后，因此对于吞咽功能的评估及功能康复是脑卒中诊疗的重要环节，所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查，应有经专业训练的医务人员（ 言语治疗师、医师或护士） 在入院24小时内进行筛查[6]。时间护理就是根据人体生物节律以及疾病发生发展和转归的规律性和相关性，选择最佳时间或最危险的时间，对患者实施最有效的观察和护理[7]。 时间护理最早由中医提出，近年来，其相关研究在理论构建实际应用等方面取得了一定进展[8-9]。在"关注民权，注重人性，提倡服务"这一现代护理服务理念下[10]，广大护理人员了解和应用时间护理，有助于在实际工作中为患者提供更加优质的服务。
生物学家研究指出，人体每天上午9时至11时、下午16时至17时、傍晚19时至21时为精神活动性提高的时间区，表现为精神欣快，喜欢与人接近，乐意回答和提出问题[11]。本研究取这个时间段对患者进行吞咽功能康复训练，结果表明有效率为82.5%，与对照组比较差异有显著性（P<0.05），说明吞咽障碍运动训练联合时间护理改善吞咽功能较常规康复治疗效果更加显著。从而提高患者的生活质量，增加患者生活信心，使患者早日全面康复，重归社会和家庭。因此，笔者认为时间护理联合早期吞咽功能康复训练能显著改善患者预后，值得推广。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.2011年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[3]王拥军. 神经病学临床评定量表[M]. 北京：中国友谊出版公司，2005 . 217 .
[4]藤岛一郞.假性球麻痹に对する咽下障害リハピリラーシヨン.神经内科，1997，47（1）：32-39.
[5]李冰洁， 张通， 李胜利， 等. 脑卒中患者吞咽障碍及康复效果影像学研究[J]. 中华神经科杂志， 2006， 51（ 5 ）： 301 - 304.
[6]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南（ 2011完全版）[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.
[7]马康华.浅谈时间护理在临床工作中的应用[J].护士进修杂志，1991，2（6）：35-36.
[8]霍中芬.四时变化与护理[J].内蒙古中医药，2005，24（2）：43-44.
[9]齐静，费苏琴，田春梅，等.中医时间护理学研究述评[J].河北中医，2003，25（9）：705-707.
[10]冯先琼，成翼娟.从医院管理年督导看我国临床护理发展动向[J].护理管理杂志，2009，9（2）：28-30.
[11]莫秀献，梁金桃，林三英.时间护理在脑出血手术后患者神经功能康复中的应用[J]山东医药，2010，50（12）：38-39.
关键词： 脑卒中；吞咽障碍；时间护理；康复【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0158-01
脑血管疾病具有高发病率、高死亡率、致残率和复发率的特点，是威胁人群健康的主要病种之一，据我国卫生部公布的数据显示，2010年脑血管疾病导致的死亡在农村人群中高居首位，城市人群中居死因谱的第3位[1]。最新资料表明，中国大陆和台湾地区45岁～74岁年龄段人群首次脑卒中的年发病率为205～584/100000，而欧洲和澳大利亚白人的年发病率为170～335/100000，明显高于国外。其中吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状，严重影响患者日常生活能力。本研究旨在观察时间护理联合早期吞咽功能康复训练对脑卒中患者吞咽功能的影响，现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料：2012年1月至2013年1月住院的合并吞咽功能障碍的急性脑卒中患者160例，随机分为治疗组和对照组。治疗组80例，其中男43例，女37例；年龄47～78岁，平均（66.88±10.89）岁；对照组80例，其中男42例，女38例；年龄46～79岁，平均（66.94±10.86）岁；两组一般资料、治疗前NIHSS评分、藤岛一郎吞咽障碍评分比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2入选标准：诊断为急性脑卒中，均符合1995年全国第4次脑血管病的学术会议中制定的诊断标准[2] ，并经头颅CT/MRI证实；发病年龄为40～80岁的住院患者，性别不限；使用洼田氏饮水试验评价方法，存在吞咽障碍；无意识障碍，无严重心、肺、肝、肾功能不全；自愿参加试验并签署知情同意书。
1.3方法
1.3.1吞咽功能筛查： 所有患者在入院时参照洼田氏饮水试验 [3]进行吞咽功能评估。患者端坐，观察喝完30 mL 温开水所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1 次将水喝完；2 级：分2次以上，能不呛咳地将水喝完；3 级：能1 次将水喝完，但有呛咳；4 级：分2 次以上将水喝完，但有呛咳；5 级：频繁呛咳，不能全部将水喝完。正常：1 级，5 s 之内；可疑：1 级，5 s 以上或2 级；异常：3 级、4 级、5 级。
1.3.2康复训练方法：（1）治疗组患者使用时间护理方法，根据人体一天生理周期变化节律，选择合适的时间进行康复训练，笔者选择9：00，16：00，20：00对患者实施吞咽功能康复训练；对照组则按照康复科常规护理时间8：00，12：00，18：00进行康复训练。（2）康复训练方法：吞咽基础训练 ①颊肌训练 示意患者做吸吮动作，可吸吮筷子、手指，继而做鼓腮、吐气、微笑等动作，以收缩颊部肌肉和口轮匝肌。②舌肌训练 护士站于患者右侧，让其主动做伸缩舌、舌左右摆动、舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。舌运动不灵活的患者，由护士协助或患者自己被动做舌不同方向的运动。③吞咽训练 将冰冻后的棉棒刺激软腭、舌根以及咽后壁，反复多次后，嘱患者做吞咽动作，刺激咽反射。④呼吸咳嗽训练 嘱患者进行深吸气-憋气-咳出的动作，咳嗽时要用力，以建立排出气管内异物的各种防御反射。以上所有的训练，各项每日3～4次，每次10～20 min 。摄食训练 对2级、3级吞咽障碍患者以摄食和体位训练为主；对4 级、5 级吞咽障碍患者均予鼻饲，在鼻饲的基础上经过吞咽基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。主要方法有：①取有利于进食的体位 根据病情给患者坐起或床头抬高45°，头稍向前屈使食道向前弯曲成60°左右；不能坐起者取健侧卧位，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于患者健侧。这种体位食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流及误吸。②摄食量 先以3～4ml开始，然后酌情增加至1 汤匙（约10～20ml），每次进食前清洁口腔，进食时嘱患者反复数次，然后再进食。亦可每次进食后饮少量含碳酸盐饮料（1～2 ml），这样既可以刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，以免食物残留引起误吸。
1.3.3疗效评价标准：采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准[4]进行评估。康复疗效判断标准：（1）≥9分为基本痊愈；（2）提高6～8分为明显好转；（3）提高3～5分为好转；（4）1～2分为无效。有效率=（基本痊愈+明显好转）/总例数×100%。
1.4统计学方法：应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验、计数资料采用x2检验。
2结果
2.1临床疗效： 两组治疗4周临床疗效比较，治疗组有效率显著高于对照组（P<0.05），见表1
3讨论
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%～65% 。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[5]。吞咽障碍严重影响患者的生活质量及预后，因此对于吞咽功能的评估及功能康复是脑卒中诊疗的重要环节，所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查，应有经专业训练的医务人员（ 言语治疗师、医师或护士） 在入院24小时内进行筛查[6]。时间护理就是根据人体生物节律以及疾病发生发展和转归的规律性和相关性，选择最佳时间或最危险的时间，对患者实施最有效的观察和护理[7]。 时间护理最早由中医提出，近年来，其相关研究在理论构建实际应用等方面取得了一定进展[8-9]。在"关注民权，注重人性，提倡服务"这一现代护理服务理念下[10]，广大护理人员了解和应用时间护理，有助于在实际工作中为患者提供更加优质的服务。
生物学家研究指出，人体每天上午9时至11时、下午16时至17时、傍晚19时至21时为精神活动性提高的时间区，表现为精神欣快，喜欢与人接近，乐意回答和提出问题[11]。本研究取这个时间段对患者进行吞咽功能康复训练，结果表明有效率为82.5%，与对照组比较差异有显著性（P<0.05），说明吞咽障碍运动训练联合时间护理改善吞咽功能较常规康复治疗效果更加显著。从而提高患者的生活质量，增加患者生活信心，使患者早日全面康复，重归社会和家庭。因此，笔者认为时间护理联合早期吞咽功能康复训练能显著改善患者预后，值得推广。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.2011年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[3]王拥军. 神经病学临床评定量表[M]. 北京：中国友谊出版公司，2005 . 217 .
[4]藤岛一郞.假性球麻痹に对する咽下障害リハピリラーシヨン.神经内科，1997，47（1）：32-39.
[5]李冰洁， 张通， 李胜利， 等. 脑卒中患者吞咽障碍及康复效果影像学研究[J]. 中华神经科杂志， 2006， 51（ 5 ）： 301 - 304.
[6]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南（ 2011完全版）[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.
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[8]霍中芬.四时变化与护理[J].内蒙古中医药，2005，24（2）：43-44.
[9]齐静，费苏琴，田春梅，等.中医时间护理学研究述评[J].河北中医，2003，25（9）：705-707.
[10]冯先琼，成翼娟.从医院管理年督导看我国临床护理发展动向[J].护理管理杂志，2009，9（2）：28-30.
[11]莫秀献，梁金桃，林三英.时间护理在脑出血手术后患者神经功能康复中的应用[J]山东医药，2010，50（12）：38-39.