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【摘要】目的: 分析总结肠系膜脂膜炎的声像图表现及临床诊断价值。方法: 分析31例超声拟诊肠系膜脂膜炎的声像图资料与CT和病理对照研究，总结肠系膜脂膜炎的声像图特征及临床价值。 结果: 30例确诊为肠系膜脂膜炎，1例为肠系膜淋巴瘤。其中28例声像图显示肠系膜弥漫性肿大增厚，呈饼块状占据腹腔前部分，3例呈局限性肿大，肠系膜内部均呈致密的中-高回声，内部结构分布较均匀，肠系膜动静脉平直变细，动静脉速度加快。结论:肠系膜脂膜炎超声具有直接声像图特征表现，关键在于超声扫查时要注意发现和鉴别肠系膜有无肿大和回声异常，了解本病病理特点和声像图表现不难作出诊断。本组资料显示超声诊断肠系膜脂膜炎与CT具有同样敏感性，由于超声应用十分普及更有利于提高人群中该病的发现和诊断率。
【关键词】超声检查；肠系膜脂膜弥漫性肿大；回声致密增强
【中图分类号】R86.54 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0441-03
肠系膜脂膜炎是一种少见病，为肠系膜的非特异性炎性，病因不十分明确明，临床和影像学鉴别诊断均较复杂，国内CT和MRI诊断已有少数病例报道，笔者分析了21例肠系膜脂膜炎声像图表现和特点，旨在提高其超声诊断率和准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：31例均为2006年-2010年间门诊和住院病人，男27例，女4例，最大年龄78岁，最小52岁，平均59岁。临床表现7例腹痛、发热、恶心呕吐；16例无特殊临床症状；8例有恶性肿瘤史，分别为淋巴瘤、肺癌、肠癌，胃癌，伴有恶病质。本组3例临床腹部触诊包块，其余均为常规腹部超声时而意外发现肠系膜异常改变。本组病例全部同时进行CT检查。
1.1.1 仪器日立-6500型、东芝－阿波罗及西门子Sequia-512型彩色多普勒诊断仪，凸阵探头，3.0-6.0MHz。
1.1.2 检查方法：二维采用凸阵探头和高频探头联合扫查，沿肠系膜根部纵向和横向向下作连续扫查，观察和分辨肠系膜形态范围，大小厚度，边缘形态，回声密度和强度，有无异常声像；观察肠系膜血管走向、分布及直径；观察胃和肠管的位置和移位情况；观察肠系膜血管血流顯示和分布，检测血流参数。
2 结果
2.1 超声直接声像图表现
2.1.1 肠系膜形态大小：28例表现肠系膜弥漫性肿大，几乎占据整个腹腔前部，最大范围约20.9cmx6.1cmx25.4cm，形态呈饼块状或铅饼状，边缘园钝，中央区较厚，边缘较薄，探头加压无变形；包块境界欠清，因其回声强度与胰腺和肠管十分接近，仔细辨认分界尚可鉴别见图1。3例表现为左下腹肠系膜局限性肿大，最大范围约6.0cmx2.0cmx4.5cm，形态扁圆形。
2.1.2 肠系膜内部回声：28例肠系膜均明显增厚，回声较正常肠系膜回声明显致密增强，呈中－高回声，回声欠不均；3例均见左下腹肠系膜局限性肿大，边缘呈均匀中高等回声，中央为不均匀的低回声暗区；1例肠系膜弥漫性肿大，内部回声较低，明显分布不均匀和强弱不等见图3。
2.1.3 肠系膜血液动力学改变：28例弥漫型病变肠系膜上动脉和上静脉走向平直变细，血流信号明亮，血流速度加快，动脉峰值均高于0.6m/s，RI>0.7图2，分支血流显示不佳。3例肠系膜局部血管增粗，分支血流信号明显增多，走向不规则见图4。1例局限性病灶边缘血流增多，血流加快。
2 超声间接声像图表现
2.1 周围脏器：28例肠系膜弥漫性肿大，肠管均不同程度受压向两侧和后方移位，1例肠道淋巴瘤患者肠管多处扩张积液，蠕动增强，肠管伴有扭结现象。3例局限性肿块肠管无明显移位。
2.2 腹腔积液：1例肠道淋巴瘤和1例胃癌患者均伴有腹腔中等以上积液。3例局限性肿块中有2例肿块周围见少量积液，肿块与腹膜粘连，活动度消失，局部压痛明显。
2.3 淋巴结肿大：1例肠道淋巴瘤患者肠系膜周围和腹膜后见多个肿大淋巴结转移灶。
3 超声与病理与CT检查结果对照
本组超声提示31例肠系膜脂膜炎均取组织活检病理检查，其中30例病理符合肠系膜脂膜炎，另1例病理诊断为恶性淋巴瘤。本组31例均同时做CT对照检查，其中27例提示肠系膜脂膜炎，显示肠系膜明显增大，肠系膜密度增高，内有不均匀脂肪组织密度并高于腹膜后脂肪密度，界限较清，15例边缘有假包膜条状高密度影，肠系膜血管均被包绕，分支增多变细见图5。1例CT显示肠系膜增大呈软组织块影，密度减低，界限不清，伴有肠管气液平面和腹腔多发性淋巴结肿大，提示恶性淋巴瘤与病理诊断吻合。本组31取活检病理检查者中，其CT诊断与病理符合率为100%，超声诊断与病理符合率为96.0%，本组超声诊断与CT诊断符合率为96.0%。
4 讨论
MP又称硬化性肠系膜炎、肠系膜脂肪营养不良、缩窄性肠系膜炎等。其病因不十分明确，大多数为原因不明的特发性炎性病变。认为与腹部手术、外伤、感染、溃疡病和局部缺血等引起肠系膜损伤后的非特异性反应有关。国外有报道认为MP与腹部肿瘤有关，是对腹部肿瘤的非特异性反应，资料统计约30-69％MP伴发恶性肿瘤，如淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、骨髓瘤、胸膜间皮瘤、子宫浆液性乳头腺癌等,本组36.3％伴发恶性肿瘤，分别为肠淋巴瘤、肺癌、结肠癌。还有人认为MP是一种自身免疫性疾病，与特异性腹膜后纤维化、多发性软骨炎、系统性红斑狼疮病有关。病理组织学改变有3种，表现为肠系膜脂肪浸润、慢性炎症和纤维化往往不成比例的混杂存在。其病理改变因其成分不同而不同，以慢性炎症为主时称肠系膜脂膜炎；以脂肪坏死为主时称肠系膜脂肪营养不良；以纤维化为主时称回缩性肠系膜炎，是肠系膜脂膜炎的最后阶段［1］。
临床症状包括腹痛、发热、恶心呕吐、腹泻、消瘦、恶病质、便血继小肠梗阻等，一部分无腹部症状。体征包括腹部包块、腹膜刺激症和腹水等。实验室检查大多数正常，部分白细胞升高、血沉加快、贫血、低蛋白血症和C反应蛋白升高。可发生与于何年龄，最常见50-60岁［2］。
肠系膜脂膜炎临床少见，国外报道不足500例，国内报道不足20例（2，3，4，5）。一直以来，临床认为由于肠系膜脂膜炎的复杂病理特点使得影像学检查非常困难，X线及超声对肠系膜脂膜炎的诊断敏感性和价值较小，MRI和CT能够显示MP病变范围及周围结构的解剖关系以及病变不同阶段的病理特点，在与淋巴瘤、类癌及转移瘤等肠系膜疾病鉴别中有较高价值。Doksaloginnaki等对因各种症状住院7620例病人连续行腹部CT检查，结果发现MP患者49例，占0.6％。大多学者认为CT是诊断肠系膜脂膜炎的最有效方法，超声检查敏感性低，与脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、畸胎瘤、脓肿和血管瘤难以鉴别诊断，较少采用［2］。本组研究结果不支持此观点，（1）超声检查诊断本病同样具有一定的敏感性，本组26例肠系膜脂膜炎均为超声检查腹部其它疾病时而首先发现肠系膜异常回声存在或拟诊肠系膜脂膜炎，其中5例因腹部包块要求超声检查发现，为进一步明确诊断本组均采取同时做CT检查进行对照研究，并全部进行肠系膜组织活检而确诊。（2）肠系膜脂膜炎临床并非十分罕见，我院2006年4月－2010年10月已确诊31例。分析原因可能为肠系膜脂膜炎虽然被认为CT和MRI最有价值的影像学诊断方法，但因其两者并非临床常规检查项目，检查人群有限，同时大部分病例无临床症状，未引起流产注意，而超声是常规检查方法，临床应用范围十分广泛，有利于提高本病肠系膜异常的发现率和诊断率。
本组研究显示，肠系膜脂膜炎超声声像图具有一定特征，主要表现：（1）肠系膜弥漫型肿大呈饼块状或铅饼状巨大包块，自肠系膜根部向下向两侧分布，大多占据整个腹腔前部，仔细向中下腹部边缘扫查方可显示其园钝的边缘和假包膜的线状高回声，可与周围脏器和组织鉴别；（2）内部回声致密增强，呈中－高回声区，部分可出现回声强度不等有弱回声区；（3）肠系膜上动脉和上静脉主干平直细狭，血流明亮，分支显示不清，动脉呈高速高阻改变；（4）腹腔肠管回声均受压向后及两侧移位。少部分病例表现为局限性改变，其声像改变同前。回顾本组31例拟诊肠系膜脂膜炎的超声声像图改变与CT检查影像学改变完全吻合，其中1例病理诊断恶性淋巴瘤者超声误诊。其误诊原因是此例肠系膜同样表现为弥漫型肿大，但超声忽视了内部回声强度和均匀性的不同，以及腹腔有多个肿大淋巴结和恶性淋巴瘤病史。
我们体会，肠系膜脂膜炎超声检查虽具有较典型直接声像图改变，但由于肠系膜为弥漫型肿大，回声强度及边界与周围组织和肠管较接近，若不仔细鉴别较难发现肠系膜异常。值得提醒的是如发现腹腔内见大片状中高回声，同时肠管明显向周围移位，则应高度疑似和仔细检查进一步诊断。
超声对疑似本病者应注意与其它原因肠系膜水肿和弥漫性疾病相鉴别。（1）肠系膜水肿：超声显示肠系膜弥漫性增厚，结构模糊呈云雾状回声增强，肠系膜血管边缘不清，增粗，血流信号明显增多，多合并肠系膜淋巴结肿大和合并原发病声像存在。（2）肠系膜弥漫型淋巴瘤：肠系膜弥漫性肿大,边缘欠规则，内部回声强度明显减低，分布不均，肠系膜血管及分支扩张,血流丰富，动脉呈高速中阻个别；（3）肠系膜脂肪瘤和脂肪肉瘤：前者病变呈稍强或强回声，边界不清，活动度好，加压后某些变形；后者肿块边界清楚，多有包膜，内部回声较均匀，中心多伴有液化坏死区。
肠系膜脂膜炎是一种少见病，临床表现缺乏特异性。该病在表现为腹膜炎或肠梗阻时需行外科手术，除外明确诊断者可用类固醇、免疫抑制剂、抗感染等药物治疗，但对于已形成的慢性炎性病变无效，对于症状和肿块持续进展者，应考虑恶变的可能⑷。因此，该病尽早明确诊断有助于临床治疗和手术方案选择有着积极意义。虽然CT和MRI一直被临床被认为是最有效的检查方法，但本研究已证明超声检查对诊断肠系膜脂膜炎具有同样敏感性，在提高人群中该病的发现率更能发挥作用，在组织病理定性活检中超声引导可避開肠系膜血管更具有优势。肠系膜脂膜炎超声声像图具有特异性改变，诊断敏感性，应作为首选的影像学普查和常规检查方法。我们的体会和经验，相信会有助于大家对本病的了解、认识和提高，鉴于CT和MRI影像学更具有特异性和是诊断金标准，对超声疑似病例与CT或MRI影像结合对照，可明显提供本病的发现率和确诊率，为临床诊断和治疗提供重要依据和参考意见。
参考文献
［1］ Sabste JM，Torrubia S, Maideu J， et al.Selerosingmesenterritis： imagingfindingsin 17 patients .AJR，1999， 172：635－629.
［2］ 齐滋华，徐惠.肠系膜脂膜炎的影像学表现.医学影像学杂志，2003，13（5）：255-257.
［3］ 赵绍宏，赵红，蔡祖龙.肠系膜脂膜炎的多层螺旋CT诊断.中华放射学杂志，2006，40（5）526-529.
［4］ 任雷，马清涌.肠系膜脂膜炎1例.中华腹部疾病杂志，2006年6（2）147-148
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【关键词】超声检查；肠系膜脂膜弥漫性肿大；回声致密增强
【中图分类号】R86.54 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0441-03
肠系膜脂膜炎是一种少见病，为肠系膜的非特异性炎性，病因不十分明确明，临床和影像学鉴别诊断均较复杂，国内CT和MRI诊断已有少数病例报道，笔者分析了21例肠系膜脂膜炎声像图表现和特点，旨在提高其超声诊断率和准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：31例均为2006年-2010年间门诊和住院病人，男27例，女4例，最大年龄78岁，最小52岁，平均59岁。临床表现7例腹痛、发热、恶心呕吐；16例无特殊临床症状；8例有恶性肿瘤史，分别为淋巴瘤、肺癌、肠癌，胃癌，伴有恶病质。本组3例临床腹部触诊包块，其余均为常规腹部超声时而意外发现肠系膜异常改变。本组病例全部同时进行CT检查。
1.1.1 仪器日立-6500型、东芝－阿波罗及西门子Sequia-512型彩色多普勒诊断仪，凸阵探头，3.0-6.0MHz。
1.1.2 检查方法：二维采用凸阵探头和高频探头联合扫查，沿肠系膜根部纵向和横向向下作连续扫查，观察和分辨肠系膜形态范围，大小厚度，边缘形态，回声密度和强度，有无异常声像；观察肠系膜血管走向、分布及直径；观察胃和肠管的位置和移位情况；观察肠系膜血管血流顯示和分布，检测血流参数。
2 结果
2.1 超声直接声像图表现
2.1.1 肠系膜形态大小：28例表现肠系膜弥漫性肿大，几乎占据整个腹腔前部，最大范围约20.9cmx6.1cmx25.4cm，形态呈饼块状或铅饼状，边缘园钝，中央区较厚，边缘较薄，探头加压无变形；包块境界欠清，因其回声强度与胰腺和肠管十分接近，仔细辨认分界尚可鉴别见图1。3例表现为左下腹肠系膜局限性肿大，最大范围约6.0cmx2.0cmx4.5cm，形态扁圆形。
2.1.2 肠系膜内部回声：28例肠系膜均明显增厚，回声较正常肠系膜回声明显致密增强，呈中－高回声，回声欠不均；3例均见左下腹肠系膜局限性肿大，边缘呈均匀中高等回声，中央为不均匀的低回声暗区；1例肠系膜弥漫性肿大，内部回声较低，明显分布不均匀和强弱不等见图3。
2.1.3 肠系膜血液动力学改变：28例弥漫型病变肠系膜上动脉和上静脉走向平直变细，血流信号明亮，血流速度加快，动脉峰值均高于0.6m/s，RI>0.7图2，分支血流显示不佳。3例肠系膜局部血管增粗，分支血流信号明显增多，走向不规则见图4。1例局限性病灶边缘血流增多，血流加快。
2 超声间接声像图表现
2.1 周围脏器：28例肠系膜弥漫性肿大，肠管均不同程度受压向两侧和后方移位，1例肠道淋巴瘤患者肠管多处扩张积液，蠕动增强，肠管伴有扭结现象。3例局限性肿块肠管无明显移位。
2.2 腹腔积液：1例肠道淋巴瘤和1例胃癌患者均伴有腹腔中等以上积液。3例局限性肿块中有2例肿块周围见少量积液，肿块与腹膜粘连，活动度消失，局部压痛明显。
2.3 淋巴结肿大：1例肠道淋巴瘤患者肠系膜周围和腹膜后见多个肿大淋巴结转移灶。
3 超声与病理与CT检查结果对照
本组超声提示31例肠系膜脂膜炎均取组织活检病理检查，其中30例病理符合肠系膜脂膜炎，另1例病理诊断为恶性淋巴瘤。本组31例均同时做CT对照检查，其中27例提示肠系膜脂膜炎，显示肠系膜明显增大，肠系膜密度增高，内有不均匀脂肪组织密度并高于腹膜后脂肪密度，界限较清，15例边缘有假包膜条状高密度影，肠系膜血管均被包绕，分支增多变细见图5。1例CT显示肠系膜增大呈软组织块影，密度减低，界限不清，伴有肠管气液平面和腹腔多发性淋巴结肿大，提示恶性淋巴瘤与病理诊断吻合。本组31取活检病理检查者中，其CT诊断与病理符合率为100%，超声诊断与病理符合率为96.0%，本组超声诊断与CT诊断符合率为96.0%。
4 讨论
MP又称硬化性肠系膜炎、肠系膜脂肪营养不良、缩窄性肠系膜炎等。其病因不十分明确，大多数为原因不明的特发性炎性病变。认为与腹部手术、外伤、感染、溃疡病和局部缺血等引起肠系膜损伤后的非特异性反应有关。国外有报道认为MP与腹部肿瘤有关，是对腹部肿瘤的非特异性反应，资料统计约30-69％MP伴发恶性肿瘤，如淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、骨髓瘤、胸膜间皮瘤、子宫浆液性乳头腺癌等,本组36.3％伴发恶性肿瘤，分别为肠淋巴瘤、肺癌、结肠癌。还有人认为MP是一种自身免疫性疾病，与特异性腹膜后纤维化、多发性软骨炎、系统性红斑狼疮病有关。病理组织学改变有3种，表现为肠系膜脂肪浸润、慢性炎症和纤维化往往不成比例的混杂存在。其病理改变因其成分不同而不同，以慢性炎症为主时称肠系膜脂膜炎；以脂肪坏死为主时称肠系膜脂肪营养不良；以纤维化为主时称回缩性肠系膜炎，是肠系膜脂膜炎的最后阶段［1］。
临床症状包括腹痛、发热、恶心呕吐、腹泻、消瘦、恶病质、便血继小肠梗阻等，一部分无腹部症状。体征包括腹部包块、腹膜刺激症和腹水等。实验室检查大多数正常，部分白细胞升高、血沉加快、贫血、低蛋白血症和C反应蛋白升高。可发生与于何年龄，最常见50-60岁［2］。
肠系膜脂膜炎临床少见，国外报道不足500例，国内报道不足20例（2，3，4，5）。一直以来，临床认为由于肠系膜脂膜炎的复杂病理特点使得影像学检查非常困难，X线及超声对肠系膜脂膜炎的诊断敏感性和价值较小，MRI和CT能够显示MP病变范围及周围结构的解剖关系以及病变不同阶段的病理特点，在与淋巴瘤、类癌及转移瘤等肠系膜疾病鉴别中有较高价值。Doksaloginnaki等对因各种症状住院7620例病人连续行腹部CT检查，结果发现MP患者49例，占0.6％。大多学者认为CT是诊断肠系膜脂膜炎的最有效方法，超声检查敏感性低，与脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、畸胎瘤、脓肿和血管瘤难以鉴别诊断，较少采用［2］。本组研究结果不支持此观点，（1）超声检查诊断本病同样具有一定的敏感性，本组26例肠系膜脂膜炎均为超声检查腹部其它疾病时而首先发现肠系膜异常回声存在或拟诊肠系膜脂膜炎，其中5例因腹部包块要求超声检查发现，为进一步明确诊断本组均采取同时做CT检查进行对照研究，并全部进行肠系膜组织活检而确诊。（2）肠系膜脂膜炎临床并非十分罕见，我院2006年4月－2010年10月已确诊31例。分析原因可能为肠系膜脂膜炎虽然被认为CT和MRI最有价值的影像学诊断方法，但因其两者并非临床常规检查项目，检查人群有限，同时大部分病例无临床症状，未引起流产注意，而超声是常规检查方法，临床应用范围十分广泛，有利于提高本病肠系膜异常的发现率和诊断率。
本组研究显示，肠系膜脂膜炎超声声像图具有一定特征，主要表现：（1）肠系膜弥漫型肿大呈饼块状或铅饼状巨大包块，自肠系膜根部向下向两侧分布，大多占据整个腹腔前部，仔细向中下腹部边缘扫查方可显示其园钝的边缘和假包膜的线状高回声，可与周围脏器和组织鉴别；（2）内部回声致密增强，呈中－高回声区，部分可出现回声强度不等有弱回声区；（3）肠系膜上动脉和上静脉主干平直细狭，血流明亮，分支显示不清，动脉呈高速高阻改变；（4）腹腔肠管回声均受压向后及两侧移位。少部分病例表现为局限性改变，其声像改变同前。回顾本组31例拟诊肠系膜脂膜炎的超声声像图改变与CT检查影像学改变完全吻合，其中1例病理诊断恶性淋巴瘤者超声误诊。其误诊原因是此例肠系膜同样表现为弥漫型肿大，但超声忽视了内部回声强度和均匀性的不同，以及腹腔有多个肿大淋巴结和恶性淋巴瘤病史。
我们体会，肠系膜脂膜炎超声检查虽具有较典型直接声像图改变，但由于肠系膜为弥漫型肿大，回声强度及边界与周围组织和肠管较接近，若不仔细鉴别较难发现肠系膜异常。值得提醒的是如发现腹腔内见大片状中高回声，同时肠管明显向周围移位，则应高度疑似和仔细检查进一步诊断。
超声对疑似本病者应注意与其它原因肠系膜水肿和弥漫性疾病相鉴别。（1）肠系膜水肿：超声显示肠系膜弥漫性增厚，结构模糊呈云雾状回声增强，肠系膜血管边缘不清，增粗，血流信号明显增多，多合并肠系膜淋巴结肿大和合并原发病声像存在。（2）肠系膜弥漫型淋巴瘤：肠系膜弥漫性肿大,边缘欠规则，内部回声强度明显减低，分布不均，肠系膜血管及分支扩张,血流丰富，动脉呈高速中阻个别；（3）肠系膜脂肪瘤和脂肪肉瘤：前者病变呈稍强或强回声，边界不清，活动度好，加压后某些变形；后者肿块边界清楚，多有包膜，内部回声较均匀，中心多伴有液化坏死区。
肠系膜脂膜炎是一种少见病，临床表现缺乏特异性。该病在表现为腹膜炎或肠梗阻时需行外科手术，除外明确诊断者可用类固醇、免疫抑制剂、抗感染等药物治疗，但对于已形成的慢性炎性病变无效，对于症状和肿块持续进展者，应考虑恶变的可能⑷。因此，该病尽早明确诊断有助于临床治疗和手术方案选择有着积极意义。虽然CT和MRI一直被临床被认为是最有效的检查方法，但本研究已证明超声检查对诊断肠系膜脂膜炎具有同样敏感性，在提高人群中该病的发现率更能发挥作用，在组织病理定性活检中超声引导可避開肠系膜血管更具有优势。肠系膜脂膜炎超声声像图具有特异性改变，诊断敏感性，应作为首选的影像学普查和常规检查方法。我们的体会和经验，相信会有助于大家对本病的了解、认识和提高，鉴于CT和MRI影像学更具有特异性和是诊断金标准，对超声疑似病例与CT或MRI影像结合对照，可明显提供本病的发现率和确诊率，为临床诊断和治疗提供重要依据和参考意见。
参考文献
［1］ Sabste JM，Torrubia S, Maideu J， et al.Selerosingmesenterritis： imagingfindingsin 17 patients .AJR，1999， 172：635－629.
［2］ 齐滋华，徐惠.肠系膜脂膜炎的影像学表现.医学影像学杂志，2003，13（5）：255-257.
［3］ 赵绍宏，赵红，蔡祖龙.肠系膜脂膜炎的多层螺旋CT诊断.中华放射学杂志，2006，40（5）526-529.
［4］ 任雷，马清涌.肠系膜脂膜炎1例.中华腹部疾病杂志，2006年6（2）147-148
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文