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【摘要】目的 对比分析腹腔镜胆总管切开探查取石术后一期缝合胆总管与置“T”管引流的疗效。方法 回顾分析笔者所在医院63例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开探查取石术的临床资料，其中一期缝合32例，T管引流31例。比较两组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及手术并发症发生率。结果 两组患者手术时间、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组的术后住院时间、术后恢复工作时间均短于“T”管引流组，住院费用低于引流组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在严格掌握一期缝合适应证的条件下，腹腔镜胆总管切开探查后一期缝合较“T”管引流疗效更好。
【关键词】腹腔镜检查；胆总管结石；一期缝合；“T”管引流
微创时代下，腹腔镜胆总管切开探查术(LCBDE)治疗胆管结石日益成熟，腹腔镜胆囊切除术已经取代了经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的新标准［1］。在腹腔镜胆囊切除术的病例中，约有8％～15％合并有胆总管结石，特别是高龄患者胆囊结石合并有胆总管结石的比例更高。然而，胆总管切开取石后是否必须放置T管，一直存在争议［2］。为此，本文回顾了笔者所在医院2006年5月～2011年5月成功实施LCBDE 63例的临床资料，探讨了胆管一期缝合在LCBDE中的可行性及适应证，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 63例患者中男30例，女33例，年龄31～67岁，平均(47.3±8.4)岁，一期缝合组32例，T管引流组31例。所有患者均有不同程度的右上腹痛，入院时41例黄疸，17例有发热史，5例有胰腺炎史。所有患者均无上腹部手术史及急性化脓性胆管炎的临床表现。术前均经彩超、MRCP检查示不同程度的胆总管扩张、胆总管结石，其中4l例合并胆囊结石。两组患者在年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管直径方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均采用气管插管全麻，常规先行腹腔镜胆囊切除术(LC)［2］。用电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管或从右侧5 mm套管放入穿刺针，穿刺胆总管抽出胆汁以确认胆总管。以弯剪或电凝钩沿穿刺孔纵向切开总胆管前壁1.0～1.5 cm，选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3 cm至下方0.8 cm的无血管区切开胆总管前壁，直视下将上下端结石轻轻挤入切口。
缝合组一期缝合胆总管。对腹腔镜胆道探查后，符合一期缝合条件的可以采取以下方法缝合，用4-0或5-0无损伤可吸收缝合线对准胆总管切口，可以采用间断缝合法、“8”字缝合或连续扣锁缝合法均可，针距及边距以1.0～1.5 mm为妥，做三重外科结，必须严密缝合，针距疏密一致，收紧缝线力度适当。
引流组选择与胆总管直径相适应的“T”形管，如嵌顿石大应放粗“T”形管，二横臂剪断2.0～2.5 mm，剖开剪细。经剑突下套针孔放入腹腔内，在腹腔镜下用尖钳夹住一横臂，用另一钳提起胆管切口，将一横臂向胆管下端放入“T”形管，将直臂顺势推入，直到另一横臂也顺着滑入胆管内时，再轻轻拨直横臂使上端横臂滑入胆管上端，安放平直，适当上下松动，以免扭曲或折叠。做结以显微外科钳子做结法，以外科三重结为妥。缝合完毕后，轻轻牵拉“T”形管直臂不易滑出，无胆汁渗漏。
2 结果
两组患者手术时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组的术后住院时间、术后恢复工作时间均短于“T”管引流组，住院费用低于引流组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
腹腔镜胆总管切开探查后安放“T”形管引流与胆总管一期缝合的比较如下。
3.1 安放“T”形管 常规开腹胆总管切开探查术中要用不同型号胆道探子探查胆管下端的通畅情况，加上用取石钳取石等都对胆管有明显的机械刺激，术后必然伴有胆管水肿，特别是十二指肠乳头的水肿，故对于术中取净结石的患者，其安放“T”形管的目的主要是在乳头水肿时引流胆汁，减低胆管压力，防止或减轻胆瘘，虽然“T”形管有术后丢失胆汁液、延长住院及术后恢复时间、给患者带来不便和一些并发症发生，也偶见一期缝合成功的报道，但仍然无法改变胆总管切开探查后放置“T”形管的经典手术方法［3］。
3.2 一期缝合胆道的适应证 一期缝合胆道的适应证有：（1）胆总管较粗，直径大于1 cm。（2）肝内胆管无异常者。（3）腹腔镜探查阴性或结石已取尽（所取结石与术前B超、ERCP等方法相吻合）。（4）胆道无明显炎症。（5）胆道下段通畅无狭窄，并能顺利通过胆道镜进入十二指肠，可以一期缝合胆管。
本研究结果表明，腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，体现了微创外科技术的优越性，治疗合适的胆囊结石继发胆总管结石患者是安全可行的，值得临床上推广应用。
参 考 文 献
［1］ 韩威，张忠涛，李建设，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析).中国实用外科杂志，2010，30(3)：200-202.
［2］ 贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合60例分析.肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：33.
［3］ 索运生，徐琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志，2008，8(10)：942.
【关键词】腹腔镜检查；胆总管结石；一期缝合；“T”管引流
微创时代下，腹腔镜胆总管切开探查术(LCBDE)治疗胆管结石日益成熟，腹腔镜胆囊切除术已经取代了经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的新标准［1］。在腹腔镜胆囊切除术的病例中，约有8％～15％合并有胆总管结石，特别是高龄患者胆囊结石合并有胆总管结石的比例更高。然而，胆总管切开取石后是否必须放置T管，一直存在争议［2］。为此，本文回顾了笔者所在医院2006年5月～2011年5月成功实施LCBDE 63例的临床资料，探讨了胆管一期缝合在LCBDE中的可行性及适应证，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 63例患者中男30例，女33例，年龄31～67岁，平均(47.3±8.4)岁，一期缝合组32例，T管引流组31例。所有患者均有不同程度的右上腹痛，入院时41例黄疸，17例有发热史，5例有胰腺炎史。所有患者均无上腹部手术史及急性化脓性胆管炎的临床表现。术前均经彩超、MRCP检查示不同程度的胆总管扩张、胆总管结石，其中4l例合并胆囊结石。两组患者在年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管直径方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组均采用气管插管全麻，常规先行腹腔镜胆囊切除术(LC)［2］。用电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管或从右侧5 mm套管放入穿刺针，穿刺胆总管抽出胆汁以确认胆总管。以弯剪或电凝钩沿穿刺孔纵向切开总胆管前壁1.0～1.5 cm，选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3 cm至下方0.8 cm的无血管区切开胆总管前壁，直视下将上下端结石轻轻挤入切口。
缝合组一期缝合胆总管。对腹腔镜胆道探查后，符合一期缝合条件的可以采取以下方法缝合，用4-0或5-0无损伤可吸收缝合线对准胆总管切口，可以采用间断缝合法、“8”字缝合或连续扣锁缝合法均可，针距及边距以1.0～1.5 mm为妥，做三重外科结，必须严密缝合，针距疏密一致，收紧缝线力度适当。
引流组选择与胆总管直径相适应的“T”形管，如嵌顿石大应放粗“T”形管，二横臂剪断2.0～2.5 mm，剖开剪细。经剑突下套针孔放入腹腔内，在腹腔镜下用尖钳夹住一横臂，用另一钳提起胆管切口，将一横臂向胆管下端放入“T”形管，将直臂顺势推入，直到另一横臂也顺着滑入胆管内时，再轻轻拨直横臂使上端横臂滑入胆管上端，安放平直，适当上下松动，以免扭曲或折叠。做结以显微外科钳子做结法，以外科三重结为妥。缝合完毕后，轻轻牵拉“T”形管直臂不易滑出，无胆汁渗漏。
2 结果
两组患者手术时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。一期缝合组的术后住院时间、术后恢复工作时间均短于“T”管引流组，住院费用低于引流组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
腹腔镜胆总管切开探查后安放“T”形管引流与胆总管一期缝合的比较如下。
3.1 安放“T”形管 常规开腹胆总管切开探查术中要用不同型号胆道探子探查胆管下端的通畅情况，加上用取石钳取石等都对胆管有明显的机械刺激，术后必然伴有胆管水肿，特别是十二指肠乳头的水肿，故对于术中取净结石的患者，其安放“T”形管的目的主要是在乳头水肿时引流胆汁，减低胆管压力，防止或减轻胆瘘，虽然“T”形管有术后丢失胆汁液、延长住院及术后恢复时间、给患者带来不便和一些并发症发生，也偶见一期缝合成功的报道，但仍然无法改变胆总管切开探查后放置“T”形管的经典手术方法［3］。
3.2 一期缝合胆道的适应证 一期缝合胆道的适应证有：（1）胆总管较粗，直径大于1 cm。（2）肝内胆管无异常者。（3）腹腔镜探查阴性或结石已取尽（所取结石与术前B超、ERCP等方法相吻合）。（4）胆道无明显炎症。（5）胆道下段通畅无狭窄，并能顺利通过胆道镜进入十二指肠，可以一期缝合胆管。
本研究结果表明，腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，体现了微创外科技术的优越性，治疗合适的胆囊结石继发胆总管结石患者是安全可行的，值得临床上推广应用。
参 考 文 献
［1］ 韩威，张忠涛，李建设，等.腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析).中国实用外科杂志，2010，30(3)：200-202.
［2］ 贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合60例分析.肝胆胰外科杂志，2003，15(1)：33.
［3］ 索运生，徐琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志，2008，8(10)：942.