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[摘要] 目的 研究临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值。方法 将我院急诊收治的心肌梗死致心力衰竭患者纳入研究，随机分为按照临床护理路径给予干预措施的观察组和按照常规方法给予干预措施的对照组，观察急诊效率指标、心功能指标。结果 观察组患者就诊至接受溶栓治疗时间、治疗前的心肌酶谱指标LDH、AST、CK、CK-MB均低于对照组，治疗后的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组。结论 临床护理路径有助于提高急救效率、改善心功能，在心肌梗死致心力衰竭急救过程中具有积极价值。
[关键词] 心肌梗死；心理衰竭；护理路径；心功能
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-122-02
Study of application value of clinical nursing pathway in first aid process of myocardial infarction induced heart failure
LIU Chunhong
Department of Emergency， Huangpu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510700，China
[Abstract] Objective To study the application value of clinical nursing pathway in the first aid process of myocardial infarction induced heart failure. Methods The patients with myocardial infarction induced heart failure who were treated in the emergency department of our hospital were selected and randomly assigned to the observation group given intervention measures based on clinical nursing pathway and the control group given intervention measures based on conventional method. The emergency efficiency indicators and cardiac function indicators were observed. Results The observation group was lower than the control group in the admission-to-thrombolytic treatment time and the pretreatment myocardial zymogram indicators such as LDH， AST， CK and CK-MB， but was higher than the control group in the posttreatment cardiac function such as E peak， E/A ratio， left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction. Conclusion Clinical nursing pathway is conducive to improving first aid efficiency and improving cardiac function， which is of positive value in the first aid process of myocardial infarction induced heart failure.
[Key words] Myocardial infarction； Cardiac failure； Nursing pathway； Cardiac function
心肌梗死是临床常见的急症，是在冠脉狭窄、心肌缺血的基础上发生的一类疾病。心肌发生缺血性损害可导致心力衰竭的发生。目前，溶栓治疗和介入治疗是心肌梗死主要的两类治疗方式，而影响治疗效果和疾病预后的关键因素是急诊治疗的时间窗。心肌梗死发生后，在尽可能短的时间内恢复心肌血供具有积极的临床价值。因此，在临床工作中应当制定有效的急诊护理流程和路径以提高急诊效率以缩短患者接受治疗的时间。在下列研究中，我们分析了临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值，现归纳报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月～2012年12月期间我院急诊科收治的心肌梗死致心力衰竭患者纳入研究，纳入标准：（1）突发性胸骨后剧烈疼痛，心电图检查提示V1～V6中两个以上的导联出现ST段抬高>0.2mV；（2）伴发呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、陈-施氏呼吸、倦怠、乏力、嗜睡、烦躁，伴有左心扩大、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2亢进的体征；（3）X线检查提示心影增大、肺叶间淋巴管扩张有克氏“B”线；（4）确诊为心肌梗死伴心力衰竭；（5）取得患者知情同意。共入组130例患者，研究期间无失访、脱落病例，根据至急诊就诊后护理流程不同随机分为按照临床护理路径给予干预措施的观察组和按照常规方法给予干预措施的对照组，每组各65例。观察组患者中男42例、女23例，年龄42～63岁、平均（52.8±6.8）岁；对照组患者中男44例、女21例，年龄40～62岁、平均（53.1±7.3）岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 临床护理路径
1.2.1 急诊病情评估及分诊 急诊预检台护士接诊后，在3min内快速对患者的病情进行评估，并将急性心肌梗死患者分至心内科，同时启动院内心肌梗死溶栓治疗应急流程，开启院内绿色通道，联系心内科、影像科及脑卒中救治单元，使患者在最短时间内得到诊治。
1.2.2 心肌梗死救治单元的准备 建立心肌梗死救治单
表1 观察组和对照组患者急诊效率指标比较（）
组别 就诊至溶栓治疗的时间（min） LDH（U/L） AST（U/L） CK（mmol/L） CK-MB（mmol/L）
观察组 39.7±6.4 341.3±52.5 54.8±7.4 263.9±42.4 16.8±2.7
对照组 63.2±9.8 531.9±74.8 77.9±10.4 413.7±69.3 31.4±4.8
t 6.832 6.273 5.974 6.893 7.273
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表2 观察组和对照组患者治疗后的心功能指标比较（）
组别 n E峰（cm/s） E/A值 LVEF（%） LVEDD（mm）
观察组 65 72.5±10.9 1.386±0.198 65.5±7.1 55.4±9.3
对照组 65 55.3±8.1 1.029±0.128 57.4±5.4 46.4±7.9
t 5.273 6.742 5.652 5.238
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
元，制定该救治单元内急诊溶栓治疗的药物准备规范、体重-药物剂量换算表、护理流程等。在心肌梗死救治单元中贮备rtPA、保存于4℃，每日按时清点药品；同时准备4张溶栓治疗时的备用病床，在接到急诊预检台通知后及时铺开床位，准备心电监护、溶栓药物等。
1.2.3 转运过程的护理 由急诊预检台向心肌梗死救治单元转运的过程中，及时建立静脉通路并给与吸氧、心电监护等，采集静脉血送检血常规、生化、凝血功能，并完成心电图、血压、血样饱和度的检查、同时对患者及家属进行必要的健康宣教和心理干预。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者的急诊效率指标 观察两组患者的急救效率指标，包括就诊至接受溶栓治疗的时间以及接受治疗时的心肌酶谱指标乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。
1.3.2 两组患者的心功能指标 治疗后1周时，检测两组患者的心功能指标，包括舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张晚期充盈峰速度（A峰）、E/A比值、左心室舒张末期直径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和射血分数（left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。检测方法：心尖四腔切面彩色多普勒超声。
2 结果
2.1 两组患者的急诊效率指标
观察组患者就诊至接受溶栓治疗时间、治疗前的心肌酶谱指标LDH、AST、CK、CK-MB均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗的心功能指标
治疗后，观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
心肌梗死是心血管系统的常见急症，可引起心力衰竭的发生[1]。目前，临床上治疗急性心肌梗死的方式包括溶栓治疗和介入治疗。及时、有效的溶栓治疗能够在心肌梗死发生后短时间内迅速恢复冠脉血流，相关的研究发现，若能在院前救治过程中实施溶栓治疗或在至急诊就诊后20min内给予溶栓治疗，其整体的疗效与介入治疗相当；溶栓治疗的时间每延误1h、患者预后的死亡率可增加15%～20%[2]。这也就提示我们，急诊溶栓治疗时间窗是治疗心肌梗死的关键因素，采取有效的干预措施提高急诊效率、缩短溶栓时间窗具有积极的价值。
因此，在临床工作中应当制定有效的急诊就诊护理流程和临床路径以保证急性心肌梗死患者在尽可能短的时间内接受溶栓治疗[3]。在上述研究中，我们分析了临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值，旨在探寻急性心肌梗死的急救护理模式提供参考。“临床路径”是指针对一个特定的疾病而制定全面而规范的治疗和护理模式，以保证患者在整个诊治过程都遵循统一和规范的流程[4]。
相比传统的常规护理模式，本研究中所制定的护理模式具有如下优势：一方面，护理流程能够对每一治疗阶段的护理操作内容进行有效的整合，而不是简单的从时间上排序[5]；另一方面，预先与治疗和辅助检查的科室进行联系、最大限度的缩短了等候的时间[6]。通过观察急诊效率指标可知，观察组患者就诊至接受溶栓治疗时间、治疗前的心肌酶谱指标LDH、AST、CK、CK-MB均低于对照组。这一方面可以说明观察组患者接受溶栓治疗的时间窗更短，另一方面也反映出观察组患者在治疗前心肌损伤程度较小、潜在的恢复能力较大。同时，我们还观察了两组患者治疗后的心功能情况，由结果可知：观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组。
综上所述可得出结论，观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组，
[参考文献]
[1] 林蔼云.急诊护理流程在院前心肺复苏及无缝隙连接急救中的应用[J].卫生职业教育，2010，28（18）：155-157.
[2] 潘多衡，向龙艳，陈巧，等.舒适护理在老年慢性充血性心力衰竭患者中的应用[J].中国现代医生，2012，50（32）：102-104.
[3] 马自钦，杨桂梅，马鲜云.院前急救及全面护理在32例儿童充血性心力衰竭救治中的分析[J].中国医药导报，2012，9（6）：125-127.
[4] 黄曙华.综合护理干预对慢性充血性心力衰竭患者焦虑抑郁情绪及依从性的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（11）：1899-1900.
[5] 李中清，潘发明.充血性心力衰竭住院患者抑郁状态分析及心理干预效果评价[J].中华疾病控制杂志，2012，16（6）：502-505.
[6] Arslanian-Engoren C，Eagle KA，Hagerty B，et al. Emergency department triage nurses self-reported adherence with American College of Cardiology/American Heart Association myocardial infarction guidelines[J].J Cardiovasc Nurs，2011，26（5）：408-413.
（收稿日期：2013-08-22）
[关键词] 心肌梗死；心理衰竭；护理路径；心功能
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-122-02
Study of application value of clinical nursing pathway in first aid process of myocardial infarction induced heart failure
LIU Chunhong
Department of Emergency， Huangpu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510700，China
[Abstract] Objective To study the application value of clinical nursing pathway in the first aid process of myocardial infarction induced heart failure. Methods The patients with myocardial infarction induced heart failure who were treated in the emergency department of our hospital were selected and randomly assigned to the observation group given intervention measures based on clinical nursing pathway and the control group given intervention measures based on conventional method. The emergency efficiency indicators and cardiac function indicators were observed. Results The observation group was lower than the control group in the admission-to-thrombolytic treatment time and the pretreatment myocardial zymogram indicators such as LDH， AST， CK and CK-MB， but was higher than the control group in the posttreatment cardiac function such as E peak， E/A ratio， left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular ejection fraction. Conclusion Clinical nursing pathway is conducive to improving first aid efficiency and improving cardiac function， which is of positive value in the first aid process of myocardial infarction induced heart failure.
[Key words] Myocardial infarction； Cardiac failure； Nursing pathway； Cardiac function
心肌梗死是临床常见的急症，是在冠脉狭窄、心肌缺血的基础上发生的一类疾病。心肌发生缺血性损害可导致心力衰竭的发生。目前，溶栓治疗和介入治疗是心肌梗死主要的两类治疗方式，而影响治疗效果和疾病预后的关键因素是急诊治疗的时间窗。心肌梗死发生后，在尽可能短的时间内恢复心肌血供具有积极的临床价值。因此，在临床工作中应当制定有效的急诊护理流程和路径以提高急诊效率以缩短患者接受治疗的时间。在下列研究中，我们分析了临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值，现归纳报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2010年1月～2012年12月期间我院急诊科收治的心肌梗死致心力衰竭患者纳入研究，纳入标准：（1）突发性胸骨后剧烈疼痛，心电图检查提示V1～V6中两个以上的导联出现ST段抬高>0.2mV；（2）伴发呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、陈-施氏呼吸、倦怠、乏力、嗜睡、烦躁，伴有左心扩大、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2亢进的体征；（3）X线检查提示心影增大、肺叶间淋巴管扩张有克氏“B”线；（4）确诊为心肌梗死伴心力衰竭；（5）取得患者知情同意。共入组130例患者，研究期间无失访、脱落病例，根据至急诊就诊后护理流程不同随机分为按照临床护理路径给予干预措施的观察组和按照常规方法给予干预措施的对照组，每组各65例。观察组患者中男42例、女23例，年龄42～63岁、平均（52.8±6.8）岁；对照组患者中男44例、女21例，年龄40～62岁、平均（53.1±7.3）岁。两组患者基线资料的差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 临床护理路径
1.2.1 急诊病情评估及分诊 急诊预检台护士接诊后，在3min内快速对患者的病情进行评估，并将急性心肌梗死患者分至心内科，同时启动院内心肌梗死溶栓治疗应急流程，开启院内绿色通道，联系心内科、影像科及脑卒中救治单元，使患者在最短时间内得到诊治。
1.2.2 心肌梗死救治单元的准备 建立心肌梗死救治单
表1 观察组和对照组患者急诊效率指标比较（）
组别 就诊至溶栓治疗的时间（min） LDH（U/L） AST（U/L） CK（mmol/L） CK-MB（mmol/L）
观察组 39.7±6.4 341.3±52.5 54.8±7.4 263.9±42.4 16.8±2.7
对照组 63.2±9.8 531.9±74.8 77.9±10.4 413.7±69.3 31.4±4.8
t 6.832 6.273 5.974 6.893 7.273
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
表2 观察组和对照组患者治疗后的心功能指标比较（）
组别 n E峰（cm/s） E/A值 LVEF（%） LVEDD（mm）
观察组 65 72.5±10.9 1.386±0.198 65.5±7.1 55.4±9.3
对照组 65 55.3±8.1 1.029±0.128 57.4±5.4 46.4±7.9
t 5.273 6.742 5.652 5.238
P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
元，制定该救治单元内急诊溶栓治疗的药物准备规范、体重-药物剂量换算表、护理流程等。在心肌梗死救治单元中贮备rtPA、保存于4℃，每日按时清点药品；同时准备4张溶栓治疗时的备用病床，在接到急诊预检台通知后及时铺开床位，准备心电监护、溶栓药物等。
1.2.3 转运过程的护理 由急诊预检台向心肌梗死救治单元转运的过程中，及时建立静脉通路并给与吸氧、心电监护等，采集静脉血送检血常规、生化、凝血功能，并完成心电图、血压、血样饱和度的检查、同时对患者及家属进行必要的健康宣教和心理干预。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者的急诊效率指标 观察两组患者的急救效率指标，包括就诊至接受溶栓治疗的时间以及接受治疗时的心肌酶谱指标乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。
1.3.2 两组患者的心功能指标 治疗后1周时，检测两组患者的心功能指标，包括舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张晚期充盈峰速度（A峰）、E/A比值、左心室舒张末期直径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和射血分数（left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。检测方法：心尖四腔切面彩色多普勒超声。
2 结果
2.1 两组患者的急诊效率指标
观察组患者就诊至接受溶栓治疗时间、治疗前的心肌酶谱指标LDH、AST、CK、CK-MB均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗的心功能指标
治疗后，观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
心肌梗死是心血管系统的常见急症，可引起心力衰竭的发生[1]。目前，临床上治疗急性心肌梗死的方式包括溶栓治疗和介入治疗。及时、有效的溶栓治疗能够在心肌梗死发生后短时间内迅速恢复冠脉血流，相关的研究发现，若能在院前救治过程中实施溶栓治疗或在至急诊就诊后20min内给予溶栓治疗，其整体的疗效与介入治疗相当；溶栓治疗的时间每延误1h、患者预后的死亡率可增加15%～20%[2]。这也就提示我们，急诊溶栓治疗时间窗是治疗心肌梗死的关键因素，采取有效的干预措施提高急诊效率、缩短溶栓时间窗具有积极的价值。
因此，在临床工作中应当制定有效的急诊就诊护理流程和临床路径以保证急性心肌梗死患者在尽可能短的时间内接受溶栓治疗[3]。在上述研究中，我们分析了临床护理路径在心肌梗死致心力衰竭急救过程中的应用价值，旨在探寻急性心肌梗死的急救护理模式提供参考。“临床路径”是指针对一个特定的疾病而制定全面而规范的治疗和护理模式，以保证患者在整个诊治过程都遵循统一和规范的流程[4]。
相比传统的常规护理模式，本研究中所制定的护理模式具有如下优势：一方面，护理流程能够对每一治疗阶段的护理操作内容进行有效的整合，而不是简单的从时间上排序[5]；另一方面，预先与治疗和辅助检查的科室进行联系、最大限度的缩短了等候的时间[6]。通过观察急诊效率指标可知，观察组患者就诊至接受溶栓治疗时间、治疗前的心肌酶谱指标LDH、AST、CK、CK-MB均低于对照组。这一方面可以说明观察组患者接受溶栓治疗的时间窗更短，另一方面也反映出观察组患者在治疗前心肌损伤程度较小、潜在的恢复能力较大。同时，我们还观察了两组患者治疗后的心功能情况，由结果可知：观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组。
综上所述可得出结论，观察组患者的的心功能指标E峰值、E/A比值、左心室舒张末期直径、左心室射血分数均高于对照组，
[参考文献]
[1] 林蔼云.急诊护理流程在院前心肺复苏及无缝隙连接急救中的应用[J].卫生职业教育，2010，28（18）：155-157.
[2] 潘多衡，向龙艳，陈巧，等.舒适护理在老年慢性充血性心力衰竭患者中的应用[J].中国现代医生，2012，50（32）：102-104.
[3] 马自钦，杨桂梅，马鲜云.院前急救及全面护理在32例儿童充血性心力衰竭救治中的分析[J].中国医药导报，2012，9（6）：125-127.
[4] 黄曙华.综合护理干预对慢性充血性心力衰竭患者焦虑抑郁情绪及依从性的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（11）：1899-1900.
[5] 李中清，潘发明.充血性心力衰竭住院患者抑郁状态分析及心理干预效果评价[J].中华疾病控制杂志，2012，16（6）：502-505.
[6] Arslanian-Engoren C，Eagle KA，Hagerty B，et al. Emergency department triage nurses self-reported adherence with American College of Cardiology/American Heart Association myocardial infarction guidelines[J].J Cardiovasc Nurs，2011，26（5）：408-413.
（收稿日期：2013-08-22）