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【摘要】 目的：探讨超声引导下细针穿刺活检和超声联合弹性成像诊断甲状腺结节（TN）的临床价值。方法：选取本院自2016年1-10月收治的可疑TN患者35例进行研究，分别采用超声引导下细针穿刺活检、超声联合弹性成像检测，对比两种诊断方法的准确率，最终结果以术后病理活检为准。结果：35例受检者共检测结节组织42个，其中良性结节33个（78.57%），恶性结节9个（21.43%）。常规超声联合超声弹性成像的诊断准确率为92.86%，高于细针穿刺活检的88.10%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在可疑TN的诊断中，采用超声引导下活检、超声联合弹性成像诊断均具有各自的优势和局限，联合检测方式可以提高检测准确率，值得临床推广。
【关键词】 甲状腺结节； 超声； 弹性成像技术； 细针穿刺活检
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and ultrasound combined with ultrasound in the diagnosis of thyroid nodules（TN）.Method：35 patients with TN in our hospital from January 2016 to October 2016 were selected，adopted respectively ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，ultrasound combined with elastic imaging detection，compared the accuracy of the two diagnostic methods，the final results were based on postoperative pathological biopsy.Result：35 cases were detected in 42 nodules，of which 33（78.57%） were benign nodules，9（21.43%） were malignant nodules.The diagnostic accuracy of conventional ultrasound combined with ultrasound imaging was 92.86%，which higher than 88.10% of fine needle aspiration biopsy，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the diagnosis of suspicious TN，ultrasound guided biopsy and ultrasound combined with elastic imaging diagnosis have their own advantages and limitations，the joint detection method can improve the detection accuracy，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Thyroid nodules； Ultrasonography； Elastic imaging technique； Fine needle aspiration biopsy
First-author’s address：Guangdong No.2 People’s Hospital，Guangzhou 510317，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.025
甲狀腺结节（Thyroid nodule，TN）有良恶性之分，良性结节为多发性结节不会影响腺体的生理功能，也没有甲亢表现可以使用药物进行治疗，恶性结节为单发性，容易出现癌变[1]。超声引导下细针穿刺活检是利用病理组织活检方法对结节细胞进行分析，该种检测方法简便易行、创伤小，逐渐成为临床诊断浅表性肿瘤的金标准。超声引导甲状腺细针穿刺活检取材满意度高，大部分可明确诊断，但有假阴性结果[2]。而实时弹性成像技术（RTE）即通过反映结节组织受压变形后的差别来进行诊断。两种方式均是临床上诊断可疑TN最为常用的方式，本文则探讨两种方法准确率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院自2016年1-10月治疗的35例可疑TN患者为研究对象，男11例，女24例；年龄22～56岁，平均（45.2±12.9）岁，病灶42个，单个结节患者28例（80.0%），两个结节患者7例（20.0%），结节直径在2.3～37.0 mm，平均（21.6±0.4）mm。经医院伦理委员会批准实施本试验。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：诊断前不能明确结节性质的患者，对本次研究知情且自愿在试验授权书上签字的患者；均为实性结节患者。排除标准：基本资料不完整患者；纯钙化甲状腺结节患者；超声图像质量较差的患者等[3]。
1.3 方法
1.3.1 超声联合弹性成像技术 受检者取仰卧位，头后仰使得颈部得以充分暴露，采用美国通用公司生产的型号为GE LOGIQ E9彩色多普勒超声设备（频率范围6～12 MHz），先使用灰阶超声行横切面、纵切面扫描，认真观察结节所在部位、形态、大小、回声和是否钙化；再开启弹性成像模式调整纵切面的取样框确保结节组织完全处于框内，医师手持超声探头轻压结节部位（压力控制在3左右），对图像显现的色彩变化进行记录。弹性图像分级标准：病灶及周围组织呈绿色记为1分；病灶多绿色覆盖混杂少量蓝色记为2分；病灶中蓝色覆盖多于绿色记为3分；病灶均有蓝色覆盖记为4分；病灶及周围组织均呈蓝色覆盖记为5分[4]。良恶性判定标准：弹性图像分级为1～2级则为良性，3～5级则判定为恶性。 1.3.2 超声引导穿刺活检 选取10 mL规格的注射器配7#针头，对受检者颈部进行常规酒精消毒处理，固定转换器促使病变部位在影像中心，使用穿刺针在超声弹性负压检测时沿着扫描平面斜向插入病灶组织，经声像图观测针尖穿刺进结节后抽吸操作（确保细胞数满足检测要求），提取针尖组织制作涂片并染色检测[5]。细胞学恶性即表示结节为恶性，相反则为良性。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件处理本研究数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理活检诊断结果 35例受检者共检测结节组织42个，其中良性结节33个（78.57%），恶性结节9个（21.43%）。病理诊断见图1～3。
2.2 细针穿刺活检与常规超声联合超声弹性成像诊断结果比较 常规超声联合超声弹性成像的诊断准确率为92.86%[（6+33）/42]，高于细针穿刺活检的88.10%[（4+33）/42]，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、图4。
3 讨论
良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等[6-7]。甲状腺结节诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T4正常或者稍低，但是T3可以略高以维持甲状腺功能正常，甲状腺131I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应[8-9]。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH常正常。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现[10]。有结节的患者应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，可以误诊为甲状舌管囊肿[11-12]。
可疑甲状腺结节采用超声诊断可通过病灶形态、回声以及结节边界和组织是否发生钙化等情况进行定性，但在实际的诊断过程中良恶性结节在上述几个方面的形态表现均有重叠现象，因此使得常规超声诊断的准确率较低[13-15]。实时弹性成像技术在浅表器官的诊断中已得到广泛应用，在可疑TN的诊断中其可依据肌肉组织的物理特性来判断其是否发生恶变，但是在实际的应用中若良性结节内部出现微钙化、胶原性病变或者内部组织坏死均会导致结节硬度提高，因此单纯通过结节硬度来判断其良恶性准确率受到限制[16-18]。超声引导下细针穿刺活检的优点是操作方便、创伤小，是目前临床上诊断可疑TN的黄金标准[19]，在临床应用中若结节直接≥10 mm便可使用该种方法检测，其缺点是诊断结果中有少数结节的性质无法确定，需要借助其他方法进行最终确诊[20]。本次研究中有1个结节性质为不确定，后经手术病理活检确诊。本次研究中35例可疑TN患者共42个结节，常规超声联合实施弹性成像检测准确率为92.86%，高于细针穿刺活检的88.10%[（4+33）/42]，差异有统计学意义（P<0.05），联合使用两种诊断方式能够提升诊断准确性。
综上所述，在可疑TN的诊断中，采用超声引导下活检、超声联合弹性成像诊断均具有各自的优势和局限，联合检测方式可以提高检测准确率，值得临床推广。
参考文献
[1]吴琼，王燕，李艺，等.超声引导下细针穿刺活检和实时弹性成像联合应用诊断可疑甲状腺结节的价值[J].中国介入影像与治疗学，2015，12（1）：43-46.
[2]谢金会，周祖邦.常规超声、弹性成像技术及细针穿刺在鉴别甲状腺结节中的对比分析[J].兰州大学学报，2014，40（2）：59-62.
[3]莫國强.超声弹性成像结合超声引导在甲状腺结节细针穿刺细胞学检查中应用[C].//中国超声医学工程学会全国介入超声及肿瘤消融学术会议，2011.
[4]金志斌，张捷，闻宝杰，等.细针穿刺联合弹性成像的应变率比值分析在甲状腺结节诊断中的价值[J].江苏医药，2015，41（15）：1783-1785.
[5] Sim M F，Stone M，Johansen A，et al.Cost effectiveness analysis of BMD referral for DXA using ultrasound as a selective pre-screen in a group of women with low trauma Colles’ fractures[J].Technol Health Care，2000，8（5）：277-284.
[6] Osorio J.Osteoporosis：not all BMD is created equal[J].Nat Rev Rheumatol，2016，12（4）：192.
[7] Bahtiri E，Islami H，Rexhepi S，et al.Relationship of homocysteine levels with lumbar spine and femur neck BMD in postmenopausal women[J].Acta Reumatol Port，2015，40（4）：355-362.
[8] Fotland T ?，Paulsen J E，Sanner T，et al.Madman，s food tasting of oateal porridge[J].Food Chem Toxicol，2012，50（3-4）：903-912.
[9] Effat L K，El-Harouni A A，Amr K S，et al.Screening of dystrophin gene deletions in Egyptian patients with DMD/BMD muscular dystrophies[J].Dis Markers，2000，16（3-4）：125-129. [10] Roest P A，Bout M，van der Tuijn A C，et al.Splicing mutations in DMD/BMD detected by RT-PCR/PTT：detection of a 19AA insertion in the cysteine rich domain of dystrophin compatible with BMD[J].J Med Genet，1996，33（11）：935-939.
[11] Gümü? P，?ztürk V?，Bozkurt E，et al.Evaluation of the gingival inflammation in pregnancy and postpartum via 25-hydroxy-vitamin D3，prostaglandin E2 and TNF-alpha levels in saliva[J].Arch Oral Biol，2016，63（3）：1-6.
[12] Cimbek A， Gürsoy G，Kirnap N G，et al.Relation of obesity with serum 25 hydroxy vitamin D3 levels in type 2 diabetic patients[J].J Res Med Sci，2012，17（12）：1119-1123.
[13] Sibilska I K，Sicinski R R，Ochalek J T，et al.Synthesis and Biological Activity of 25-Hydroxy-2-methylene-vitamin D3 analogues monohydroxylated in the A-ring[J].J Med Chem，2014，57（20）：8319-8331.
[14] Orcel P.Advances treatment of osteoporosis：new molecules，new strategies[J].Bull Acad Natl Med，2010，194（8）：1505-1518.
[15] Jagtap V R，Ganu J V，Nagane N S.BMD and Serum Intact Osteocalcin in Postmenopausal Osteoporosis Women[J].Indian J Clin Biochem，2011，26（1）：70-73.
[16] Halkin V，Reginster J Y.Efficacy and tolerability of calcitonin in the prevention and treatment of osteoporosis[J].Bio Drugs，1998，10（4）：295-300.
[17] Fuleihan G，Baddoura R，Awada H，et al.First update of the Lebanese guidelines for osteoporosis assessment and treatment[J].J Med Liban，2007，55（4）：176-191.
[18] Mcclung M.Use of highly potent bisphosphonates in the treatment of osteoporosis[J].Current Osteoporosis Reports，2003，1（3）：116-122.
[19] Lai L K，Armstrong E P，Salcido A L，et al.Women’s perception of bone-mineral density testing and osteoporosis education in the community pharmacy[J].Consult Pharm，2003，18（11）：968-976.
[20] Matsumoto T.Anti-tuberculosis therapy and Paradoxical Response When Tuberculosis Develops Under The Influence of Biologics for Rheumatioid Arthritis[J].Kekkaku，2015，90（11-12）：707-713.
（收稿日期：2016-11-10） （本文編辑：张爽）
【关键词】 甲状腺结节； 超声； 弹性成像技术； 细针穿刺活检
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and ultrasound combined with ultrasound in the diagnosis of thyroid nodules（TN）.Method：35 patients with TN in our hospital from January 2016 to October 2016 were selected，adopted respectively ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，ultrasound combined with elastic imaging detection，compared the accuracy of the two diagnostic methods，the final results were based on postoperative pathological biopsy.Result：35 cases were detected in 42 nodules，of which 33（78.57%） were benign nodules，9（21.43%） were malignant nodules.The diagnostic accuracy of conventional ultrasound combined with ultrasound imaging was 92.86%，which higher than 88.10% of fine needle aspiration biopsy，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the diagnosis of suspicious TN，ultrasound guided biopsy and ultrasound combined with elastic imaging diagnosis have their own advantages and limitations，the joint detection method can improve the detection accuracy，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Thyroid nodules； Ultrasonography； Elastic imaging technique； Fine needle aspiration biopsy
First-author’s address：Guangdong No.2 People’s Hospital，Guangzhou 510317，China
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甲狀腺结节（Thyroid nodule，TN）有良恶性之分，良性结节为多发性结节不会影响腺体的生理功能，也没有甲亢表现可以使用药物进行治疗，恶性结节为单发性，容易出现癌变[1]。超声引导下细针穿刺活检是利用病理组织活检方法对结节细胞进行分析，该种检测方法简便易行、创伤小，逐渐成为临床诊断浅表性肿瘤的金标准。超声引导甲状腺细针穿刺活检取材满意度高，大部分可明确诊断，但有假阴性结果[2]。而实时弹性成像技术（RTE）即通过反映结节组织受压变形后的差别来进行诊断。两种方式均是临床上诊断可疑TN最为常用的方式，本文则探讨两种方法准确率，现报告如下。
1 资料与方法
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1.2 纳入与排除标准 纳入标准：诊断前不能明确结节性质的患者，对本次研究知情且自愿在试验授权书上签字的患者；均为实性结节患者。排除标准：基本资料不完整患者；纯钙化甲状腺结节患者；超声图像质量较差的患者等[3]。
1.3 方法
1.3.1 超声联合弹性成像技术 受检者取仰卧位，头后仰使得颈部得以充分暴露，采用美国通用公司生产的型号为GE LOGIQ E9彩色多普勒超声设备（频率范围6～12 MHz），先使用灰阶超声行横切面、纵切面扫描，认真观察结节所在部位、形态、大小、回声和是否钙化；再开启弹性成像模式调整纵切面的取样框确保结节组织完全处于框内，医师手持超声探头轻压结节部位（压力控制在3左右），对图像显现的色彩变化进行记录。弹性图像分级标准：病灶及周围组织呈绿色记为1分；病灶多绿色覆盖混杂少量蓝色记为2分；病灶中蓝色覆盖多于绿色记为3分；病灶均有蓝色覆盖记为4分；病灶及周围组织均呈蓝色覆盖记为5分[4]。良恶性判定标准：弹性图像分级为1～2级则为良性，3～5级则判定为恶性。 1.3.2 超声引导穿刺活检 选取10 mL规格的注射器配7#针头，对受检者颈部进行常规酒精消毒处理，固定转换器促使病变部位在影像中心，使用穿刺针在超声弹性负压检测时沿着扫描平面斜向插入病灶组织，经声像图观测针尖穿刺进结节后抽吸操作（确保细胞数满足检测要求），提取针尖组织制作涂片并染色检测[5]。细胞学恶性即表示结节为恶性，相反则为良性。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件处理本研究数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术病理活检诊断结果 35例受检者共检测结节组织42个，其中良性结节33个（78.57%），恶性结节9个（21.43%）。病理诊断见图1～3。
2.2 细针穿刺活检与常规超声联合超声弹性成像诊断结果比较 常规超声联合超声弹性成像的诊断准确率为92.86%[（6+33）/42]，高于细针穿刺活检的88.10%[（4+33）/42]，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、图4。
3 讨论
良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等[6-7]。甲状腺结节诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T4正常或者稍低，但是T3可以略高以维持甲状腺功能正常，甲状腺131I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应[8-9]。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH常正常。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现[10]。有结节的患者应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，可以误诊为甲状舌管囊肿[11-12]。
可疑甲状腺结节采用超声诊断可通过病灶形态、回声以及结节边界和组织是否发生钙化等情况进行定性，但在实际的诊断过程中良恶性结节在上述几个方面的形态表现均有重叠现象，因此使得常规超声诊断的准确率较低[13-15]。实时弹性成像技术在浅表器官的诊断中已得到广泛应用，在可疑TN的诊断中其可依据肌肉组织的物理特性来判断其是否发生恶变，但是在实际的应用中若良性结节内部出现微钙化、胶原性病变或者内部组织坏死均会导致结节硬度提高，因此单纯通过结节硬度来判断其良恶性准确率受到限制[16-18]。超声引导下细针穿刺活检的优点是操作方便、创伤小，是目前临床上诊断可疑TN的黄金标准[19]，在临床应用中若结节直接≥10 mm便可使用该种方法检测，其缺点是诊断结果中有少数结节的性质无法确定，需要借助其他方法进行最终确诊[20]。本次研究中有1个结节性质为不确定，后经手术病理活检确诊。本次研究中35例可疑TN患者共42个结节，常规超声联合实施弹性成像检测准确率为92.86%，高于细针穿刺活检的88.10%[（4+33）/42]，差异有统计学意义（P<0.05），联合使用两种诊断方式能够提升诊断准确性。
综上所述，在可疑TN的诊断中，采用超声引导下活检、超声联合弹性成像诊断均具有各自的优势和局限，联合检测方式可以提高检测准确率，值得临床推广。
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