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【摘要】目的:探讨亚低温治疗脑出血的疗效。方法 亚低温治疗组38例患者均于24h内行常规治疗同时行亚低温治疗,控制肛温为32℃～35℃,于降温前及亚低温过程中监测体温、心率、血压、呼吸、PaO2。对照组34例于伤后24h内行常规治疗. 结果与对照组相比,亚低温组恢复良好率明显提高。结论亚低温辅助脑出血的综合治疗可明显提高患者治疗的有效率,减少并发症的发生。
【关键词】脑出血;亚低温;预后
【中圖分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0238-02
脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血,起病急,发病凶险,具有高致残率和高死亡率的特点，对我国居民的健康危害严重,已上升为各种死因的第一位或第二位。在颅内高压、中枢性高热,预防脑出血严重并发症方面，亚低温为一有力措施,可明显降低脑出血死亡率、致残率。其作用也受到大多数医生的重视[1]。我院ICU近年应用亚低温治疗脑出血72例，取得一定效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料72例病例选自2008年3月至2010年9月收住入院的大量脑出血患者72例,其中,男40例,女32例,年龄46~80岁,平均65. 5岁;头颅CT内囊出血36例,小脑出血15例,其他出血21例。手术治疗61例.72例例随机分为治疗组(38例)和对照组(34例),两组年龄、性别、病情程度和两组病人一般资料差异均无显著性.排除标准:①全身衰竭状态、体温过低或并发低血压者;②伴有严重心、肾功能不全。
1.2 治疗方法对照组常规给予吸氧、脱水降颅压、抗生素防治感染及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱制血压、脱水、营养脑细胞等综合治疗;治疗组在对照的基础上辅以亚低温疗法。降温方法: 采用珠海黑马医学仪器有限公司T1亚低温治疗仪(HEMR)、美国鸟牌呼吸机辅助呼吸,同时输液泵控制静脉滴注冬眠肌松合剂(生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg),冬眠肌松合剂用量和滴速根据患者体温、心率、血压、肌张力等进行调节。通过调整冰帽和冰毯的温度,肛温维持在32℃~35℃,平均(34•2±1•2)℃。一般维持,治疗时间5~7 d。停止降温后采用自然复温, 先停降温仪,再在24 h内停用冬眠肌松合剂,每3-4 h复温1℃,在12~15 h之后将病人将直肠温度复至36•5~37•5℃。最后停呼吸机,用量和速度根据患者病情调节。采用床旁监护仪连续检测体温、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、颅内压及凝血功能。每隔4-6h测定1次肾功能、血气血糖及电解质，根据结果及时调整治疗。
1.3 结果评定72例患者均于3个月后根据GOS评估法判定疗效。结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。
2 结果
2.1 病人预后从表1中可见,亚低温治疗组病人死亡率明显低于对照组,而恢复良好率显著高于对照组(P<0. 05)。
2.2 颅内压从表2中可见,亚低温治疗组病人ICP值从病人体温降至亚低温状态24 h内开始下降,伤后第3、第6天时分别显著低于对照组。
2.3 亚低温治疗后, 但两组并发症发生率无统计学差异。详见表3
3 讨论
脑出血是一种致残率、病死率很高的疾病,目前尚无理想的疗法。传统的内外科治疗疗效差,病死率高。亚低温是轻度低温（32-35℃）和中度低温（29-32℃）的合称，大量的实验研究和临床应用均证实, 32℃~35℃低温脑保护对创伤后继发性脑损害具有积极的治疗作用,亚低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果[2]。研究表明维持脑局部低体温是治疗脑出血的一个重要环节[3], 亚低温可通过降低脑细胞氧耗、减轻乳酸堆积, 增加脑组织对缺氧的耐受性以及保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压,抑制白三烯、一氧化氮和去甲肾上腺素等的生成和释放,减少脑血管内皮细胞收缩,同时可以减少钙离子内流,防止钙超载,阻断钙对神经元的毒副作用。而进一步的研究发现, 亚低温可以抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺、氧自由基以及单胺类物质等内源性化学因子和致炎细胞因子的生成和释放,抑制脂质过氧化,减少对脑组织的损害, 改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤[4],防止神经元迟发性死亡,抑制神经元凋亡,以维持线粒体结构的完整性,减少神经细胞结构蛋白的破坏,促进脑细胞结构和功能的恢复。采用亚低温冬眠治疗措施，降低了机体代谢率，中枢性发热、应激性溃疡、代谢紊乱等临床现象减少，血压和颅内压也容易控制平稳。通过对本资料两组病例的比较分析,发现亚低温组ICP于对照组有显著差异, 死亡率较对照组明显下降,说明亚低温能有效地降低颅内压,同时能改善预后,提高生存质量,与国内外报道结果一致[5]。
研究表明,出血3 h以内开始亚低温效果较理想,提示脑出血3 h内开始亚低温可能是较理想的治疗时间窗[6]，同时有研究显示缺血2 h和6h后开始亚低温能减少神经细胞损伤50%[7]。由于高血压脑出血患者大多为中老年人,亚低温治疗中温度不宜降得太低,可维持在32℃~35℃;开始降温时应使体温快速降至目标温度,这样可相对减少治疗过程中的并发症,超过8 h后,其低温脑保护作用将明显减弱。治疗时间一般持续3~5 d,最长不超过7 d。复温时我们主张控制复温,每4小时升高1℃,12~16 h以后将体温逐渐升到36.5℃~37.5℃,这与国内赵雅度[8]推荐方案相符。采用控制性复温法可避免因脑温上升过快而发生急性脑肿胀,并且可出现短时间内周围血管迅速扩张使有效回心血量不足,血压下降甚至出现复温后低血容量休克。
亚低温治疗由于克服了传统深低温治疗的缺陷,使用得当一般不会出现严重并发症。常见并发症处理措施[9]：①心率减慢、血压下降及各种心律失常,复温后可逐渐消失,被视为非病理性改变。复温速度宜缓慢,一旦发生低血容量休克,可用儿茶酚胺类药物如多巴胺提高外周血管阻力适当补充血容量。②复温速度过快易引起颅内压反跳增高故复温速度要缓慢,并适当应用肌松剂及镇静剂可以预防,必要时用20%甘露醇纠正。③低温期间常发生低血钾症,应及时纠正。免疫功能受抑制,易并发呼吸系统及泌尿系统感染,应注意预防。④低温状态下,促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制,要注意在短时程补充少量激素类药物，注意有消化道出血时应避免使用。⑤亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增加和血小板降低,但治疗结束后患者均可恢复正常水平。
综上述资料，在常规吸氧、脱水、降颅压、抗生素治感染及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等综合治疗的基础上,辅以亚低温治疗，最佳温度宜设置在32~35℃,可以降低了患者电解质紊乱、感染、多脏器管功能衰竭和心律失常的发生率及死亡率,使中枢神经系统的恢复及预后得到明显改善。故作者认为亚低温对于脑出血是一种行之有效的治疗方法,可在临床治疗中推广应用。
参考文献
[1]蒋亚斌，赵索华，叶开和．局部亚低温对脑出血患者脑水肿和神经功能恢复影响的Meta分析．中国临床康复，2005，9(33)：6-7
[2] KAMMERSGAARD IP, RSAALUSSEN BH, JORGENSENH S,et a.l Feasibility and safety of inducing modest hypoter mia inawak patients with acute stroke throught surface cooling[ J].Stroke, 2000, 31(9): 2 251
[3] 江基尧,朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册, 1993, 20(1): 4-7
[4] 王光伟,刘云生,赵林.亚低温对大鼠脑损伤后脑组织炎性反应的影响.中华创伤杂志,2005,21(6):443
[5] HayashiN.The clinical issue and effectiveness of brain hyothermiatreatment for severe brain injured patients. In:HayashiN ed. Brainhypothermia[M]. Berlin: Springerver-lag, 2000: 121-5
[6] 王维治,主编.神经病学[M]. 5版.北京:人民卫生出版社,2004: 1
[7] 谭华,罗华,李小刚,等.亚低温治疗急性脑出血的临床疗效及对自由基含量的影响[J].脑与神经疾病杂志, 2004, 12(5): 321-322
[8] 赵雅度.重视亚低温在重症颅脑损伤中的治疗作用[J].现代神经疾病杂志, 2002, 2(3):136
[9] Scheff SW,Dhillon HS.Creatine-enhanced diet alters levels of lac-tate and free fatty acids after experimental brain injury[J].NeurochemRes,2004,29(2):469-479
作者单位：618500 四川德阳市罗江县人民医院
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【关键词】脑出血;亚低温;预后
【中圖分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0238-02
脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血,起病急,发病凶险,具有高致残率和高死亡率的特点，对我国居民的健康危害严重,已上升为各种死因的第一位或第二位。在颅内高压、中枢性高热,预防脑出血严重并发症方面，亚低温为一有力措施,可明显降低脑出血死亡率、致残率。其作用也受到大多数医生的重视[1]。我院ICU近年应用亚低温治疗脑出血72例，取得一定效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料72例病例选自2008年3月至2010年9月收住入院的大量脑出血患者72例,其中,男40例,女32例,年龄46~80岁,平均65. 5岁;头颅CT内囊出血36例,小脑出血15例,其他出血21例。手术治疗61例.72例例随机分为治疗组(38例)和对照组(34例),两组年龄、性别、病情程度和两组病人一般资料差异均无显著性.排除标准:①全身衰竭状态、体温过低或并发低血压者;②伴有严重心、肾功能不全。
1.2 治疗方法对照组常规给予吸氧、脱水降颅压、抗生素防治感染及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱制血压、脱水、营养脑细胞等综合治疗;治疗组在对照的基础上辅以亚低温疗法。降温方法: 采用珠海黑马医学仪器有限公司T1亚低温治疗仪(HEMR)、美国鸟牌呼吸机辅助呼吸,同时输液泵控制静脉滴注冬眠肌松合剂(生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg),冬眠肌松合剂用量和滴速根据患者体温、心率、血压、肌张力等进行调节。通过调整冰帽和冰毯的温度,肛温维持在32℃~35℃,平均(34•2±1•2)℃。一般维持,治疗时间5~7 d。停止降温后采用自然复温, 先停降温仪,再在24 h内停用冬眠肌松合剂,每3-4 h复温1℃,在12~15 h之后将病人将直肠温度复至36•5~37•5℃。最后停呼吸机,用量和速度根据患者病情调节。采用床旁监护仪连续检测体温、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、颅内压及凝血功能。每隔4-6h测定1次肾功能、血气血糖及电解质，根据结果及时调整治疗。
1.3 结果评定72例患者均于3个月后根据GOS评估法判定疗效。结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。
2 结果
2.1 病人预后从表1中可见,亚低温治疗组病人死亡率明显低于对照组,而恢复良好率显著高于对照组(P<0. 05)。
2.2 颅内压从表2中可见,亚低温治疗组病人ICP值从病人体温降至亚低温状态24 h内开始下降,伤后第3、第6天时分别显著低于对照组。
2.3 亚低温治疗后, 但两组并发症发生率无统计学差异。详见表3
3 讨论
脑出血是一种致残率、病死率很高的疾病,目前尚无理想的疗法。传统的内外科治疗疗效差,病死率高。亚低温是轻度低温（32-35℃）和中度低温（29-32℃）的合称，大量的实验研究和临床应用均证实, 32℃~35℃低温脑保护对创伤后继发性脑损害具有积极的治疗作用,亚低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗效果[2]。研究表明维持脑局部低体温是治疗脑出血的一个重要环节[3], 亚低温可通过降低脑细胞氧耗、减轻乳酸堆积, 增加脑组织对缺氧的耐受性以及保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压,抑制白三烯、一氧化氮和去甲肾上腺素等的生成和释放,减少脑血管内皮细胞收缩,同时可以减少钙离子内流,防止钙超载,阻断钙对神经元的毒副作用。而进一步的研究发现, 亚低温可以抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺、氧自由基以及单胺类物质等内源性化学因子和致炎细胞因子的生成和释放,抑制脂质过氧化,减少对脑组织的损害, 改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤[4],防止神经元迟发性死亡,抑制神经元凋亡,以维持线粒体结构的完整性,减少神经细胞结构蛋白的破坏,促进脑细胞结构和功能的恢复。采用亚低温冬眠治疗措施，降低了机体代谢率，中枢性发热、应激性溃疡、代谢紊乱等临床现象减少，血压和颅内压也容易控制平稳。通过对本资料两组病例的比较分析,发现亚低温组ICP于对照组有显著差异, 死亡率较对照组明显下降,说明亚低温能有效地降低颅内压,同时能改善预后,提高生存质量,与国内外报道结果一致[5]。
研究表明,出血3 h以内开始亚低温效果较理想,提示脑出血3 h内开始亚低温可能是较理想的治疗时间窗[6]，同时有研究显示缺血2 h和6h后开始亚低温能减少神经细胞损伤50%[7]。由于高血压脑出血患者大多为中老年人,亚低温治疗中温度不宜降得太低,可维持在32℃~35℃;开始降温时应使体温快速降至目标温度,这样可相对减少治疗过程中的并发症,超过8 h后,其低温脑保护作用将明显减弱。治疗时间一般持续3~5 d,最长不超过7 d。复温时我们主张控制复温,每4小时升高1℃,12~16 h以后将体温逐渐升到36.5℃~37.5℃,这与国内赵雅度[8]推荐方案相符。采用控制性复温法可避免因脑温上升过快而发生急性脑肿胀,并且可出现短时间内周围血管迅速扩张使有效回心血量不足,血压下降甚至出现复温后低血容量休克。
亚低温治疗由于克服了传统深低温治疗的缺陷,使用得当一般不会出现严重并发症。常见并发症处理措施[9]：①心率减慢、血压下降及各种心律失常,复温后可逐渐消失,被视为非病理性改变。复温速度宜缓慢,一旦发生低血容量休克,可用儿茶酚胺类药物如多巴胺提高外周血管阻力适当补充血容量。②复温速度过快易引起颅内压反跳增高故复温速度要缓慢,并适当应用肌松剂及镇静剂可以预防,必要时用20%甘露醇纠正。③低温期间常发生低血钾症,应及时纠正。免疫功能受抑制,易并发呼吸系统及泌尿系统感染,应注意预防。④低温状态下,促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制,要注意在短时程补充少量激素类药物，注意有消化道出血时应避免使用。⑤亚低温治疗过程中会发生胰酶活性增加和血小板降低,但治疗结束后患者均可恢复正常水平。
综上述资料，在常规吸氧、脱水、降颅压、抗生素治感染及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等综合治疗的基础上,辅以亚低温治疗，最佳温度宜设置在32~35℃,可以降低了患者电解质紊乱、感染、多脏器管功能衰竭和心律失常的发生率及死亡率,使中枢神经系统的恢复及预后得到明显改善。故作者认为亚低温对于脑出血是一种行之有效的治疗方法,可在临床治疗中推广应用。
参考文献
[1]蒋亚斌，赵索华，叶开和．局部亚低温对脑出血患者脑水肿和神经功能恢复影响的Meta分析．中国临床康复，2005，9(33)：6-7
[2] KAMMERSGAARD IP, RSAALUSSEN BH, JORGENSENH S,et a.l Feasibility and safety of inducing modest hypoter mia inawak patients with acute stroke throught surface cooling[ J].Stroke, 2000, 31(9): 2 251
[3] 江基尧,朱诚.国外亚低温与脑损伤的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册, 1993, 20(1): 4-7
[4] 王光伟,刘云生,赵林.亚低温对大鼠脑损伤后脑组织炎性反应的影响.中华创伤杂志,2005,21(6):443
[5] HayashiN.The clinical issue and effectiveness of brain hyothermiatreatment for severe brain injured patients. In:HayashiN ed. Brainhypothermia[M]. Berlin: Springerver-lag, 2000: 121-5
[6] 王维治,主编.神经病学[M]. 5版.北京:人民卫生出版社,2004: 1
[7] 谭华,罗华,李小刚,等.亚低温治疗急性脑出血的临床疗效及对自由基含量的影响[J].脑与神经疾病杂志, 2004, 12(5): 321-322
[8] 赵雅度.重视亚低温在重症颅脑损伤中的治疗作用[J].现代神经疾病杂志, 2002, 2(3):136
[9] Scheff SW,Dhillon HS.Creatine-enhanced diet alters levels of lac-tate and free fatty acids after experimental brain injury[J].NeurochemRes,2004,29(2):469-479
作者单位：618500 四川德阳市罗江县人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文