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[摘要]随着社会综合现代化程度的不断进展，创伤已成为社会的第一大公害，创伤性休克是严重创伤的常见并发症，主要病因是较大的血管破裂或者多发性骨折造成大量失血及剧烈疼痛两个方面。因此，及时、准确、高效的抢救、治疗、护理措施，是降低致死，致残率的关键。我科对28例多发骨折伴创伤失血性休克患者进行抢救和护理。报道如下：
[关键词]创伤；失血；休克；护理
1 临床资料
2007年10月至2008年10月，我科共收治由多發骨折或四肢毁损伤合并的创伤性失血性休克患者共28例，其中18例为男性患者，10例为女性患者；年龄18～65岁。
2 急救措施
2.1 伤情的判断与评估
国内外研究资料表明，威胁患者生命的损伤，伤后 １h的处理是决定患者生命的关键时间。为此，医务人员必须具有高度的责任心，争分夺秒，以娴熟、准确的诊疗技能，根据患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢活动情况等，损伤出血量的估计：一侧肱骨干骨折：失血量约200～400ml；一侧尺桡骨骨折：失血量约200～400ml；一侧股骨干骨折：失血量约600～1000ml；一侧胫腓骨骨折：失血量约500～800ml；骨盆骨折：失血量约800～1200ml；多发肋股骨折：失血量约800～1200ml，大面积软组织挫伤及剥脱：失血量约1000～2000ml，快速对患者的病情做出初步判断，同时通知医生。
2.2 控制活动性出血是早期急救护理的重要手段
对开放性损伤及皮肤撕裂伤活动性出血患者，应压迫止血。开放性骨折活动性出血患者给予夹板固定和无菌敷料加压包扎止血。对闭合性损伤的患者，严密观察病情变化，若经过一系列处理，患者血压仍呈进行性下降、脉搏细速、面色苍白、四肢冰冷，应考虑有内脏的活动性出血，若腹腔穿刺抽出不凝固血液即可确诊。此时应迅速做好术前准备送病人进手术室行剖腹探查术。
2.3 液体容量复苏
2.3.1 根据休克程度迅速补充血容量，快速建立2-3条静脉通路，静脉穿刺部位最好选用上腔静脉系统的静脉。用套管针，快速输入液体，两条通道，一条用做扩容。给予少量生理盐水，以备输血或输平衡液，即能扩张细胞外液。又兼补血容量和电解质，具备节约血源和降低肾衰发生率等优点，还可输注一定量的低分子有旋糖酐或706代血浆等胶体液用于维持胶体渗透压、扩容、疏通微循环，增强心肌收缩力，起到抗休克作用，另一条输液通路则为及时输入各类急救药品，当血压回升到80mmHg时，输血输液速度宜适当减慢，避免记性肺水肿的发生。
2.3.2 液体量根据创伤性休克液体复苏的进展，我科改用延迟复苏。即对创伤失血性休克患者，特别是有活动性出血的休克患者，在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡液(500ml)维持机体的基本需要，在手术彻底处理后，再给予大量的液体进行复苏。
3 护理措施
3.1 保持呼吸道通畅
护理人员应迅速清除口腔及呼吸道分泌物，有活动假牙者应取出，遇合并头面部骨折者，一定彻底清除呼吸道内血块，积痰及异物。头偏向一侧，防止呕吐物阻塞呼吸道，喉头水肿或昏迷者舌后坠可用舌钳夹出，给予鼻导管或面罩给氧，流量4～6L／min，及时改善缺氧状态。必要时进行气管插管、辅助机械通气。
3.2 监测生命体征
监测CVP、血压、尿量为补液提供依据。并随时调节滴速。既可防止输液不足，又能防止过量输液。本组患者收缩压<8.0kPa，经抢救后血压明显回升好转。
3.2.1 神志变化休克早期细胞缺氧尚轻，神经细胞反映为兴奋，患者表现为烦躁、焦虑。当休克加重时，由兴奋转为抑制，常表现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷。
3.2.2 呼吸频率幅度的改变当出现呼吸加快，变浅或不规律，或出现呼吸困难时，应注意急性呼吸窘迫症发生。
3.2.3 脉搏与心音反映心率和血管紧张度，两者的变化对休克诊断和观察十分重要，休克初期，脉细而频，本组7例休克初期脉搏超过100～200次，分，其中3例达130～140／分，休克晚期脉搏极其微细缓慢。
3.2.4 血压由于休克早期血管代偿作用。血压不一定下降，因此必须密切注意血压变化，应每10～15分钟测量一次。
3.2.5 观察皮肤注意观察微循环的改变，患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。
3.2.6 尿量观察尿量是纠正休克时一项重要指标。本组患者一入院一律放置导尿管，尿量不足30ml／小时，提示肾功不全，少尿或无尿应预防急性肾功衰竭。
3.2.7 止痛疼痛可引起休克，必要时可肌肉注射哌替啶50～100mg或强痛定50～100mg为好，但要注意该类药物有抑制呼吸的副作用，禁用于创伤合并呼吸困难者，有严重颅脑挫伤或胸部损伤难者慎用。
4 体会
4.1 科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证
根据创伤患者多的特点，我们制定了抢救预案。通过合理分工，确保抢救工作快而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。
4.2 熟练的业务技能是抢救成功的关键
护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。严格执行无菌操作原则，防止感染，并保证患者输液、输血和各种导管保持通畅。在抢救中，护士应配合医生观察病情，发现问题，及时处理。
4.3 重视心理护理
失血性休克患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，给今后的学习和工作带来困难，影响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤。所以，护士应及时了解患者的心理状态，做好思想工作，以高度同情心和责任心，在抢救时沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言手段。以从容镇定的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，尽量减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。
4.4 护理人员应具备系统的急救护理理论
在工作中不断学习，总结经验。才能在急救中做到动作敏捷、准确、有效、忙而不乱，提高抢救成功率。规范抢救设备、物品、药品。并做到定位，用时得心应手是提高抢救成功率之一。
5 结论
经过医护人员争分夺秒、积极配合下有27例患者抢救成功，其中1例骨盆骨折合并盆腔脏器损伤经抢救无效死亡。
[关键词]创伤；失血；休克；护理
1 临床资料
2007年10月至2008年10月，我科共收治由多發骨折或四肢毁损伤合并的创伤性失血性休克患者共28例，其中18例为男性患者，10例为女性患者；年龄18～65岁。
2 急救措施
2.1 伤情的判断与评估
国内外研究资料表明，威胁患者生命的损伤，伤后 １h的处理是决定患者生命的关键时间。为此，医务人员必须具有高度的责任心，争分夺秒，以娴熟、准确的诊疗技能，根据患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢活动情况等，损伤出血量的估计：一侧肱骨干骨折：失血量约200～400ml；一侧尺桡骨骨折：失血量约200～400ml；一侧股骨干骨折：失血量约600～1000ml；一侧胫腓骨骨折：失血量约500～800ml；骨盆骨折：失血量约800～1200ml；多发肋股骨折：失血量约800～1200ml，大面积软组织挫伤及剥脱：失血量约1000～2000ml，快速对患者的病情做出初步判断，同时通知医生。
2.2 控制活动性出血是早期急救护理的重要手段
对开放性损伤及皮肤撕裂伤活动性出血患者，应压迫止血。开放性骨折活动性出血患者给予夹板固定和无菌敷料加压包扎止血。对闭合性损伤的患者，严密观察病情变化，若经过一系列处理，患者血压仍呈进行性下降、脉搏细速、面色苍白、四肢冰冷，应考虑有内脏的活动性出血，若腹腔穿刺抽出不凝固血液即可确诊。此时应迅速做好术前准备送病人进手术室行剖腹探查术。
2.3 液体容量复苏
2.3.1 根据休克程度迅速补充血容量，快速建立2-3条静脉通路，静脉穿刺部位最好选用上腔静脉系统的静脉。用套管针，快速输入液体，两条通道，一条用做扩容。给予少量生理盐水，以备输血或输平衡液，即能扩张细胞外液。又兼补血容量和电解质，具备节约血源和降低肾衰发生率等优点，还可输注一定量的低分子有旋糖酐或706代血浆等胶体液用于维持胶体渗透压、扩容、疏通微循环，增强心肌收缩力，起到抗休克作用，另一条输液通路则为及时输入各类急救药品，当血压回升到80mmHg时，输血输液速度宜适当减慢，避免记性肺水肿的发生。
2.3.2 液体量根据创伤性休克液体复苏的进展，我科改用延迟复苏。即对创伤失血性休克患者，特别是有活动性出血的休克患者，在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡液(500ml)维持机体的基本需要，在手术彻底处理后，再给予大量的液体进行复苏。
3 护理措施
3.1 保持呼吸道通畅
护理人员应迅速清除口腔及呼吸道分泌物，有活动假牙者应取出，遇合并头面部骨折者，一定彻底清除呼吸道内血块，积痰及异物。头偏向一侧，防止呕吐物阻塞呼吸道，喉头水肿或昏迷者舌后坠可用舌钳夹出，给予鼻导管或面罩给氧，流量4～6L／min，及时改善缺氧状态。必要时进行气管插管、辅助机械通气。
3.2 监测生命体征
监测CVP、血压、尿量为补液提供依据。并随时调节滴速。既可防止输液不足，又能防止过量输液。本组患者收缩压<8.0kPa，经抢救后血压明显回升好转。
3.2.1 神志变化休克早期细胞缺氧尚轻，神经细胞反映为兴奋，患者表现为烦躁、焦虑。当休克加重时，由兴奋转为抑制，常表现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷。
3.2.2 呼吸频率幅度的改变当出现呼吸加快，变浅或不规律，或出现呼吸困难时，应注意急性呼吸窘迫症发生。
3.2.3 脉搏与心音反映心率和血管紧张度，两者的变化对休克诊断和观察十分重要，休克初期，脉细而频，本组7例休克初期脉搏超过100～200次，分，其中3例达130～140／分，休克晚期脉搏极其微细缓慢。
3.2.4 血压由于休克早期血管代偿作用。血压不一定下降，因此必须密切注意血压变化，应每10～15分钟测量一次。
3.2.5 观察皮肤注意观察微循环的改变，患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。
3.2.6 尿量观察尿量是纠正休克时一项重要指标。本组患者一入院一律放置导尿管，尿量不足30ml／小时，提示肾功不全，少尿或无尿应预防急性肾功衰竭。
3.2.7 止痛疼痛可引起休克，必要时可肌肉注射哌替啶50～100mg或强痛定50～100mg为好，但要注意该类药物有抑制呼吸的副作用，禁用于创伤合并呼吸困难者，有严重颅脑挫伤或胸部损伤难者慎用。
4 体会
4.1 科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证
根据创伤患者多的特点，我们制定了抢救预案。通过合理分工，确保抢救工作快而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。
4.2 熟练的业务技能是抢救成功的关键
护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。严格执行无菌操作原则，防止感染，并保证患者输液、输血和各种导管保持通畅。在抢救中，护士应配合医生观察病情，发现问题，及时处理。
4.3 重视心理护理
失血性休克患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，给今后的学习和工作带来困难，影响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤。所以，护士应及时了解患者的心理状态，做好思想工作，以高度同情心和责任心，在抢救时沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言手段。以从容镇定的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，尽量减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。
4.4 护理人员应具备系统的急救护理理论
在工作中不断学习，总结经验。才能在急救中做到动作敏捷、准确、有效、忙而不乱，提高抢救成功率。规范抢救设备、物品、药品。并做到定位，用时得心应手是提高抢救成功率之一。
5 结论
经过医护人员争分夺秒、积极配合下有27例患者抢救成功，其中1例骨盆骨折合并盆腔脏器损伤经抢救无效死亡。