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中图分类号：R656.8
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0033-01
【关键词】盲肠 浆膜下阑尾炎 手术治疗
急性阑尾炎是最常见的普外科急腹症，但盲肠浆膜下阑尾炎相对少见，尤其是异位者，手术显露及切除有一定的困难[1]。 回顾性分析我院2002年10月~2007年8月经手术和病理证实的462例急性阑尾炎资料，其中盲肠浆膜下阑尾炎18例，占3.8％，比相关文献报告3‰[2]要高很多，说明浆膜下阑尾炎并非临床罕见。现将该18例诊治情况分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例；年龄8~52岁，平均32岁；发病到就诊时间3h－6天，18例均为完全性盲肠浆膜下阑尾炎，均位于盲肠结肠带浆膜下，其中位于前结肠带浆膜下10例，后结肠带浆膜下5例，外侧结肠带浆膜下3例。其中2例首次手术未探及阑尾，误以“阑尾缺如”而关腹，术后症状未见减轻或复发，再次手术后发现异位阑尾。伴胃－十二指肠溃疡病2例，伴有糖尿病者1例。
1.2 症状体征 （1）所有患者均有不同程度腹痛，时间24h~7天不等，均为转移性腹痛，呈持续性疼痛，查体时右下腹压痛及反跳痛明显11例，右上腹、脐周疼痛5例，腹肌紧张，呈“板状腹”者2例。腰大肌试验阳性、闭孔试验阳性15例；（2）18例患者均有或轻或重的恶心、呕吐，无便秘或腹泻；（3）发热，体温在37.2－38.9℃之间，平均37.8℃。
1.3 辅助检查 白细胞计数﹤10×109/L 2例，﹥20×109/L 3例，其余13例介于两者之间；中性粒细胞73％～96％，平均86％。腹部X线透视示：有肠梗阻征象2例，见膈下少量游离气体1例，多个肠段大小不等液平面1例。其余15例胸腹部未见异常阴影。B超所见肠间及右下腹腔少量积液3例。腹腔穿刺抽及混浊液2例。
1.4 手术方式与确诊经过
1.4.1 手术切口选择 11例临床表现典型者取右下腹麦氏切口。5例因症状较重，选取右下腹探查性切口。2例因急诊入院手术时无法除外原发病系上消化道穿孔引发的弥漫性腹膜炎，而选用右腹直肌中点小切口，开腹后根据病变位置上下延长切口，术后证实为盲肠阑尾根部穿孔引起腹膜炎，直径约0.45cm～0.7cm大小,并行盲肠穿孔修补术。
1.4.2 确诊经过与术中所见 本组病例均在12小时内行手术治疗。进腹后见大网膜与盲肠有不同程度的粘连，8例盲肠位于右下腹，6例位于中腹部，3例位于下腹偏左，1例位于右上腹肝下缘。盲肠壁均有不同程度的充血水肿，盲肠游动性大，均可触及淋巴结肿大。沿结肠袋在盲肠汇集点常规寻找未见阑尾，对与侧腹膜又粘连者都打开外后侧腹膜，游离盲肠侧后壁也没有发现阑尾。经仔细触摸肿胀肥厚的盲肠前外和后外侧壁，隐约摸到位于浆膜下的硬性条索状物，在一定距离后突然消失。10例炎症轻者，切开盲肠浆膜，显露阑尾，由远而近游离至三条结肠带汇集点处切除，浆膜层修补后完整缝合。4例因阑尾化脓，炎症重致盲肠高度充血水肿，表面有脓性分泌物及与大网膜粘连，分离阑尾并切除后，盲肠浆膜炎症变质脆弱无法完整缝合，行局部间断缝合后，用一束大网膜覆盖并周围缝合固定，以防止肠瘘发生[3]。2例盲肠外侧结肠带浆膜下触到条状物，切开浆膜见阑尾已经呈紫褐色，有散在坏疽灶。2例阑尾根部穿孔，行盲肠穿孔修补术。其中2例因首次手术未找到阑尾，再次手术切开盲肠侧腹膜后证实为阑尾。术后切除物常规送病检均确诊为“阑尾炎性变”。
2 结果
术后常规抗生素对症治疗5～10天，除1例合并糖尿病的患者切口延迟愈合外，余均一期愈合出院。无1例肠瘘及其他并发症发生。
3 讨论
阑尾炎多数症状典型，诊断不难。早期阑尾切除是临床外科一种简单易行的手术，但对特殊类型的阑尾，术中不易寻找，盲肠浆膜下阑尾便是其中之一。本组有2例，再次手术后方确诊。有报道盲肠壁内阑尾占异位的5.9%, 本组18例均为完全性盲肠浆膜下阑尾炎，占同期手术的3.8%，特别值得基层医院普外科医生注意。术前检查符合阑尾炎表现，术中如探查未发现阑尾，除考虑常见的腹膜后阑尾或阑尾异位外，尚应考虑阑尾的畸形，如盲肠内浆膜下或肌层阑尾。
目前，对浆膜下阑尾的形成原因尚未明确，普遍认为，可能是在胚胎发育过程中，盲肠的浆膜将阑尾包裹所致[4]。浆膜下阑尾一旦发生炎症，其临床症状和体征与一般阑尾炎相同，在腹外科临床工作中，如遇到有典型急性阑尾炎症状和体征，血白细胞和中性粒细胞升高，而术中按常规检查找不到阑尾者，切莫轻易诊断为“阑尾却如”或“急性化脓性盲肠壁炎”而草率关腹。这时，应避免惯性思维，疑及：乙状结肠过长或横结肠下垂至右下腹；异位（中腹、左中腹、左下腹、肝下）阑尾；反复发作地慢性阑尾炎、阑尾萎缩、急性阑尾炎大网膜肠管包裹或阑尾周围脓肿侵蚀阑尾消失殆尽[5]。更应考虑到浆膜下阑尾的可能。当回盲肠部找不到阑尾时，应充分显露回盲部，排除盲肠后位和异位阑尾炎。或切开盲肠后腹膜，将整个盲肠游离以排除盲肠病变及腹膜外阑尾。反复仔细轻柔地触摸盲肠壁，尤其是外侧结肠带部位，在盲肠壁触到有如耳廓缘样条索状物，再切开其侧腹膜探查，常可发现阑尾。
参考文献
［1］ 齐建利，汤岩石，古鲁哈孜. 盲肠壁内阑尾炎11例报告. 中国普通外科杂志，2004，13（2）:154-155.
［2］ 李欣.临床上罕见的浆膜下阑尾. 临床误诊误治杂志，2002,15(3)：179.
［3］ 杨绍雄，王英，郭胜添.37例盲肠后位阑尾的诊治体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：64.
［4］ 殷方平，陈玉祥. 浆膜下阑尾炎1例报道. 西南军医，2007，9（6）：47.
［5］ 乔海泉，代文杰，刘冰，等.阑尾炎再手术20例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（8）：490－491.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0033-01
【关键词】盲肠 浆膜下阑尾炎 手术治疗
急性阑尾炎是最常见的普外科急腹症，但盲肠浆膜下阑尾炎相对少见，尤其是异位者，手术显露及切除有一定的困难[1]。 回顾性分析我院2002年10月~2007年8月经手术和病理证实的462例急性阑尾炎资料，其中盲肠浆膜下阑尾炎18例，占3.8％，比相关文献报告3‰[2]要高很多，说明浆膜下阑尾炎并非临床罕见。现将该18例诊治情况分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例；年龄8~52岁，平均32岁；发病到就诊时间3h－6天，18例均为完全性盲肠浆膜下阑尾炎，均位于盲肠结肠带浆膜下，其中位于前结肠带浆膜下10例，后结肠带浆膜下5例，外侧结肠带浆膜下3例。其中2例首次手术未探及阑尾，误以“阑尾缺如”而关腹，术后症状未见减轻或复发，再次手术后发现异位阑尾。伴胃－十二指肠溃疡病2例，伴有糖尿病者1例。
1.2 症状体征 （1）所有患者均有不同程度腹痛，时间24h~7天不等，均为转移性腹痛，呈持续性疼痛，查体时右下腹压痛及反跳痛明显11例，右上腹、脐周疼痛5例，腹肌紧张，呈“板状腹”者2例。腰大肌试验阳性、闭孔试验阳性15例；（2）18例患者均有或轻或重的恶心、呕吐，无便秘或腹泻；（3）发热，体温在37.2－38.9℃之间，平均37.8℃。
1.3 辅助检查 白细胞计数﹤10×109/L 2例，﹥20×109/L 3例，其余13例介于两者之间；中性粒细胞73％～96％，平均86％。腹部X线透视示：有肠梗阻征象2例，见膈下少量游离气体1例，多个肠段大小不等液平面1例。其余15例胸腹部未见异常阴影。B超所见肠间及右下腹腔少量积液3例。腹腔穿刺抽及混浊液2例。
1.4 手术方式与确诊经过
1.4.1 手术切口选择 11例临床表现典型者取右下腹麦氏切口。5例因症状较重，选取右下腹探查性切口。2例因急诊入院手术时无法除外原发病系上消化道穿孔引发的弥漫性腹膜炎，而选用右腹直肌中点小切口，开腹后根据病变位置上下延长切口，术后证实为盲肠阑尾根部穿孔引起腹膜炎，直径约0.45cm～0.7cm大小,并行盲肠穿孔修补术。
1.4.2 确诊经过与术中所见 本组病例均在12小时内行手术治疗。进腹后见大网膜与盲肠有不同程度的粘连，8例盲肠位于右下腹，6例位于中腹部，3例位于下腹偏左，1例位于右上腹肝下缘。盲肠壁均有不同程度的充血水肿，盲肠游动性大，均可触及淋巴结肿大。沿结肠袋在盲肠汇集点常规寻找未见阑尾，对与侧腹膜又粘连者都打开外后侧腹膜，游离盲肠侧后壁也没有发现阑尾。经仔细触摸肿胀肥厚的盲肠前外和后外侧壁，隐约摸到位于浆膜下的硬性条索状物，在一定距离后突然消失。10例炎症轻者，切开盲肠浆膜，显露阑尾，由远而近游离至三条结肠带汇集点处切除，浆膜层修补后完整缝合。4例因阑尾化脓，炎症重致盲肠高度充血水肿，表面有脓性分泌物及与大网膜粘连，分离阑尾并切除后，盲肠浆膜炎症变质脆弱无法完整缝合，行局部间断缝合后，用一束大网膜覆盖并周围缝合固定，以防止肠瘘发生[3]。2例盲肠外侧结肠带浆膜下触到条状物，切开浆膜见阑尾已经呈紫褐色，有散在坏疽灶。2例阑尾根部穿孔，行盲肠穿孔修补术。其中2例因首次手术未找到阑尾，再次手术切开盲肠侧腹膜后证实为阑尾。术后切除物常规送病检均确诊为“阑尾炎性变”。
2 结果
术后常规抗生素对症治疗5～10天，除1例合并糖尿病的患者切口延迟愈合外，余均一期愈合出院。无1例肠瘘及其他并发症发生。
3 讨论
阑尾炎多数症状典型，诊断不难。早期阑尾切除是临床外科一种简单易行的手术，但对特殊类型的阑尾，术中不易寻找，盲肠浆膜下阑尾便是其中之一。本组有2例，再次手术后方确诊。有报道盲肠壁内阑尾占异位的5.9%, 本组18例均为完全性盲肠浆膜下阑尾炎，占同期手术的3.8%，特别值得基层医院普外科医生注意。术前检查符合阑尾炎表现，术中如探查未发现阑尾，除考虑常见的腹膜后阑尾或阑尾异位外，尚应考虑阑尾的畸形，如盲肠内浆膜下或肌层阑尾。
目前，对浆膜下阑尾的形成原因尚未明确，普遍认为，可能是在胚胎发育过程中，盲肠的浆膜将阑尾包裹所致[4]。浆膜下阑尾一旦发生炎症，其临床症状和体征与一般阑尾炎相同，在腹外科临床工作中，如遇到有典型急性阑尾炎症状和体征，血白细胞和中性粒细胞升高，而术中按常规检查找不到阑尾者，切莫轻易诊断为“阑尾却如”或“急性化脓性盲肠壁炎”而草率关腹。这时，应避免惯性思维，疑及：乙状结肠过长或横结肠下垂至右下腹；异位（中腹、左中腹、左下腹、肝下）阑尾；反复发作地慢性阑尾炎、阑尾萎缩、急性阑尾炎大网膜肠管包裹或阑尾周围脓肿侵蚀阑尾消失殆尽[5]。更应考虑到浆膜下阑尾的可能。当回盲肠部找不到阑尾时，应充分显露回盲部，排除盲肠后位和异位阑尾炎。或切开盲肠后腹膜，将整个盲肠游离以排除盲肠病变及腹膜外阑尾。反复仔细轻柔地触摸盲肠壁，尤其是外侧结肠带部位，在盲肠壁触到有如耳廓缘样条索状物，再切开其侧腹膜探查，常可发现阑尾。
参考文献
［1］ 齐建利，汤岩石，古鲁哈孜. 盲肠壁内阑尾炎11例报告. 中国普通外科杂志，2004，13（2）:154-155.
［2］ 李欣.临床上罕见的浆膜下阑尾. 临床误诊误治杂志，2002,15(3)：179.
［3］ 杨绍雄，王英，郭胜添.37例盲肠后位阑尾的诊治体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2002，9（1）：64.
［4］ 殷方平，陈玉祥. 浆膜下阑尾炎1例报道. 西南军医，2007，9（6）：47.
［5］ 乔海泉，代文杰，刘冰，等.阑尾炎再手术20例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（8）：490－491.