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[摘 要]目的 探讨异型钢板治疗跟骨移位关节内骨折的临床疗效。方法 自2006年 1月至2008年12月收治并获得随访的跟骨骨折患者 20例，男 17例，女3例，年龄 21 岁至 56岁，平均 34岁，左跟骨13例，右跟骨7例，均为闭合骨折。所有患者均采用跟骨外侧切口，切开复位异型钢板内固定术，术后均无外固定，术后6周部分负重，12周完全负重。骨折根据Sanders分型。采用美国足踝外科学会（AOFAS）评分行足踝功能评分。结果 随访时间9-16月，平均12月，20例均获得随访。骨折愈合时间8-15周，平均12周，骨折均愈合，无血管、神经损伤、骨髓炎、内固定失败病例。根据AOFAS足部评分标准，其中优13例，良5例，一般2例，优良率为90% 。结论 应用外侧切口切开复位异型钢板内固定治疗跟骨移位关节内骨折可以获得满意疗效，但在临床应用中需要掌握熟练手术技术。
关键词：跟骨骨折 骨折内固定术 异型钢板
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0004-02
跟骨骨折是常见的致残性损伤，约占足部骨折60%，跟骨关节内骨折占跟骨骨折的60~75%。致伤原因多为高处坠落伤，且多为男性青壮年，常合并脊柱损伤。跟骨关节内骨折由于致残率高，其治疗方法也存在争议。随着手术技术的提高，以及临床疗效的改善，切开复位内固定技术治疗跟骨关节内骨折已逐渐取得共识[1]。2006年 1月至2008年12月，我科收治并获得随访的跟骨关节内骨折采用切开复位异型钢板内固定20例，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，男17例，女3 例；年龄 21岁至 56岁，平均 34 岁。左侧13例，右侧7例，均为闭合骨折。致伤原因均为坠落伤。骨折根据Sanders分型[2]，II型12例，III型8例。术前均行跟骨侧位、轴位X线以及 CT检查明确诊断及分型，予以消肿治疗，于伤后10-14天手术治疗，平均 12天，1例因局部水泡形成16天手术。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉生效后，采用侧卧位，上止血带。行外侧“L”型切口，全层暴露跟骨外侧面，显露跟骨后关节面塌陷的外侧部及全部外侧壁。直视及“C”型臂下复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置关系，可临时应用克氏针固定，根据复位后骨缺损情况决定是否植骨。术中C臂透视确定复位满意后，在跟骨外侧壁放置异型钢板，拧入螺钉固定。放置引流管接负压引流，逐层缝合切口，应用弹力绷带包扎。
1.3 术后处理
术后不需要任何外固定，在无疼痛的情况下可早期主动行足趾锻炼，根据切口愈合情况逐步踝关节主动功能锻炼，6周开始部分负重，12周全足负重，应用AOFAS评分标准评价[2]。
1.4 结果
患者均无局部感染、皮缘坏死，深静脉血栓形成，腓肠外侧皮神经损伤等并发症。20例均获得随访，时间9-16月，平均 12月。骨折愈合时间 8 -15周，平均12周，无延迟愈合及不愈合。骨折无移位，螺钉无松动。本组6例患者行植骨术，5例采用同种异体骨植骨均被新生骨组织替代，无排斥反应；1例行自体髂骨植骨。随访患者足外形恢复良好。根据AOFAS足部评分标准，，AOFAS 评分68 - 100 分，平均 94 分；优（90-100分）13例，良（75-89分）5例，一般（50-74分）2例，优良率为 90%。
2 讨论
2.1 适应症选择
跟骨关节内移位骨折治疗方法的选择是骨科领域的难题。治疗方法的选择直接影响骨折并发症：创伤性关节炎，病残率，劳动能力丧失等。跟骨骨折切开复位内固定的适应证还有争议。我们选择：青壮年Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型。对50岁以上的老年患者行开放治疗应慎重，因为他们对功能恢复的期望值降低且软组织并发症的发生率增加。然而年龄是次要因素。足跟变宽伴有跟骨粗隆侧方移位是手术治疗的指征[3]。Brauer认为手术治疗关节内骨折较保守治疗可以使病人早期恢复工作[4]。
2.2 手术时间
我们认为伤后10-14天左右较适宜。如果没有水泡或水泡脱落以后，可用‘皱纹’试验来判断软组织能否耐受手术，将踝自跖屈位转至中立位，如果有皮纹生成，则可以手术[5]。
2.3 手术切口
跟骨骨折切复内固定常规采用跟骨外侧L形切口，纵形部分位于跟腱与外踝间，横形部分位于足跟外侧皮肤与足底皮肤交界处。我们认为在手术中将切口纵形部分尽可能靠近跟腱外侧，横形部分在足跟外侧皮肤与足底皮肤交界上方1cm处，可以减少术后皮缘坏死的发生率。本组病例未出现皮缘坏死。
2.4 手术方法
移位跟骨关节内骨折术中直视下观察复位情况，术中发现部分病例后关节面反转达90度以上，将移位关节面复位后，用手掌在跟骨两侧积压，矫正跟骨宽度。部分粉碎严重的跟骨骨折关节面复位后，不能维持，应用植骨材料填充即可。我们将Boler角的恢复作为评价复位效果的重要的指标，而跟骨宽度的恢复一般无困难。Peal通过临床评分认为，移位关节内跟骨骨折手术恢复Boler角，可以达到良好的效果，其要求尽可能解剖复位[6]。本组病例中通过复位植骨，钢板固定，跟骨Boler角均得到恢复。
2.5 植骨
对骨折关节面复位后明显骨缺损或影响关节面骨块稳定的予以植入同种异体骨或自体髂骨维持复位。李永彪等[7]对较大范围的骨质缺损均使用自体髂骨或异体骨植入，效果良好。
本组病例随访时间较短，对于远期治疗效果尚有待进一步观察。
参考文献
[1] Di Sdino M， Bensaida M， Vmdenbussche E， etal. Results of open reduction and cortico-cancellous autograft of intra-articular calcaneal fractures according to palmer[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar-not， 2008，94（2）:135.
[2] 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].第一版，北京，人民军医出版社2008:354.
[3] 杨贵勇，朱守荣.骨科标准手术技术丛书（足与踝）[M].第二版，辽宁，辽宁科学技术出版社2004:428.
[4] Bhattacharya R， Vassan UT， Finn P，etal. Sanders classification of fractures of the os calcis. An analysis of inter-and intra-observer variability[J]. Bone Joint Surg，2005，87（2）:205.
[5] 范华，孟宾钧，卢强，等.骨科标准手术技术丛书（骨折）[M].第二版，辽宁，辽宁科学技术出版社2005:524.
[6] Peal M， Peter R， Hoffmer P. Fractures of the calcaneal. Areview of 70 patients[J].Bone Joint Surg， 2004，86（8）:1142.
[7] 李永彪，曾宪尚，徐栋梁，等.早期切开复位内固定治疗移位压缩性跟骨骨折43例[J].实用医学杂志，2006，22（24）:2868.
关键词：跟骨骨折 骨折内固定术 异型钢板
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0004-02
跟骨骨折是常见的致残性损伤，约占足部骨折60%，跟骨关节内骨折占跟骨骨折的60~75%。致伤原因多为高处坠落伤，且多为男性青壮年，常合并脊柱损伤。跟骨关节内骨折由于致残率高，其治疗方法也存在争议。随着手术技术的提高，以及临床疗效的改善，切开复位内固定技术治疗跟骨关节内骨折已逐渐取得共识[1]。2006年 1月至2008年12月，我科收治并获得随访的跟骨关节内骨折采用切开复位异型钢板内固定20例，获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，男17例，女3 例；年龄 21岁至 56岁，平均 34 岁。左侧13例，右侧7例，均为闭合骨折。致伤原因均为坠落伤。骨折根据Sanders分型[2]，II型12例，III型8例。术前均行跟骨侧位、轴位X线以及 CT检查明确诊断及分型，予以消肿治疗，于伤后10-14天手术治疗，平均 12天，1例因局部水泡形成16天手术。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉生效后，采用侧卧位，上止血带。行外侧“L”型切口，全层暴露跟骨外侧面，显露跟骨后关节面塌陷的外侧部及全部外侧壁。直视及“C”型臂下复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置关系，可临时应用克氏针固定，根据复位后骨缺损情况决定是否植骨。术中C臂透视确定复位满意后，在跟骨外侧壁放置异型钢板，拧入螺钉固定。放置引流管接负压引流，逐层缝合切口，应用弹力绷带包扎。
1.3 术后处理
术后不需要任何外固定，在无疼痛的情况下可早期主动行足趾锻炼，根据切口愈合情况逐步踝关节主动功能锻炼，6周开始部分负重，12周全足负重，应用AOFAS评分标准评价[2]。
1.4 结果
患者均无局部感染、皮缘坏死，深静脉血栓形成，腓肠外侧皮神经损伤等并发症。20例均获得随访，时间9-16月，平均 12月。骨折愈合时间 8 -15周，平均12周，无延迟愈合及不愈合。骨折无移位，螺钉无松动。本组6例患者行植骨术，5例采用同种异体骨植骨均被新生骨组织替代，无排斥反应；1例行自体髂骨植骨。随访患者足外形恢复良好。根据AOFAS足部评分标准，，AOFAS 评分68 - 100 分，平均 94 分；优（90-100分）13例，良（75-89分）5例，一般（50-74分）2例，优良率为 90%。
2 讨论
2.1 适应症选择
跟骨关节内移位骨折治疗方法的选择是骨科领域的难题。治疗方法的选择直接影响骨折并发症：创伤性关节炎，病残率，劳动能力丧失等。跟骨骨折切开复位内固定的适应证还有争议。我们选择：青壮年Sanders分型Ⅱ型、Ⅲ型。对50岁以上的老年患者行开放治疗应慎重，因为他们对功能恢复的期望值降低且软组织并发症的发生率增加。然而年龄是次要因素。足跟变宽伴有跟骨粗隆侧方移位是手术治疗的指征[3]。Brauer认为手术治疗关节内骨折较保守治疗可以使病人早期恢复工作[4]。
2.2 手术时间
我们认为伤后10-14天左右较适宜。如果没有水泡或水泡脱落以后，可用‘皱纹’试验来判断软组织能否耐受手术，将踝自跖屈位转至中立位，如果有皮纹生成，则可以手术[5]。
2.3 手术切口
跟骨骨折切复内固定常规采用跟骨外侧L形切口，纵形部分位于跟腱与外踝间，横形部分位于足跟外侧皮肤与足底皮肤交界处。我们认为在手术中将切口纵形部分尽可能靠近跟腱外侧，横形部分在足跟外侧皮肤与足底皮肤交界上方1cm处，可以减少术后皮缘坏死的发生率。本组病例未出现皮缘坏死。
2.4 手术方法
移位跟骨关节内骨折术中直视下观察复位情况，术中发现部分病例后关节面反转达90度以上，将移位关节面复位后，用手掌在跟骨两侧积压，矫正跟骨宽度。部分粉碎严重的跟骨骨折关节面复位后，不能维持，应用植骨材料填充即可。我们将Boler角的恢复作为评价复位效果的重要的指标，而跟骨宽度的恢复一般无困难。Peal通过临床评分认为，移位关节内跟骨骨折手术恢复Boler角，可以达到良好的效果，其要求尽可能解剖复位[6]。本组病例中通过复位植骨，钢板固定，跟骨Boler角均得到恢复。
2.5 植骨
对骨折关节面复位后明显骨缺损或影响关节面骨块稳定的予以植入同种异体骨或自体髂骨维持复位。李永彪等[7]对较大范围的骨质缺损均使用自体髂骨或异体骨植入，效果良好。
本组病例随访时间较短，对于远期治疗效果尚有待进一步观察。
参考文献
[1] Di Sdino M， Bensaida M， Vmdenbussche E， etal. Results of open reduction and cortico-cancellous autograft of intra-articular calcaneal fractures according to palmer[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar-not， 2008，94（2）:135.
[2] 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].第一版，北京，人民军医出版社2008:354.
[3] 杨贵勇，朱守荣.骨科标准手术技术丛书（足与踝）[M].第二版，辽宁，辽宁科学技术出版社2004:428.
[4] Bhattacharya R， Vassan UT， Finn P，etal. Sanders classification of fractures of the os calcis. An analysis of inter-and intra-observer variability[J]. Bone Joint Surg，2005，87（2）:205.
[5] 范华，孟宾钧，卢强，等.骨科标准手术技术丛书（骨折）[M].第二版，辽宁，辽宁科学技术出版社2005:524.
[6] Peal M， Peter R， Hoffmer P. Fractures of the calcaneal. Areview of 70 patients[J].Bone Joint Surg， 2004，86（8）:1142.
[7] 李永彪，曾宪尚，徐栋梁，等.早期切开复位内固定治疗移位压缩性跟骨骨折43例[J].实用医学杂志，2006，22（24）:2868.