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摘 要 目的：应用序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)评估重症监护病房(ICU)中呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生、危重程度以及入住ICU的时间和预后。方法：将入住ICU且行机械通气的60例患者分成两组，出现VAP的32例患者设为发病组，未出现VAP的28例患者设为未发病组，依据Vincent等的标准进行SOFA评分，并进行临床对比。结果：发病组和未发病组的SOFA评分、住院时间和病死率比较，差异有统计学意义。随SOFA分值的升高，患者出现VAP、重症肺炎例数增多，病死率升高。结论：在ICU患者尤其是机械通气的患者中，SOFA评分系统有助于预测患者VAP的发生，评估病情的严重性、住院时间和预后。
关键词 序贯器官衰竭估计评分 呼吸机相关性肺炎 重症监护病房 预后
SOFA目前已被临床广泛应用于对多脏器功能衰竭(MODS)患者的预后评估，但在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者中的应用。在ICU中VAP的患病率较高，为未行械通气支持患者的3～21倍，且病死率较高［1］。为准确判断疾病严重程度，预测患者预后，本论文应用SOFA评价对2010～2011年在ICU住院行机械通气的患者进行回顾性分析。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2010～2011年收治入住ICU行机械通气且时间＞48小时的患者共60例，其中男46例，女14例，年龄15～85岁，平均47±18岁。将60例行机械通气患者分为两组，发生VAP的发病组32例，其中男26例，女6例，年龄17～85岁，平均52±18岁。未发生VAP的未发病组28例，其中男20例，女8例，年龄15～85岁，平均42±17岁。两组主要疾病均是外伤、肾衰、神经系统疾病，且病种分布、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。
标本采集：所有患者行气管插管或气管切开接呼吸机机械通气，每隔48小时采集下呼吸道标本送微生物学培养，阳性标本做菌种鉴定和药物敏感(药敏)试验。
VAP的诊断：VAP的诊断按文献标准进行［2］。机械通气过程中出现肺炎者归入VAP组(发病组)，未出现肺炎者归入无VAP组(未发病组)。重症肺炎诊断采用2001年美国胸科学会(ATS)制订的新标准［3］，①主要标准：需要机械通气；入院48小时内病变范围扩大超过50%；少尿(低于400ml/24小时)或非慢性肾衰竭患者、血清肌酐超过177μmol/L。②次要标准：呼吸频率＞30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)＜250mmHg；病变累及双肺或多肺叶；收缩压＜90mmHg；舒张压＜60mmHg。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
评分方法：根据原始资料记录患者转入ICU后的动脉血氧分压(PaO2)、吸入氧浓度(FiO2)、血清肌酐(Cr)和总胆红素(TB)、血小板计数(plt)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)，平均动脉压(MAP)及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素用量，选取最差值作为这一日的SOFA值，依据Vincent等［２］的标准评定呼吸、心血管、肾、肝、神经、凝血各系统的SOFA值对每一例患者进行评分，所有指标均选用患者进入ICU 24小时内的指标，并将SOFA评分分为3个组段：≤5分，6～10分，＞10分。
统计学处理：用SPSS16.0软件计数资料进行统计描述分析，所有计量资料均以X±S表示，两组计量资料间的比较采用t检验，计数资料间的比较采用X2检验。
结 果
发病组和未发病组年龄、SOFA评分分值、住ICU的时间和病死率的比较：发病组SOFA评分为9±3分，未发病组SOFA评分为7±3分，两者比较差异有统计学意义。发病组住ICU的时间长且病死率高，与未发病组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
60例机械通气患者不同SOFA评分段出现VAP比例、重症肺炎比例和病死率的比较：SOFA评分越高，出现VAP例数、重症肺炎例数越高，病死率越高。见表2。
讨 论
ICU患者病情重，变化快，治疗监护干预性强，如果完全依赖医生的经验或直觉判断病情，难免主观、模糊并缺少可比性。故需要建立一个科学、客观、准确和统一的标准，评估患者的危重程度，预测疾病发展趋势。SOFA采取的是持续变量，具有简单、客观、容易获得及可靠的特点，它避免了有创性操作［1］。OFA评分不仅强调患者的病程的动态演变，而且注重采用简单易行的评价指标，使得每天对于患者病情的常规观察成为了可能，SOFA评分主要用于评估患者多脏器功能衰竭情况，可作为评估ICU患者病情和预后的指标，但在VAP患者中的应用却鲜见报道。本组资料显示，我科VAP的发病率为53.3%(32/60)，略高于李华茵等［４］报道的VAP发病率53.06%，显著高于全国医院感染监控网报道的医院内下呼吸道感染发病率3.26%(P＜0.01)。这表明机械通气患者较非机械通气患者更易发生肺部感染。随着机械通气技术的迅速发展，VAP的发病率也逐渐提高，本研究把SOFA评分与VAP结合起来，用SOFA评分评估ICU中VAP的发生、病情的危重程度、以及VAP患者入住ICU的时间和预后。本组资料显示，SOFA评分在ICU患者合并VAP时具有较大的应用价值。SOFA评分可以作为预测患者VAP感染的指标。从本组资料可看出，在机械通气的患者中，出现VAP的患者SOFA分值明显高于未出现VAP的患者，且VAP患者中SOFA分值越高，重症肺炎患病率越高。SOFA评分还可作为机械通气患者治疗方案的选择指标。从本组资料可看出，VAP患者与未出现VAP患者相比，SOFA分值明显增高，住ICU时间长，病死率高，说明在ICU中VAP患者病情較重，预后差。故对VAP患者应高度重视，加强监护和治疗。SOFA评分与ICU机械通气患者病情严重程度和患者预后密切相关［５］。从本组资料可看出，在ICU的机械通气患者中，随着SOFA分值的增高，患者出现VAP和重症肺炎的比例数增高；尤其＞10分者，80%以上出现VAP，其中60%以上为重症肺炎；同时病死率也随着分值的增高而增高，分值＞10分的患者，病死率高达70%以上。故临床对患SOFA分值高的机械通气患者要注意VAP的预防，尤其分值＞10分的患者，应积极防治感染，加强抢救，降低病死率。综上所述，SOFA评分与VAP有明显相关性，所以对SOFA评分较高分值的患者应从各方面尽量减少VAP的高危因素，一旦出现VAP，应在合理应用抗生素的同时，积极治疗原发病及其他并发症，降低SOFA评分值，降低病死率。
参考文献
1 曾理,胡祝鹏.SOFA评分的临床意义及其在临床研究中的应用［Ｊ］.中国临床医学,2001,8(1):84.
2 杜斌.呼吸机相关性肺炎［Ｊ］.中华医学杂志,2002,82(2):141.
3 M enendez R,Ferrando D,V alles JM,et al.Inf luence of deviation fromgu idel ines on the outcome of commun ity acqu ired pneum onia［Ｊ］.Ch est,2002,122(2):612.
4 李华茵,何礼贤,胡必杰,等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2004,14(2):121.
5 Routsi C,Pratikaki M,Sotiropoulou C,et al.Application of the Sequential Organ Failure Assessment(SOFA) Score to Bacteremic ICU Patients［Ｊ］.Infection,2007,35(4):240.
关键词 序贯器官衰竭估计评分 呼吸机相关性肺炎 重症监护病房 预后
SOFA目前已被临床广泛应用于对多脏器功能衰竭(MODS)患者的预后评估，但在呼吸机相关性肺炎(VAP)患者中的应用。在ICU中VAP的患病率较高，为未行械通气支持患者的3～21倍，且病死率较高［1］。为准确判断疾病严重程度，预测患者预后，本论文应用SOFA评价对2010～2011年在ICU住院行机械通气的患者进行回顾性分析。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2010～2011年收治入住ICU行机械通气且时间＞48小时的患者共60例，其中男46例，女14例，年龄15～85岁，平均47±18岁。将60例行机械通气患者分为两组，发生VAP的发病组32例，其中男26例，女6例，年龄17～85岁，平均52±18岁。未发生VAP的未发病组28例，其中男20例，女8例，年龄15～85岁，平均42±17岁。两组主要疾病均是外伤、肾衰、神经系统疾病，且病种分布、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。
标本采集：所有患者行气管插管或气管切开接呼吸机机械通气，每隔48小时采集下呼吸道标本送微生物学培养，阳性标本做菌种鉴定和药物敏感(药敏)试验。
VAP的诊断：VAP的诊断按文献标准进行［2］。机械通气过程中出现肺炎者归入VAP组(发病组)，未出现肺炎者归入无VAP组(未发病组)。重症肺炎诊断采用2001年美国胸科学会(ATS)制订的新标准［3］，①主要标准：需要机械通气；入院48小时内病变范围扩大超过50%；少尿(低于400ml/24小时)或非慢性肾衰竭患者、血清肌酐超过177μmol/L。②次要标准：呼吸频率＞30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)＜250mmHg；病变累及双肺或多肺叶；收缩压＜90mmHg；舒张压＜60mmHg。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
评分方法：根据原始资料记录患者转入ICU后的动脉血氧分压(PaO2)、吸入氧浓度(FiO2)、血清肌酐(Cr)和总胆红素(TB)、血小板计数(plt)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)，平均动脉压(MAP)及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素用量，选取最差值作为这一日的SOFA值，依据Vincent等［２］的标准评定呼吸、心血管、肾、肝、神经、凝血各系统的SOFA值对每一例患者进行评分，所有指标均选用患者进入ICU 24小时内的指标，并将SOFA评分分为3个组段：≤5分，6～10分，＞10分。
统计学处理：用SPSS16.0软件计数资料进行统计描述分析，所有计量资料均以X±S表示，两组计量资料间的比较采用t检验，计数资料间的比较采用X2检验。
结 果
发病组和未发病组年龄、SOFA评分分值、住ICU的时间和病死率的比较：发病组SOFA评分为9±3分，未发病组SOFA评分为7±3分，两者比较差异有统计学意义。发病组住ICU的时间长且病死率高，与未发病组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
60例机械通气患者不同SOFA评分段出现VAP比例、重症肺炎比例和病死率的比较：SOFA评分越高，出现VAP例数、重症肺炎例数越高，病死率越高。见表2。
讨 论
ICU患者病情重，变化快，治疗监护干预性强，如果完全依赖医生的经验或直觉判断病情，难免主观、模糊并缺少可比性。故需要建立一个科学、客观、准确和统一的标准，评估患者的危重程度，预测疾病发展趋势。SOFA采取的是持续变量，具有简单、客观、容易获得及可靠的特点，它避免了有创性操作［1］。OFA评分不仅强调患者的病程的动态演变，而且注重采用简单易行的评价指标，使得每天对于患者病情的常规观察成为了可能，SOFA评分主要用于评估患者多脏器功能衰竭情况，可作为评估ICU患者病情和预后的指标，但在VAP患者中的应用却鲜见报道。本组资料显示，我科VAP的发病率为53.3%(32/60)，略高于李华茵等［４］报道的VAP发病率53.06%，显著高于全国医院感染监控网报道的医院内下呼吸道感染发病率3.26%(P＜0.01)。这表明机械通气患者较非机械通气患者更易发生肺部感染。随着机械通气技术的迅速发展，VAP的发病率也逐渐提高，本研究把SOFA评分与VAP结合起来，用SOFA评分评估ICU中VAP的发生、病情的危重程度、以及VAP患者入住ICU的时间和预后。本组资料显示，SOFA评分在ICU患者合并VAP时具有较大的应用价值。SOFA评分可以作为预测患者VAP感染的指标。从本组资料可看出，在机械通气的患者中，出现VAP的患者SOFA分值明显高于未出现VAP的患者，且VAP患者中SOFA分值越高，重症肺炎患病率越高。SOFA评分还可作为机械通气患者治疗方案的选择指标。从本组资料可看出，VAP患者与未出现VAP患者相比，SOFA分值明显增高，住ICU时间长，病死率高，说明在ICU中VAP患者病情較重，预后差。故对VAP患者应高度重视，加强监护和治疗。SOFA评分与ICU机械通气患者病情严重程度和患者预后密切相关［５］。从本组资料可看出，在ICU的机械通气患者中，随着SOFA分值的增高，患者出现VAP和重症肺炎的比例数增高；尤其＞10分者，80%以上出现VAP，其中60%以上为重症肺炎；同时病死率也随着分值的增高而增高，分值＞10分的患者，病死率高达70%以上。故临床对患SOFA分值高的机械通气患者要注意VAP的预防，尤其分值＞10分的患者，应积极防治感染，加强抢救，降低病死率。综上所述，SOFA评分与VAP有明显相关性，所以对SOFA评分较高分值的患者应从各方面尽量减少VAP的高危因素，一旦出现VAP，应在合理应用抗生素的同时，积极治疗原发病及其他并发症，降低SOFA评分值，降低病死率。
参考文献
1 曾理,胡祝鹏.SOFA评分的临床意义及其在临床研究中的应用［Ｊ］.中国临床医学,2001,8(1):84.
2 杜斌.呼吸机相关性肺炎［Ｊ］.中华医学杂志,2002,82(2):141.
3 M enendez R,Ferrando D,V alles JM,et al.Inf luence of deviation fromgu idel ines on the outcome of commun ity acqu ired pneum onia［Ｊ］.Ch est,2002,122(2):612.
4 李华茵,何礼贤,胡必杰,等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2004,14(2):121.
5 Routsi C,Pratikaki M,Sotiropoulou C,et al.Application of the Sequential Organ Failure Assessment(SOFA) Score to Bacteremic ICU Patients［Ｊ］.Infection,2007,35(4):240.