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下肢深静脉血栓形成是妇科手术后近期并发症之一。由于血栓脱落可引起肺栓塞及影响下肢功能，故对妇科术后深静脉血栓的预防和早期治疗非常重要。本文通过对15例妇科手术后下肢深静脉血栓形成进行分析,以探讨该病的病因及防治。
资料与方法
一般资料：我院自1996年1月~2006年12月共行妇科手术1896例，发生下肢深静脉血栓形成15例，发病率为0.79%。发病年龄23~67岁，平均年龄45岁。15例中子宫肌瘤4例, 宫颈癌4例（术中输血），子宫肌瘤合并卵巢囊肿、子宫腺肌病合并左侧卵巢冠囊肿、输卵管妊娠破裂、双侧卵巢巧克力囊肿、右侧卵巢黏液性囊腺瘤、子宫内膜腺癌及左侧卵巢癌伴盆腹腔广泛转移各1例。术前合并高血压7例（46.66%），高血脂3例（20%），重度贫血3例（20%），术前检查出、凝血时间均正常。本组行腹式全子宫切除术7例，腹式全子宫加单侧附件切除、附件全扫分别为2、1例、单侧附件切除术1例、单侧输卵管切除术1例、双侧卵巢囊肿剜除术1例，子宫内膜癌根治加腹壁下动脉插管术1例，左侧附件切除加肠系膜肿物活检加腹腔插管加腹壁下动脉插管术1例。手术时间60 ~270分钟，平均110分钟。术后当日全部应用止血药物（ 止血敏、维生素 K1） 。
临床表现：全组发病时间为术后第3~17天, 患者均有不同程度的发热，体温37.6~39.6℃，平均37.9℃。所有患者血小板、出凝血时间均正常。无肺栓塞病例。主诉：患肢肿痛，站立或行走时疼痛加剧，活动受限。查体：患肢肿胀，呈凹陷性水肿，皮肤紧张发亮、湿冷，腓肠肌压痛明显。发病部位左下肢12例，右下肢3例。
诊断：本组病例均经彩色多普勒超声血流检查确诊，彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号，静脉加压后血管腔无塌陷。
治疗：15例患者均采用卧床休息，抬高患肢，局部理疗，应用抗生素预防感染，排除抗凝禁忌证后采用抗凝、溶栓治疗。主要用药为：低分子肝素钙3000u皮下注射，每8小时1次；5％GS500ml+尿激酶20万U静脉滴注，每日1次；每天输注低分子右旋糖酐500ml+复方丹参20ml；每日3次口服潘生丁100mg。连用10~15天为1个疗程。治疗期间，每天查凝血酶原时间及纤维蛋白原时间，以指导用药，测量记录膝上下周径变化，并监测生命体征，随时注意有无栓子脱落现象。
结 果
15例患者经上述治疗均顺利痊愈出院，无1例患者出现肺栓塞。治疗时间2~6周，平均28天。
讨 论
下肢深静脉血栓形成的原因下肢深静脉血栓形成的致病因素，公认的有：血流缓慢、静脉内膜损伤、血液呈高凝状态三大因素[1]。妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶，术中大量失液、失血，血液黏稠度增加，使血凝倾向增强；由于盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通，故易使盆腔瘀血、血流缓慢[2]；手术、感染常致静脉壁的损伤；术前有不同程度的贫血(本组3例)，术后体质虚弱，均为诱因。从本组病例看4例宫颈癌根治加盆腔淋巴结清扫者由于手术时间长，血管暴露久，受到机械性刺激损伤，组织成分大量入血，造成血液处于高凝状态，故易形成血栓；10例伴有高血压、高血脂者，血液黏稠度高，加之手术后常规应用止血药物，进一步加重了高凝状态，促使血栓形成；术前或术中输库存血的患者，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，也易形成血栓[3]；另外，手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态，失去了肌泵作用，导致血流滞缓，尤其腓肠肌静脉窦内血流是依靠肌肉收缩而向心回流的，所以大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。本资料显示，静脉血栓形成易发生在左侧，这是因为右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，由于右髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，造成左下肢血流滞缓，而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折，所以左下肢发生率较高[4]。
下肢血栓形成的诊断：患者术后体温迟迟不平稳或平稳后又回升，并出现下肢沉重感，活动不便，继之患肢肿胀疼痛，皮肤潮红，局部压痛，测量患肢直径〉健肢2cm 均为诊断的重要依据。一旦发现上述现象，应及时行血管彩色多普勒检查确诊，必要时行下肢深静脉造影检查证实。
治疗和预防：下肢静脉血栓的治疗在于早期发现，及早采用非手术疗法。治疗主要应用血管扩张剂以促进血液循环及侧枝循环开放，并用抗凝、溶栓药物，有效地降低血黏度。本组病例采用低分子肝素钙、尿激酶、低分子右旋糖酐、丹参等综合治疗，均治愈，治疗时间2~6周，平均28天。近年采用 Ｉ 标记血浆纤维蛋白原研究表明血栓多在手术过程中已开始形成。故下肢深静脉血栓形成预防应从术前开始，措施包括：①对于恶性肿瘤手术创面大、高血压、高血脂病史者，术前应详细检查，常规化验血液流变学及凝血功能，必要时还应该对这些患者术前用低分子右旋糖酐预防（已有研究表明，术前预防性应用抗凝治疗可以明显减少剖宫产手术后静脉血栓的发生[4]，尤其是有高危因素患者，预防性治疗更为重要,这已引起国内外学者的重视）；围手术期注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水。②需输血者输新鲜血或成分血，尽量不用库存血。③避免下肢输液和应用止血药。④手术操作轻柔细致，减少不必要的血管解剖暴露及机械性刺激。⑤术后鼓励患者尽早做下肢活动。⑥术后提高警惕，严密观察，及时发现，及早治疗；发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，及早祛聚治疗并绝对卧床休息，以预防肺栓塞的发生，一旦发现患肢胀、疼痛时6小时内用尿激酶溶栓治疗（不要错过溶栓最佳时机，以免患侧肢体功能受影响）。通过以上措施，有助于预防下肢静脉血栓的形成。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等．实用外科学．北京： 人民卫生出版社，1992：948~949
2 陶莉莉，洪淡华，卢秀兰．妇科手术后下肢深静脉血栓形成18例分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(6)：361
3 姜云霞，王本英，邢那芹．子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析．中华妇产科杂志，1998，33（1）：46
4 吴阶平，裘法祖，主编．黄家驷外科学，第 4 版．北京： 人民卫生出版社，1986：880~887
资料与方法
一般资料：我院自1996年1月~2006年12月共行妇科手术1896例，发生下肢深静脉血栓形成15例，发病率为0.79%。发病年龄23~67岁，平均年龄45岁。15例中子宫肌瘤4例, 宫颈癌4例（术中输血），子宫肌瘤合并卵巢囊肿、子宫腺肌病合并左侧卵巢冠囊肿、输卵管妊娠破裂、双侧卵巢巧克力囊肿、右侧卵巢黏液性囊腺瘤、子宫内膜腺癌及左侧卵巢癌伴盆腹腔广泛转移各1例。术前合并高血压7例（46.66%），高血脂3例（20%），重度贫血3例（20%），术前检查出、凝血时间均正常。本组行腹式全子宫切除术7例，腹式全子宫加单侧附件切除、附件全扫分别为2、1例、单侧附件切除术1例、单侧输卵管切除术1例、双侧卵巢囊肿剜除术1例，子宫内膜癌根治加腹壁下动脉插管术1例，左侧附件切除加肠系膜肿物活检加腹腔插管加腹壁下动脉插管术1例。手术时间60 ~270分钟，平均110分钟。术后当日全部应用止血药物（ 止血敏、维生素 K1） 。
临床表现：全组发病时间为术后第3~17天, 患者均有不同程度的发热，体温37.6~39.6℃，平均37.9℃。所有患者血小板、出凝血时间均正常。无肺栓塞病例。主诉：患肢肿痛，站立或行走时疼痛加剧，活动受限。查体：患肢肿胀，呈凹陷性水肿，皮肤紧张发亮、湿冷，腓肠肌压痛明显。发病部位左下肢12例，右下肢3例。
诊断：本组病例均经彩色多普勒超声血流检查确诊，彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号，静脉加压后血管腔无塌陷。
治疗：15例患者均采用卧床休息，抬高患肢，局部理疗，应用抗生素预防感染，排除抗凝禁忌证后采用抗凝、溶栓治疗。主要用药为：低分子肝素钙3000u皮下注射，每8小时1次；5％GS500ml+尿激酶20万U静脉滴注，每日1次；每天输注低分子右旋糖酐500ml+复方丹参20ml；每日3次口服潘生丁100mg。连用10~15天为1个疗程。治疗期间，每天查凝血酶原时间及纤维蛋白原时间，以指导用药，测量记录膝上下周径变化，并监测生命体征，随时注意有无栓子脱落现象。
结 果
15例患者经上述治疗均顺利痊愈出院，无1例患者出现肺栓塞。治疗时间2~6周，平均28天。
讨 论
下肢深静脉血栓形成的原因下肢深静脉血栓形成的致病因素，公认的有：血流缓慢、静脉内膜损伤、血液呈高凝状态三大因素[1]。妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶，术中大量失液、失血，血液黏稠度增加，使血凝倾向增强；由于盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通，故易使盆腔瘀血、血流缓慢[2]；手术、感染常致静脉壁的损伤；术前有不同程度的贫血(本组3例)，术后体质虚弱，均为诱因。从本组病例看4例宫颈癌根治加盆腔淋巴结清扫者由于手术时间长，血管暴露久，受到机械性刺激损伤，组织成分大量入血，造成血液处于高凝状态，故易形成血栓；10例伴有高血压、高血脂者，血液黏稠度高，加之手术后常规应用止血药物，进一步加重了高凝状态，促使血栓形成；术前或术中输库存血的患者，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，也易形成血栓[3]；另外，手术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态，失去了肌泵作用，导致血流滞缓，尤其腓肠肌静脉窦内血流是依靠肌肉收缩而向心回流的，所以大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。本资料显示，静脉血栓形成易发生在左侧，这是因为右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，由于右髂总动脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，造成左下肢血流滞缓，而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折，所以左下肢发生率较高[4]。
下肢血栓形成的诊断：患者术后体温迟迟不平稳或平稳后又回升，并出现下肢沉重感，活动不便，继之患肢肿胀疼痛，皮肤潮红，局部压痛，测量患肢直径〉健肢2cm 均为诊断的重要依据。一旦发现上述现象，应及时行血管彩色多普勒检查确诊，必要时行下肢深静脉造影检查证实。
治疗和预防：下肢静脉血栓的治疗在于早期发现，及早采用非手术疗法。治疗主要应用血管扩张剂以促进血液循环及侧枝循环开放，并用抗凝、溶栓药物，有效地降低血黏度。本组病例采用低分子肝素钙、尿激酶、低分子右旋糖酐、丹参等综合治疗，均治愈，治疗时间2~6周，平均28天。近年采用 Ｉ 标记血浆纤维蛋白原研究表明血栓多在手术过程中已开始形成。故下肢深静脉血栓形成预防应从术前开始，措施包括：①对于恶性肿瘤手术创面大、高血压、高血脂病史者，术前应详细检查，常规化验血液流变学及凝血功能，必要时还应该对这些患者术前用低分子右旋糖酐预防（已有研究表明，术前预防性应用抗凝治疗可以明显减少剖宫产手术后静脉血栓的发生[4]，尤其是有高危因素患者，预防性治疗更为重要,这已引起国内外学者的重视）；围手术期注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水。②需输血者输新鲜血或成分血，尽量不用库存血。③避免下肢输液和应用止血药。④手术操作轻柔细致，减少不必要的血管解剖暴露及机械性刺激。⑤术后鼓励患者尽早做下肢活动。⑥术后提高警惕，严密观察，及时发现，及早治疗；发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，及早祛聚治疗并绝对卧床休息，以预防肺栓塞的发生，一旦发现患肢胀、疼痛时6小时内用尿激酶溶栓治疗（不要错过溶栓最佳时机，以免患侧肢体功能受影响）。通过以上措施，有助于预防下肢静脉血栓的形成。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等．实用外科学．北京： 人民卫生出版社，1992：948~949
2 陶莉莉，洪淡华，卢秀兰．妇科手术后下肢深静脉血栓形成18例分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(6)：361
3 姜云霞，王本英，邢那芹．子宫切除术后下肢静脉血栓形成14例临床分析．中华妇产科杂志，1998，33（1）：46
4 吴阶平，裘法祖，主编．黄家驷外科学，第 4 版．北京： 人民卫生出版社，1986：880~887