摘 要 目的:分析宫腔填塞大纱垫在抢救剖宫产中难治性产后出血的应用效果。方法:剖宫产中采用宫腔填塞大纱垫治疗产后大出血病人72例常规处理方法无效后,行宫腔填塞大纱垫治疗。结果:72例能迅速控制出血,均达到了止血的目的,且取出过程顺利,无1例发生纱块遗留及宫腔感染,有效率98.6%。结论:宫腔填塞大纱垫治疗剖宫产术中大出血有积极作用,替代了子宫切除,保全了子宫。
　　关键词 剖宫产 大出血 宫腔填塞 大纱垫
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.088
　　资料与方法
　　2006～2009年行新概念剖宫产术孕妇962例,年龄21～38岁;孕周36～42周,平均孕周38.3周;初产妇59例,经产妇13例;采用连续硬膜外麻醉,有72例难治性产后出血患者,或伴有休克症状,而且保守治疗无效,则采用宫腔填塞大纱垫。
　　剖宫产指征:剖宫产指征为前置胎盘6例,过期妊娠4例,妊娠高血压疾病12例,双胎妊娠5例,引产失败、产程停滞11例,胎儿窘迫12例,臀位9例,头盆不称、巨大儿13例,均导致胎盘剥离面出血或子宫下段出血。
　　宫腔填塞大纱垫的方法:大纱垫规格40cm×40cm,剖宫产中术者左手压住宫底固定子宫,直视下右手用血管钳钳夹纱尾部少部分塞入子宫下段,再将其纱尾尽可能送出宫颈外口,为术后取出方便;另大部分纱垫塞入宫腔,经子宫切口送子宫底,自一侧宫角开始,向另一侧顺序均匀填塞宫腔至子宫切口处,使子宫与纱布贴紧止血,子宫上段、下段分别填满,不留空隙,1号可吸收线连续包埋缝合子宫切口,一定在切口中间多打一个结。使子宫上段、下段填满,尾部同大纱垫尾纱一同塞入宫颈外口,缝合时一定不要缝住纱垫。也有2例经上述处理后宫腔填不满,又加2块大纱布打结连在一起;另有1例双胎妊娠,宫腔填塞2块大纱垫。
　　术后阴道取出纱垫:腹部用纱袋压迫6小时,观察子宫收缩情况。注意宫底高度及阴道出血情况,预防感染。术后24小时内一般在静滴缩宫素下上阴道窥器经阴道取出纱垫,但这71例均未使用缩宫素直接取出,且阴道出血一般为宫腔陈旧性积血,无新鲜出血;大纱垫留置宫腔时间平均23～24小时。
　　结 果
　　出血及输血情况:剖宫产中均在发生大出血后进行配血,一般行宫腔填塞者出血量在800～1200ml,25例在术中即输压积红细胞,43例经上述处理后好转,推回病房后输压积红细胞及血浆。
　　71例能迅速控制出血,均达到了止血的目的,且取出过程顺利,无1例发生纱块遗留及宫腔感染。仅有1例成功抢救后,推出病房5分钟,按摩子宫时又再次发生宫缩乏力大出血约500ml,继续按摩子宫仍持续少量出血,考虑填塞失败,二次推回手术室行子宫切除,保全了生命,原因为该患者产出巨大儿6.5kg,子宫不收缩;另1例24小时内抽出纱垫时突然又发生大量出血,立即将无菌大纱布塞入阴道,准备行子宫切除,经静滴缩宫素观察,阴道出血转为迟缓细流,故持续静滴缩宫素24小时宫缩好转未再发生大出血,取出阴道大纱布,未行子宫切除;再1例宫腔填塞后因迟缓渗血,发生凝血功能障碍,未行子宫切除,术毕经治疗20余天凝血指标正常后出院。
　　讨 论
　　宫腔填塞大纱垫可以保留子宫:难治性产后出血患者已生育,子宫次全切除是子宫张力缺乏引起的难治性产后出血的最后治疗,如果生育对患者很重要,则子宫动脉结扎^[1],但难度较大不易操作,更增加出血量。为避免切除子宫,故选择干预性措施:宫腔填塞大纱垫,此时胎盘附着处血窦开放,利用压迫止血作用,及时填塞非常重要。
　　难治性产后出血的干预性治疗宫腔填塞纱垫是剖宫产产后出血止血方法之一,效果好,操作简单,在实施此项手术时要尽早进行,当出血量>1000ml并有继续出血迹象时,可考虑宫腔填塞大纱垫^[2]。
　　宫腔填塞大纱垫的不良后果:①可能发生子宫复旧不良或隐匿性出血:因为宫腔填塞很满,有可能影响子宫复旧,但本组24小时就取出,71例无1例发生子宫复旧不良,术后子宫恢复良好,而隐匿性出血,只要添满宫腔,严密观察生命体征、宫底高度,完全可避免。②潜在感染:处理原则是尽可能不去宫腔填塞,能不填就不填,术中严格无菌操作,术前做好抗生素皮试,术中断脐后立即用抗生素,术后继续用抗生素5天,无1例感染发生。
　　参考文献
　　1 丰有吉,陈晓军,等.主译.妇产科精要.北京:人民卫生出版社,2009(4):234.
　　2 胡娅莉.产后出血防治.北京:人民军医出版社,2009(1):154.