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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）01-0387-02
慢性心功能不全是临床上常见疾病，常见病因有冠心病、心肌病、肺心病，典型临床表现为心慌、胸闷、气促、咳嗽、水肿。笔者在临床工作中，治疗并跟踪观察一例冠心病并慢性心功能不全患者5年，患者病情基本稳定，并能自理日常生活。
一、病历摘要：（时间2009年2月15日）
患者，男，90岁，系农村五保人员，独居生活。反复劳累后胸闷、心慌、气促、咳嗽、咳痰10年，再发加重伴双下肢水肿1月。既往有 “高血压病”、 “慢性支气管炎”病史15年，“冠心病”病史10年。入院体格检查：T 37.0℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 160/90mmHg ，发育正常，慢性重病容，口唇不发绀，颈静脉无怒张。两侧胸廓对称无畸形，双肺可闻及湿性啰音。心界扩大，心率98次每分，心律不齐，房颤律，三尖瓣區可闻及收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝-颈静脉逆流征阳性，双下肢中度凹陷型水肿。
辅助检查：X光胸片：慢性支气管炎、肺气肿、全心扩大；心脏彩超：心包少量积液、全心扩大、三尖瓣、主动脉反流；心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞，ST-T波改变。
二、诊断：
1.冠心病（缺血性心肌病）房颤 心脏扩大 心功能Ⅲ级
2.高血压病2级（极高危组）
3.慢性支气管炎
三、诊断依据：
根据该患者有高血压病史、冠心病史、慢性支气管炎病史、临床表现、体格检查心脏杂音及全心扩大、胸片、心脏彩超、心电图检查结果分析，可诊断为冠心病并心功能不全。
四、治疗方案：
1.降低心脏容量负荷（前负荷）：
①利尿药：急性期选用呋塞米，缓解期选用氢氯噻嗪和螺内酯联合，减少血容量、消除水肿；螺内酯同时作为醛固酮拮抗剂，减少水钠潴留，同时作为保钾利尿剂，对防止利尿易致低钾血症意义重大。
②限制入水量：包括限制静脉补液量，每日控制在500 ml以内，同时指导低钠饮食、限制饮水摄入。
2.降低心脏压力负荷（后负荷）：
①扩血管药：选用硝酸甘油、亚硝酸异山梨醇、中成药复方丹参等，在扩张外周血管，降低心脏后负荷同时，扩张冠状动脉，增加心肌灌注量，改善心肌缺血。
②降压治疗：选用钙拮抗剂尼群地平或氨氯地平，扩张冠脉和外周血管；选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利或依那普利降压的同时修复受损心肌、延缓心室重构。利尿降压。
3. 抗感染治疗：选用一、二代头孢类或喹诺酮类治疗肺部感染，控制肺部感染，减轻肺动脉压力，减轻心脏负荷。
4.扩张支气管：选用氨茶碱，在缓解慢性支气管炎发作时所致支气管痉挛的同时，增加心肌收缩力、纠正心衰。
5.抗心律失常：根据心率选用小剂量选择性β受体阻滞剂倍他乐克，减慢心率，降低心肌耗氧量，并有降压作用；对其慢性支气管炎所致支气管痉挛无明显影响
1. 6.抗血小板凝聚：患者为永久性房颤，使用阿司匹林肠溶片，防止房颤血栓形成和栓塞。
7.维持水盐代谢和酸钾平衡，防止电解质紊乱，特别是低钾血症。
五.疗效观察与随访：
1.疗效观察：经上述治疗，患者一般在入院后2-3天，心慌、气促、水肿明显减轻，能上楼梯而仅轻度气促；4-5天咳嗽、咳痰明显减轻，6-7天基本恢复自理生活，8-9天出院。且5年来，每次发作时症状、体征、辅助检查结果、治疗效果、住院时间、恢复情况无明显差异，发作频率与季节有较明显联系，以冬春季发作频率高。
2.随访观察：一般经上述住院治疗后，回家能完全生活自理，除自理日常生活外，还能进行种菜等轻度体力活动。
3.复发和加重：
①呼吸道感染：呼吸道急性感染。在增加慢性支气管炎症状同时，增加了肺动脉压力，致使心脏前负荷增加，加重心衰，心衰又反过来加重肺淤血，使感染加重，是复发和加重主要诱因。
②劳累：劳累使组织耗氧量增加，促使心脏心率加快，心输出量增加，心肌收缩舒张强度增大，导致心肌缺血。
六、病情预后：
1.病史及病情：患者有高血压病、冠心病及慢性支气管炎病史十多年，诸多疾病加重心衰。
2.高龄器官老化、特别是动脉粥样硬化、肺功能减退导致心肺功能不全、病情加重的重要因素。
3.永久性房颤易产生血栓，是动脉栓塞特别是脑栓塞的潜在危险因素，易致残、致死。
4.独居自理生活不利于患者病情的康复，日常生活劳动可致劳累而发病，急性发病时不能及时发现和救治。
在以上诸多不利因素影响下，患者能在近5年来心衰症状无明显加重趋势，作为我们医务人员，除积极治疗患者疾病、平时对患者病情的随访、细心观察和饮食起居的指导的外，在生活上给予必要的照料和关怀，对加快患者康复、减少病情复发、延迟病情的加重，延长患者生命时间，亦起到了重要作用。
参考文献：
[1]《内科学》七年制教材 王吉耀主编 2001年出版
慢性心功能不全是临床上常见疾病，常见病因有冠心病、心肌病、肺心病，典型临床表现为心慌、胸闷、气促、咳嗽、水肿。笔者在临床工作中，治疗并跟踪观察一例冠心病并慢性心功能不全患者5年，患者病情基本稳定，并能自理日常生活。
一、病历摘要：（时间2009年2月15日）
患者，男，90岁，系农村五保人员，独居生活。反复劳累后胸闷、心慌、气促、咳嗽、咳痰10年，再发加重伴双下肢水肿1月。既往有 “高血压病”、 “慢性支气管炎”病史15年，“冠心病”病史10年。入院体格检查：T 37.0℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 160/90mmHg ，发育正常，慢性重病容，口唇不发绀，颈静脉无怒张。两侧胸廓对称无畸形，双肺可闻及湿性啰音。心界扩大，心率98次每分，心律不齐，房颤律，三尖瓣區可闻及收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝-颈静脉逆流征阳性，双下肢中度凹陷型水肿。
辅助检查：X光胸片：慢性支气管炎、肺气肿、全心扩大；心脏彩超：心包少量积液、全心扩大、三尖瓣、主动脉反流；心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞，ST-T波改变。
二、诊断：
1.冠心病（缺血性心肌病）房颤 心脏扩大 心功能Ⅲ级
2.高血压病2级（极高危组）
3.慢性支气管炎
三、诊断依据：
根据该患者有高血压病史、冠心病史、慢性支气管炎病史、临床表现、体格检查心脏杂音及全心扩大、胸片、心脏彩超、心电图检查结果分析，可诊断为冠心病并心功能不全。
四、治疗方案：
1.降低心脏容量负荷（前负荷）：
①利尿药：急性期选用呋塞米，缓解期选用氢氯噻嗪和螺内酯联合，减少血容量、消除水肿；螺内酯同时作为醛固酮拮抗剂，减少水钠潴留，同时作为保钾利尿剂，对防止利尿易致低钾血症意义重大。
②限制入水量：包括限制静脉补液量，每日控制在500 ml以内，同时指导低钠饮食、限制饮水摄入。
2.降低心脏压力负荷（后负荷）：
①扩血管药：选用硝酸甘油、亚硝酸异山梨醇、中成药复方丹参等，在扩张外周血管，降低心脏后负荷同时，扩张冠状动脉，增加心肌灌注量，改善心肌缺血。
②降压治疗：选用钙拮抗剂尼群地平或氨氯地平，扩张冠脉和外周血管；选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利或依那普利降压的同时修复受损心肌、延缓心室重构。利尿降压。
3. 抗感染治疗：选用一、二代头孢类或喹诺酮类治疗肺部感染，控制肺部感染，减轻肺动脉压力，减轻心脏负荷。
4.扩张支气管：选用氨茶碱，在缓解慢性支气管炎发作时所致支气管痉挛的同时，增加心肌收缩力、纠正心衰。
5.抗心律失常：根据心率选用小剂量选择性β受体阻滞剂倍他乐克，减慢心率，降低心肌耗氧量，并有降压作用；对其慢性支气管炎所致支气管痉挛无明显影响
1. 6.抗血小板凝聚：患者为永久性房颤，使用阿司匹林肠溶片，防止房颤血栓形成和栓塞。
7.维持水盐代谢和酸钾平衡，防止电解质紊乱，特别是低钾血症。
五.疗效观察与随访：
1.疗效观察：经上述治疗，患者一般在入院后2-3天，心慌、气促、水肿明显减轻，能上楼梯而仅轻度气促；4-5天咳嗽、咳痰明显减轻，6-7天基本恢复自理生活，8-9天出院。且5年来，每次发作时症状、体征、辅助检查结果、治疗效果、住院时间、恢复情况无明显差异，发作频率与季节有较明显联系，以冬春季发作频率高。
2.随访观察：一般经上述住院治疗后，回家能完全生活自理，除自理日常生活外，还能进行种菜等轻度体力活动。
3.复发和加重：
①呼吸道感染：呼吸道急性感染。在增加慢性支气管炎症状同时，增加了肺动脉压力，致使心脏前负荷增加，加重心衰，心衰又反过来加重肺淤血，使感染加重，是复发和加重主要诱因。
②劳累：劳累使组织耗氧量增加，促使心脏心率加快，心输出量增加，心肌收缩舒张强度增大，导致心肌缺血。
六、病情预后：
1.病史及病情：患者有高血压病、冠心病及慢性支气管炎病史十多年，诸多疾病加重心衰。
2.高龄器官老化、特别是动脉粥样硬化、肺功能减退导致心肺功能不全、病情加重的重要因素。
3.永久性房颤易产生血栓，是动脉栓塞特别是脑栓塞的潜在危险因素，易致残、致死。
4.独居自理生活不利于患者病情的康复，日常生活劳动可致劳累而发病，急性发病时不能及时发现和救治。
在以上诸多不利因素影响下，患者能在近5年来心衰症状无明显加重趋势，作为我们医务人员，除积极治疗患者疾病、平时对患者病情的随访、细心观察和饮食起居的指导的外，在生活上给予必要的照料和关怀，对加快患者康复、减少病情复发、延迟病情的加重，延长患者生命时间，亦起到了重要作用。
参考文献：
[1]《内科学》七年制教材 王吉耀主编 2001年出版