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【中图分类号】R783.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）5
[摘要] 随着生活水平的提高，人们对牙齿的健康越来越关注。除了牙齿排列和牙体缺损等导致牙列和牙齿形态异常外，牙齿颜色的改变也严重影响着患者牙齿的美观和心理健康。本文就牙齿颜色改变及其药物美白方法机制作一综述。
[关键字]牙齿变色；药物美白；美白机制
随着时代的进步与生活水平的提高，人们对于美学的要求越来越高。想给人留下美好的印象，整齐洁白的牙齿已是不可或缺的条件。因此，拥有健康白皙的齿列，也逐渐成为民众希望改善门面的第一要求。近年来，除了对牙列和牙体缺失缺损引起的形态畸形外，患者对牙体颜色改变也越来越关注。尽管目前临床上有很多处理方式，但是药物美白方式对牙齿损伤最小，不需要磨削牙体组织，不良反应小，得到了广大医生和患者的青睐。
1牙体颜色改变的原因
牙齿变色是指牙齿的表面或获得性膜上发生的颜色色泽的改变，分为外源性着色和内源性着色。
外源性着色是由于物质被吸引到牙齿表面引起的牙齿着色，可能与有色物质中的阳性离子沉积到口腔及牙面的获得性膜上有关，然后再与含有阴离子的食物色素发生反应，其产物慢慢地使整个唾液薄膜着色。着色的具体机制可还与不同个体所形成的牙面获得性膜的物理化学性质有。此外，唾液流率和唾液蛋白中有机物浓度会影响到个体唾液中的pH值及成分。牙面获得性膜的物理化学成分的改变也会影响其对色素物质的吸收和结合。外源性着色的吸引力包括长期作用的静电力和范德华力；短期作用的水合作用力，偶极-偶极力及氢键[1]等，上述力的相互作用使得色原和前色原得以通过牙齿表面并最终决定了黏附的发生[2]。其具体可以分为三个类型：①N1型：有色物质（色原）与牙齿表面的唾液薄膜相结合而引起着色，且着色后牙齿的颜色与色原相似。茶酒和咖啡中含有鞣酸和多酚类物质具有共轭双键，可能通过离子交换的方式与牙齿表面发生相互作用引发着色；②N2型：有色物质与获得性薄膜或牙齿表面结合后发生颜色改变引发着色。最典型的即是牙齿邻间隙增龄黄染的棕色改变被认为属于此类；③N3型：无色物质或前色原可能通过一系列的物理作用先与牙齿结合再发生化学反应而引起牙齿着色。
内源性着色的病因更趋复杂，分为牙萌出前和萌出后。前者包括氟牙症，四环素牙，遗传性因素（如遗传性牙本质发育不全）和系统性疾病（如血液系统疾病）。后者包括外伤，龋病，牙髓根尖周疾病，增龄性变色和医源性因素等。牙髓坏死时，沉积在牙本质质内部的血红素分解后释出的硫化铁等成分，造成牙齿的颜色变深；牙齿钙化时摄取特定药物，如四环霉素或过量的氟化物，经由人体代谢分解后的某些成分，与沉积成牙齿的钙化物质-氢氧磷灰石螯合，造成所谓的四环霉素染色或氟染色；一般人随年龄增加，继发性牙本质的持续沉积，会使得牙齿颜色自然而然地变深。
2化学药物美白及其机制
临床上调整牙齿颜色的方法包括制作牙冠、贴面和牙齿美白等。制作牙冠及镶面的赝复物治疗方式较具侵犯性，且这两种方式均需做适当程度的牙齿修形，以致于丧失齿质、破坏牙齿结构的完整性，并有赝复物保固、使用寿命的问题。相较之下，牙齿美白的操作较为保守，患者的接受度较高。
目前，临床上应用最为广泛的两种漂白剂是过氧化氢（HP）和过氧化脲（CP），但其漂白机理尚不十分明确。漂白剂的漂白机制主要有两种学说：隐藏学说和渗透学说。隐藏学说认为，HP无法渗透到牙体组织深部，而是改变牙齿表面的有机物和水，从而改变表层釉质的光学屈折率，最终达到美白的效果。渗透学说认为，HP是一种活泼的氧化剂，在氧化还原时易发生分解，释放出新生态氧并形成超氧化物自由基 HO2-，新生态的游离氧和自由基相对分子量较小，可以自由渗透釉质和牙本质，在牙本质小管内与有色基结合，将其分解为小分子，从而达到漂白目的。在漂白剂作用的过程中，两种机制均存在。CP在水溶液中分解形成HP和尿素。10%的CP约含有3.5%的HP，因此，CP的漂白机理与HP相似。但是，CP较HP具有更好的稳定性，其分解产物中的尿素能提高口腔内的pH值，因而还具有防龋的功能。
应用的活髓牙漂白方式主要分为以下几类：①诊室内漂白；②家庭漂白技术；③夜间漂白技术；④患者自行购买使用的一般属于OTC药物的含有6%低浓度HP的Self-directed 漂白系统；⑤应用于前牙漂白的含有约6%-6.5%的 HP，以聚乙烯凹凸塑料条取代了拖槽作为漂白剂载体的Whitening strip 系统等等。
林实等采用质量分数为16 %的过氧化脲美白凝胶进行的应用研究， 应用Vita 比色板对美白前后牙齿的色泽情况进行判断， 通过对前牙美白10次后的结果表明， 美白后的颜色与美白前有明显的差异。顾淑萍等采用质量分数为10%的过氧化脲美白凝胶进行了510例四环素变色牙齿的治疗。在医院制作好合适的牙托后，患者在家中进行牙齿美白，每天两次，每次6h～8h。结果表明，治疗的总有效率为89.61%，Ⅰ度、Ⅱ度变色牙的有效率为100 %，Ⅲ度变色牙的有效率为69.19%。研究结果还表明，治疗疗效与牙齿变色程度、患者年龄、随访时间、用药量、牙位及药物浓度等因素有关，年龄越大、变色越重，疗效越差。
3化学药物美白的增效方法
目前，临床上通常采用加热和光照的方法促进牙齿漂白的过程和效果。有研究表明，温度的升高可以加快漂白过程中化学反应的速率，每增加 10℃，反应的速率可以增加一倍。也有报道认为，用高强度的光照射也可以增加过氧化氢的温度从而促进美白的速率和效果。但是，过高的温度有可能导致牙髓发生不可逆的损伤。因此，临床上通常采用的是波长和功率在一定范围内的光，例如卤素光、激光、镭射光等。光对牙齿漂白影响的作用机制尚未完全明确，但值得肯定的是，所有的光都是对漂白剂而不是牙齿产生了激发作用。有研究证明，光源可以促进过氧化氢的氧化还原反应，并推测光源有可能能活化牙齿表面的色素分子，从而辅助提高牙齿漂白的进程。但也有临床研究认为光对牙齿的漂白促进作用并不明显，但光照可以缩短漂白所需的时间。近年来发展迅速的牙科用激发光源有电浆光、二氧化碳雷射、发光二极管、二极管雷射等，都是可用于牙齿美白的催化光源。由于强力牙齿美白在众多牙齿美白方法中，效果相当迅速且明确，在当今的审美牙科医疗中，占有相当重要的角色。 4化学药物美白不良反应
并非所有变色的牙齿都可进行牙齿美白，须配合个人年龄、体质做专业性的评估。一般而言，适合牙齿美白的情形有4种：牙釉质表面染色、牙齿深层轻度或中度染色、与年龄相关或轻度氟斑造成的黄棕染色、以及第一和第二级四环霉素染色。至于具有全身性系统疾病者、服用大量药物者、孕妇或哺乳者、牙齿龋蛀范围过大者、牙龈萎缩或牙根暴露易产生敏感者、颞颚关节功能障碍者、中度以上属蓝灰色系染色者，则不适合作牙齿美白。
在牙齿漂白的过程当中，有可能产生局部的副作用，主要包括牙齿敏感、牙龈刺激和牙根外吸收。其中，牙齿敏感是漂白过程中最常见的副作用。可能是由于过氧化氢小分子通过牙本质小管刺激牙髓导致。若患者存在牙龈退缩及牙齿敏感史，则其发生率会更高。因此，在漂白前可以使用含有硝酸钾及氟化物的脱敏剂，可以有效预防和降低牙齿敏感的发生率。另外，热效应可催化美白化学药剂之作用，但同时也会对活性牙齿之牙髓造成程度不等的伤害。因此，实行活性牙齿的化学药剂美白牙齿时，若能以光能作为主要之催化机转，可减低患者在疗程中及治疗后的牙齿敏感症状，并达到较佳之治疗成效，使用化学药剂将是美白牙齿机转的发展方向。其次是对牙龈的刺激，这种刺激通常是由于漂白剂浓度过高导致，因此应适当降低漂白剂的浓度和采用牙龈黏膜保护措施。另外，牙根外吸收通常是内漂白的主要副作用，可能是由于过氧化氢通过牙本质小管进入牙根周围的牙周膜内，降低牙周膜的防御功能，从而引起牙周组织的感染，进一步引起牙根硬组织的吸收。因此，在牙齿漂白治疗前应告知患者漂白的副作用，让患者权衡利弊后再进行治疗，并且在治疗的过程中应注意规范操作，尽量避免副作用的发生。
牙齿在漂白治疗后，短时间内往往会有不同程度的颜色回复。牙齿漂白后颜色回复的机制目前并不清楚，其受到漂白方法、食物因素和年龄因素等多方面的影响。有研究认为，诊室漂白的颜色回复比家庭漂白出现得更快，因此，有学者建议可以将诊室漂白和家庭漂白联合应用，从而巩固漂白的效果。但实际上，牙齿美白并非永久性治疗，经过一段时间后，牙齿颜色会有些许回复，但回复状况仍在患者能接受的范围，这时若能再次进行美白，仍可达到满意的效果。不过在日常生活中，若能尽量避免深色食物，保持良好口腔卫生习惯，并定期回诊检查，要保持一口洁白的牙齿，绝对不是梦想。
引用文献
[1] 杨鸿章. 化学药剂在牙齿美白的应用及研究[D]. 安徽医科大学， 2009.
[2] Laura T. Vital tooth bleaching：review and status[J]. J Canda DentAssoc，1992，58（8）：654.
[3] 谢祯锋. 镭射牙齿美白的临床应用[D]. 大连医科大学， 2014.
[4] 林实， 谢云德， 温集英. 应用过氧化脲对变色牙进行漂白的方法探讨[J]. 福建医科大学学报， 2001， 35（4）： 412-413.
[5] 顾淑萍， 宋培智， 李景辉， 等. 10% 过氧化脲凝胶漂白四环素变色牙[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志， 1995， 5（1）： 27-28.
[6] 肖瑾. 牙齿美白的效果评估及色度学原理的临床应用研究[D].四川大学， 2005.
[7] 王伟民. 牙齿美白的效果评估及色度学原理的临床应用[D]. 安徽医科大学， 2009 .
[摘要] 随着生活水平的提高，人们对牙齿的健康越来越关注。除了牙齿排列和牙体缺损等导致牙列和牙齿形态异常外，牙齿颜色的改变也严重影响着患者牙齿的美观和心理健康。本文就牙齿颜色改变及其药物美白方法机制作一综述。
[关键字]牙齿变色；药物美白；美白机制
随着时代的进步与生活水平的提高，人们对于美学的要求越来越高。想给人留下美好的印象，整齐洁白的牙齿已是不可或缺的条件。因此，拥有健康白皙的齿列，也逐渐成为民众希望改善门面的第一要求。近年来，除了对牙列和牙体缺失缺损引起的形态畸形外，患者对牙体颜色改变也越来越关注。尽管目前临床上有很多处理方式，但是药物美白方式对牙齿损伤最小，不需要磨削牙体组织，不良反应小，得到了广大医生和患者的青睐。
1牙体颜色改变的原因
牙齿变色是指牙齿的表面或获得性膜上发生的颜色色泽的改变，分为外源性着色和内源性着色。
外源性着色是由于物质被吸引到牙齿表面引起的牙齿着色，可能与有色物质中的阳性离子沉积到口腔及牙面的获得性膜上有关，然后再与含有阴离子的食物色素发生反应，其产物慢慢地使整个唾液薄膜着色。着色的具体机制可还与不同个体所形成的牙面获得性膜的物理化学性质有。此外，唾液流率和唾液蛋白中有机物浓度会影响到个体唾液中的pH值及成分。牙面获得性膜的物理化学成分的改变也会影响其对色素物质的吸收和结合。外源性着色的吸引力包括长期作用的静电力和范德华力；短期作用的水合作用力，偶极-偶极力及氢键[1]等，上述力的相互作用使得色原和前色原得以通过牙齿表面并最终决定了黏附的发生[2]。其具体可以分为三个类型：①N1型：有色物质（色原）与牙齿表面的唾液薄膜相结合而引起着色，且着色后牙齿的颜色与色原相似。茶酒和咖啡中含有鞣酸和多酚类物质具有共轭双键，可能通过离子交换的方式与牙齿表面发生相互作用引发着色；②N2型：有色物质与获得性薄膜或牙齿表面结合后发生颜色改变引发着色。最典型的即是牙齿邻间隙增龄黄染的棕色改变被认为属于此类；③N3型：无色物质或前色原可能通过一系列的物理作用先与牙齿结合再发生化学反应而引起牙齿着色。
内源性着色的病因更趋复杂，分为牙萌出前和萌出后。前者包括氟牙症，四环素牙，遗传性因素（如遗传性牙本质发育不全）和系统性疾病（如血液系统疾病）。后者包括外伤，龋病，牙髓根尖周疾病，增龄性变色和医源性因素等。牙髓坏死时，沉积在牙本质质内部的血红素分解后释出的硫化铁等成分，造成牙齿的颜色变深；牙齿钙化时摄取特定药物，如四环霉素或过量的氟化物，经由人体代谢分解后的某些成分，与沉积成牙齿的钙化物质-氢氧磷灰石螯合，造成所谓的四环霉素染色或氟染色；一般人随年龄增加，继发性牙本质的持续沉积，会使得牙齿颜色自然而然地变深。
2化学药物美白及其机制
临床上调整牙齿颜色的方法包括制作牙冠、贴面和牙齿美白等。制作牙冠及镶面的赝复物治疗方式较具侵犯性，且这两种方式均需做适当程度的牙齿修形，以致于丧失齿质、破坏牙齿结构的完整性，并有赝复物保固、使用寿命的问题。相较之下，牙齿美白的操作较为保守，患者的接受度较高。
目前，临床上应用最为广泛的两种漂白剂是过氧化氢（HP）和过氧化脲（CP），但其漂白机理尚不十分明确。漂白剂的漂白机制主要有两种学说：隐藏学说和渗透学说。隐藏学说认为，HP无法渗透到牙体组织深部，而是改变牙齿表面的有机物和水，从而改变表层釉质的光学屈折率，最终达到美白的效果。渗透学说认为，HP是一种活泼的氧化剂，在氧化还原时易发生分解，释放出新生态氧并形成超氧化物自由基 HO2-，新生态的游离氧和自由基相对分子量较小，可以自由渗透釉质和牙本质，在牙本质小管内与有色基结合，将其分解为小分子，从而达到漂白目的。在漂白剂作用的过程中，两种机制均存在。CP在水溶液中分解形成HP和尿素。10%的CP约含有3.5%的HP，因此，CP的漂白机理与HP相似。但是，CP较HP具有更好的稳定性，其分解产物中的尿素能提高口腔内的pH值，因而还具有防龋的功能。
应用的活髓牙漂白方式主要分为以下几类：①诊室内漂白；②家庭漂白技术；③夜间漂白技术；④患者自行购买使用的一般属于OTC药物的含有6%低浓度HP的Self-directed 漂白系统；⑤应用于前牙漂白的含有约6%-6.5%的 HP，以聚乙烯凹凸塑料条取代了拖槽作为漂白剂载体的Whitening strip 系统等等。
林实等采用质量分数为16 %的过氧化脲美白凝胶进行的应用研究， 应用Vita 比色板对美白前后牙齿的色泽情况进行判断， 通过对前牙美白10次后的结果表明， 美白后的颜色与美白前有明显的差异。顾淑萍等采用质量分数为10%的过氧化脲美白凝胶进行了510例四环素变色牙齿的治疗。在医院制作好合适的牙托后，患者在家中进行牙齿美白，每天两次，每次6h～8h。结果表明，治疗的总有效率为89.61%，Ⅰ度、Ⅱ度变色牙的有效率为100 %，Ⅲ度变色牙的有效率为69.19%。研究结果还表明，治疗疗效与牙齿变色程度、患者年龄、随访时间、用药量、牙位及药物浓度等因素有关，年龄越大、变色越重，疗效越差。
3化学药物美白的增效方法
目前，临床上通常采用加热和光照的方法促进牙齿漂白的过程和效果。有研究表明，温度的升高可以加快漂白过程中化学反应的速率，每增加 10℃，反应的速率可以增加一倍。也有报道认为，用高强度的光照射也可以增加过氧化氢的温度从而促进美白的速率和效果。但是，过高的温度有可能导致牙髓发生不可逆的损伤。因此，临床上通常采用的是波长和功率在一定范围内的光，例如卤素光、激光、镭射光等。光对牙齿漂白影响的作用机制尚未完全明确，但值得肯定的是，所有的光都是对漂白剂而不是牙齿产生了激发作用。有研究证明，光源可以促进过氧化氢的氧化还原反应，并推测光源有可能能活化牙齿表面的色素分子，从而辅助提高牙齿漂白的进程。但也有临床研究认为光对牙齿的漂白促进作用并不明显，但光照可以缩短漂白所需的时间。近年来发展迅速的牙科用激发光源有电浆光、二氧化碳雷射、发光二极管、二极管雷射等，都是可用于牙齿美白的催化光源。由于强力牙齿美白在众多牙齿美白方法中，效果相当迅速且明确，在当今的审美牙科医疗中，占有相当重要的角色。 4化学药物美白不良反应
并非所有变色的牙齿都可进行牙齿美白，须配合个人年龄、体质做专业性的评估。一般而言，适合牙齿美白的情形有4种：牙釉质表面染色、牙齿深层轻度或中度染色、与年龄相关或轻度氟斑造成的黄棕染色、以及第一和第二级四环霉素染色。至于具有全身性系统疾病者、服用大量药物者、孕妇或哺乳者、牙齿龋蛀范围过大者、牙龈萎缩或牙根暴露易产生敏感者、颞颚关节功能障碍者、中度以上属蓝灰色系染色者，则不适合作牙齿美白。
在牙齿漂白的过程当中，有可能产生局部的副作用，主要包括牙齿敏感、牙龈刺激和牙根外吸收。其中，牙齿敏感是漂白过程中最常见的副作用。可能是由于过氧化氢小分子通过牙本质小管刺激牙髓导致。若患者存在牙龈退缩及牙齿敏感史，则其发生率会更高。因此，在漂白前可以使用含有硝酸钾及氟化物的脱敏剂，可以有效预防和降低牙齿敏感的发生率。另外，热效应可催化美白化学药剂之作用，但同时也会对活性牙齿之牙髓造成程度不等的伤害。因此，实行活性牙齿的化学药剂美白牙齿时，若能以光能作为主要之催化机转，可减低患者在疗程中及治疗后的牙齿敏感症状，并达到较佳之治疗成效，使用化学药剂将是美白牙齿机转的发展方向。其次是对牙龈的刺激，这种刺激通常是由于漂白剂浓度过高导致，因此应适当降低漂白剂的浓度和采用牙龈黏膜保护措施。另外，牙根外吸收通常是内漂白的主要副作用，可能是由于过氧化氢通过牙本质小管进入牙根周围的牙周膜内，降低牙周膜的防御功能，从而引起牙周组织的感染，进一步引起牙根硬组织的吸收。因此，在牙齿漂白治疗前应告知患者漂白的副作用，让患者权衡利弊后再进行治疗，并且在治疗的过程中应注意规范操作，尽量避免副作用的发生。
牙齿在漂白治疗后，短时间内往往会有不同程度的颜色回复。牙齿漂白后颜色回复的机制目前并不清楚，其受到漂白方法、食物因素和年龄因素等多方面的影响。有研究认为，诊室漂白的颜色回复比家庭漂白出现得更快，因此，有学者建议可以将诊室漂白和家庭漂白联合应用，从而巩固漂白的效果。但实际上，牙齿美白并非永久性治疗，经过一段时间后，牙齿颜色会有些许回复，但回复状况仍在患者能接受的范围，这时若能再次进行美白，仍可达到满意的效果。不过在日常生活中，若能尽量避免深色食物，保持良好口腔卫生习惯，并定期回诊检查，要保持一口洁白的牙齿，绝对不是梦想。
引用文献
[1] 杨鸿章. 化学药剂在牙齿美白的应用及研究[D]. 安徽医科大学， 2009.
[2] Laura T. Vital tooth bleaching：review and status[J]. J Canda DentAssoc，1992，58（8）：654.
[3] 谢祯锋. 镭射牙齿美白的临床应用[D]. 大连医科大学， 2014.
[4] 林实， 谢云德， 温集英. 应用过氧化脲对变色牙进行漂白的方法探讨[J]. 福建医科大学学报， 2001， 35（4）： 412-413.
[5] 顾淑萍， 宋培智， 李景辉， 等. 10% 过氧化脲凝胶漂白四环素变色牙[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志， 1995， 5（1）： 27-28.
[6] 肖瑾. 牙齿美白的效果评估及色度学原理的临床应用研究[D].四川大学， 2005.
[7] 王伟民. 牙齿美白的效果评估及色度学原理的临床应用[D]. 安徽医科大学， 2009 .