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摘要：目的：探討地奥司明在精索静脉曲张（VC）患者进行显微精索静脉结扎术后应用的临床疗效。方法：选择56例VC患者作为研究对象，随机分为药物联合组与对照组各28例。两组患者均采用显微精索静脉结扎手术，在此基础上，药物联合组术后加用地奥司明片治疗。随访观察两组术后治疗效果和相关并发症发生率，并于手术前后应用彩色超声多普勒观察两组患者最大精索静脉内径、静脉返流阳性率。结果：药物联合组和对照组治疗的总有效率相近，两组比较差异无统计学意义。但药物联合组患者术后6个月期间的总体并发症发生率（7.14%）明显低于对照组（17.86%），差异具有统计学意义（P<0.05）;2组术后精液质量明显改善，且药物联合组改善幅度显著优于对照组（P<0.05）;2组术后6个月时最大精索静脉内径以及静脉返流阳性率均显著降低，且药物联合组降低较对照组更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：VC患者进行显微精索静脉结扎术后联合应用地奥司明可以有效减轻术后患者阴囊不适症状，降低并发症发生率，且更好的缩小精索静脉内径，提高精液质量，保证手术治疗效果。
关键词：精索静脉曲张;显微精索静脉结扎术;地奥司明
【中图分类号】R91 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-050-04
Observation on curative effect of microsurgical varicocelectomy with diosmin on varicocele
Bi Gang， Long Yin， Hu zhenwei
Department of Urology， Daping Hospital and Research Institute of Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042 ， China
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of diosmin on varicocele （VC） patients after microsurgical varicocelectomy. Methods 56 patients with VC were selected as research objects and randomly divided into drug combination group and control group with 28 cases in each group. Both groups of patients were treated with microsurgical varicocelectomy. And the drug combination group was treated with diosmin tablets after operation. Follow-up observation of the two groups of postoperative treatment effect and the incidence of related complications， and application of color Doppler ultrasound before and after surgery to observe the two groups of patients with the largest spermatic vein diameter， venous reflux positive rates. Results The total effective rates of the drug combination group and the control group were similar， and there was no significant difference between the two groups. However， the overall complication rate （7.14%） in the drug combination group was significantly lower than that in the control group （17.86%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The semen quality of the two groups was significantly improved after operation， and the improvement of the drug combination group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The maximum internal diameter of spermatic vein and the positive rate of venous reflux in the two groups decreased significantly at 6 months after operation， and the decrease in the drug combination group was more obvious than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combined application of diosmin after microsurgical varicocelectomy in VC patients can effectively reduce scrotal discomfort symptoms， reduce the incidence of complications， and better reduce the internal diameter of spermatic vein， improve semen quality and ensure the surgical treatment effect. Key words：Varicocele; Microsurgical varicocelectomy; Diosmin
精索静脉曲张（Varicocele）是指由于精索静脉血液回流受阻或瓣膜功能失效等因素，致血液返流引起血液淤滞，精索内蔓状血管迂曲、扩张的疾病。精索静脉曲张是常见的男科疾病，多发于青壮年男性，是造成男性不育的重要因素 [1]。该病还常伴有阴囊肿胀、疼痛不适、睾丸萎缩等症状。治疗上多数文献报道以手术治疗为主[2]，近年来，随着微创外科理念在泌尿外科领域的推广，显微精索静脉结扎术在临床得到广泛认同，但其术后仍存在不同程度的并发症，其原因与术后微静脉扩张、淋巴回流受阻等情况有关。地奥司明片是一种天然黄酮类衍生物，既往研究显示其具有抗炎、抗渗出以及恢复静脉管壁弹性、改善微循环等作用，对于各种慢性静脉功能不全的疾病具有较好疗效[3]。为进一步减少精索静脉曲张患者术后并发症，改善精子质量，提高临床疗效，本研究纳入自2016年7月-2017年3月我院收治56例精索静脉曲张患者分
别采取单纯显微精索静脉结扎手术及手术后联合地奥司明治疗的VC患者，对其临床疗效进行随访观察分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 纳入我院上述时期收治的部分精索静脉曲张患者共计56例，符合精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识相关标准[5]。根据随机数字法将其平均分为药物联合组与对照组，各28例。药物联合组年龄21～43（28.8±9.3）岁，病程1.5～6年，平均（3.8±0.9）年;单侧VC 21例，双侧7例;其中性欲减退11例，阴囊疼痛或坠胀感17例。对照组年龄20～44（29.6±9.1）岁，病程1.2～8年，平均（3.5±0.7）年;单侧VC 22例，双侧6例;其中性欲减退10例，阴囊疼痛或坠胀感18例。2组患者在年龄年龄、病程、患病单双侧、症状表现等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均经超声检查发现存在程度不一的精索内静脉血液反流情况;②伴有不同程度的临床症状及体征;③Ⅱ度及Ⅱ度以上的VC;④对本次治疗方案及研究内容患者或者家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①肾肿瘤、腹膜后占位等疾病;②既往有慢性睾丸炎、前列腺炎、睾丸、附睾结核、隐睾等患者;③合并严重心、肾、肝等脏器疾病;④精神疾病患者;⑤染色体异常或Y染色体微缺失等遗传性疾病患者;⑥无法配合治疗及疗效随访者。
1.3治疗方法 2组患者均无手术禁忌证，均在腰麻下行腹股沟下显微精索静脉结扎术：患者取仰卧位，阴囊上方皮下环2 cm斜切口，依次打开皮肤、皮下筋膜，钝性分离精索，10倍视野显微镜下切开精索筋膜，暴露其内血管束，注意保护输精管、输精管动脉、精索内动脉等，结扎精索内、外静脉以及各属支，最大限度保留所有淋巴管，缝合提睾肌，逐层关闭，结束手术。术后3月内适当休息，避免长久站立或负重劳动。药物联合组患者在术后加服地奥司明片（国药准字H20058471），900mg/次，2次/d，持续治疗90d。观察随访时间6个月。
1.4 临床指标 VC的诊断参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》标准，对比两组患者的治疗效果，具体分为治愈、改善、无效。比较2组术后6个月期间阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、阴囊疼痛及睾丸萎缩等相关并发症发生情况。精子质量参照第五版WHO《人类精液检查与处理实验室手册》的标准制定。观察2组治疗前后精子数量、精子活动度以及精子活力改善比例。采用彩色多普勒血流成像超声检查两组患者在术前、术后6个月时最大精索静脉内径及静脉返流阳性率。
1. 5统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以`x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VC患者的临床疗效比较 药物联合组治疗总有效率92.86%，对照组89.29%，两组VC患者的临床疗效对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组VC患者术后并发症比较 药物联合组患者术后6个月期间的总体并发症发生率为7.14%，对照组为17.86%，药物联合组总体并发症发生率显著低于对照组，两组对比差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 治疗前后精子质量比较 治疗后2组精子数量、精子活动度以及活力均明显改善（P均<0.05），且药物联合组改善幅度显著优于对照组（ P均<0.05）。见表2。
2. 4 治疗前后精索静脉内径及返流情况比较 治疗后2组精索最大静脉内径与静脉返流阳性率均显著降低（ P 均<0.05） ，且药物联合组改善幅度均显著优于对照组（ P 均<0.05） 。见表4。
3 讨论
成年男性VC发生率约为10%～15%，在精液质量异常男性患者中发病率约25.4%[4]。一般认为VC 的发病与以下病因有关：①血管内压力的升高;②左侧精索静脉行程较長并呈直角汇入左肾静脉;③肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角过小，压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流，形成“胡桃夹”现象;④静脉瓣膜功能障碍、关闭不全;⑤精索静脉管壁组织结构异常以及精索静脉解剖变异等。在精索静脉曲张的发展过程中，血液返流造成精索静脉的静脉压力升高，首先导致静脉肌层肥大，静脉壁增厚但不扩张，表现为其阻力指数增高，代谢产物及毒素开始在局部聚集，睾丸损害开始;而静脉压力持续升高最终将导致肌层衰竭、变性萎缩最终导致静脉的扩张迂曲[5，6]。VC相关的阴囊肿痛不适、睾丸萎缩，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。原发性VC的治疗方法总体上包括手术治疗和非手术治疗，需根据患者静脉曲张程度、有无临床症状、有无不育或精液质量异常等情况区别对待。非手术方法包括药物治疗、阴囊托法、降温疗法、饮食调节、心理干预等，手术方法包括传统开放手术（腹股沟途径、腹膜后途径）、腹腔镜手术、显微外科手术及介入栓塞术等[7，8]。通过手术结扎曲张静脉，降低静脉压，阻断迂曲静脉反流，缓解睾丸淤血缺氧状态，减轻乏氧产生的代谢产物刺激，从而改善睾丸生精功能[9]。同时，侧支循环的建立也一定程度上缓解了阴囊坠胀等不适感觉。但VC手术主要的并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸疼痛、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩等时有发生[10]。虽然显微精索静脉结扎术目前作为VC手术治疗当中的主要治疗方法，通过显微外科技术使得曲张静脉能够最大程度的结扎，精索内动脉保护确切，且术中可有效保护淋巴管，使得上述并发症明显降低，但是仍然不能完全避免。因此，发现一种有效的联合治疗措施进一步降低患者术后并发症，改善精索静脉内径的曲张程度和返流率十分必要[11]。 地奥司明属于一种微粒化的天然黄酮类衍生活性药物，主要用于治疗慢性静脉功能不全引起的疾病如下肢静脉曲张、下肢溃疡、痔疮等[12，13]。该药具有较佳的静脉特异性亲和力，不会对动脉系统造成影响，可提高静脉壁张力，相较于芦丁等其他药物，它所致的静脉收缩功能更强，当机体酸中毒时，仍可增强静脉张力，即使在高温状态下亦可发挥功效。地奥司明还能够显著减少黏附分子在白细胞和内皮细胞表面的表达，抑制白细胞和血管内皮的相互作用，减少炎症因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α等的合成和释放，抑制炎症的产生，降低毛细血管的通透性并增强其张力;与此同时，地奥司明还具有调节血液黏稠程度，提高红细胞流速等作用，有效避免了微循环的淤滞，最终调节改善微循环。此药还可以明显增加淋巴引流速度以及淋巴管收缩作用，从而加快组织间液的回流，促进淋巴回流，减轻局部组织水肿。
目前临床上已有部分学者将地奥司明用于VC的保守治疗当中，并取得了较好的效果，其机制亦是改善VC导致的睾丸血流灌注减少，促进血液回流降低阴囊局部温度并减少有毒代谢物反流，从而改善了睾丸的生精功能，并由于其对淋巴系统回流的促进作用，可有效缓解VC等带来的阴囊肿痛等症状[14，15]。本研究结果显示，药物联合组阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸疼痛等总体并发症显著低于对照组，其原因可能与术后服用地奥司明抑制炎性因子产生，减轻毛细血管通透性，减少炎性渗出，下调致痛物质释放等有关，从而有效减轻术后患者阴囊不适症状，明显降低相关并发症发生率，而且由于其对静脉系统的收缩功能，可以更好的缩小精索静脉内径，保证了手术治疗效果。
综上所述，显微精索静脉结扎术后联合地奥司明进行治疗，可进一步降低VC手术相关并发症并提高精液质量，适于临床应用。但仍需长疗程及大样本的进一步实验以明确地奥司明长期应用于精索静脉曲张的效果及相关副作用。
参考文献
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关键词：精索静脉曲张;显微精索静脉结扎术;地奥司明
【中图分类号】R91 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-050-04
Observation on curative effect of microsurgical varicocelectomy with diosmin on varicocele
Bi Gang， Long Yin， Hu zhenwei
Department of Urology， Daping Hospital and Research Institute of Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042 ， China
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of diosmin on varicocele （VC） patients after microsurgical varicocelectomy. Methods 56 patients with VC were selected as research objects and randomly divided into drug combination group and control group with 28 cases in each group. Both groups of patients were treated with microsurgical varicocelectomy. And the drug combination group was treated with diosmin tablets after operation. Follow-up observation of the two groups of postoperative treatment effect and the incidence of related complications， and application of color Doppler ultrasound before and after surgery to observe the two groups of patients with the largest spermatic vein diameter， venous reflux positive rates. Results The total effective rates of the drug combination group and the control group were similar， and there was no significant difference between the two groups. However， the overall complication rate （7.14%） in the drug combination group was significantly lower than that in the control group （17.86%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The semen quality of the two groups was significantly improved after operation， and the improvement of the drug combination group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The maximum internal diameter of spermatic vein and the positive rate of venous reflux in the two groups decreased significantly at 6 months after operation， and the decrease in the drug combination group was more obvious than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combined application of diosmin after microsurgical varicocelectomy in VC patients can effectively reduce scrotal discomfort symptoms， reduce the incidence of complications， and better reduce the internal diameter of spermatic vein， improve semen quality and ensure the surgical treatment effect. Key words：Varicocele; Microsurgical varicocelectomy; Diosmin
精索静脉曲张（Varicocele）是指由于精索静脉血液回流受阻或瓣膜功能失效等因素，致血液返流引起血液淤滞，精索内蔓状血管迂曲、扩张的疾病。精索静脉曲张是常见的男科疾病，多发于青壮年男性，是造成男性不育的重要因素 [1]。该病还常伴有阴囊肿胀、疼痛不适、睾丸萎缩等症状。治疗上多数文献报道以手术治疗为主[2]，近年来，随着微创外科理念在泌尿外科领域的推广，显微精索静脉结扎术在临床得到广泛认同，但其术后仍存在不同程度的并发症，其原因与术后微静脉扩张、淋巴回流受阻等情况有关。地奥司明片是一种天然黄酮类衍生物，既往研究显示其具有抗炎、抗渗出以及恢复静脉管壁弹性、改善微循环等作用，对于各种慢性静脉功能不全的疾病具有较好疗效[3]。为进一步减少精索静脉曲张患者术后并发症，改善精子质量，提高临床疗效，本研究纳入自2016年7月-2017年3月我院收治56例精索静脉曲张患者分
别采取单纯显微精索静脉结扎手术及手术后联合地奥司明治疗的VC患者，对其临床疗效进行随访观察分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 纳入我院上述时期收治的部分精索静脉曲张患者共计56例，符合精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识相关标准[5]。根据随机数字法将其平均分为药物联合组与对照组，各28例。药物联合组年龄21～43（28.8±9.3）岁，病程1.5～6年，平均（3.8±0.9）年;单侧VC 21例，双侧7例;其中性欲减退11例，阴囊疼痛或坠胀感17例。对照组年龄20～44（29.6±9.1）岁，病程1.2～8年，平均（3.5±0.7）年;单侧VC 22例，双侧6例;其中性欲减退10例，阴囊疼痛或坠胀感18例。2组患者在年龄年龄、病程、患病单双侧、症状表现等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均经超声检查发现存在程度不一的精索内静脉血液反流情况;②伴有不同程度的临床症状及体征;③Ⅱ度及Ⅱ度以上的VC;④对本次治疗方案及研究内容患者或者家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①肾肿瘤、腹膜后占位等疾病;②既往有慢性睾丸炎、前列腺炎、睾丸、附睾结核、隐睾等患者;③合并严重心、肾、肝等脏器疾病;④精神疾病患者;⑤染色体异常或Y染色体微缺失等遗传性疾病患者;⑥无法配合治疗及疗效随访者。
1.3治疗方法 2组患者均无手术禁忌证，均在腰麻下行腹股沟下显微精索静脉结扎术：患者取仰卧位，阴囊上方皮下环2 cm斜切口，依次打开皮肤、皮下筋膜，钝性分离精索，10倍视野显微镜下切开精索筋膜，暴露其内血管束，注意保护输精管、输精管动脉、精索内动脉等，结扎精索内、外静脉以及各属支，最大限度保留所有淋巴管，缝合提睾肌，逐层关闭，结束手术。术后3月内适当休息，避免长久站立或负重劳动。药物联合组患者在术后加服地奥司明片（国药准字H20058471），900mg/次，2次/d，持续治疗90d。观察随访时间6个月。
1.4 临床指标 VC的诊断参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》标准，对比两组患者的治疗效果，具体分为治愈、改善、无效。比较2组术后6个月期间阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、阴囊疼痛及睾丸萎缩等相关并发症发生情况。精子质量参照第五版WHO《人类精液检查与处理实验室手册》的标准制定。观察2组治疗前后精子数量、精子活动度以及精子活力改善比例。采用彩色多普勒血流成像超声检查两组患者在术前、术后6个月时最大精索静脉内径及静脉返流阳性率。
1. 5统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以`x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组VC患者的临床疗效比较 药物联合组治疗总有效率92.86%，对照组89.29%，两组VC患者的临床疗效对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组VC患者术后并发症比较 药物联合组患者术后6个月期间的总体并发症发生率为7.14%，对照组为17.86%，药物联合组总体并发症发生率显著低于对照组，两组对比差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 治疗前后精子质量比较 治疗后2组精子数量、精子活动度以及活力均明显改善（P均<0.05），且药物联合组改善幅度显著优于对照组（ P均<0.05）。见表2。
2. 4 治疗前后精索静脉内径及返流情况比较 治疗后2组精索最大静脉内径与静脉返流阳性率均显著降低（ P 均<0.05） ，且药物联合组改善幅度均显著优于对照组（ P 均<0.05） 。见表4。
3 讨论
成年男性VC发生率约为10%～15%，在精液质量异常男性患者中发病率约25.4%[4]。一般认为VC 的发病与以下病因有关：①血管内压力的升高;②左侧精索静脉行程较長并呈直角汇入左肾静脉;③肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角过小，压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流，形成“胡桃夹”现象;④静脉瓣膜功能障碍、关闭不全;⑤精索静脉管壁组织结构异常以及精索静脉解剖变异等。在精索静脉曲张的发展过程中，血液返流造成精索静脉的静脉压力升高，首先导致静脉肌层肥大，静脉壁增厚但不扩张，表现为其阻力指数增高，代谢产物及毒素开始在局部聚集，睾丸损害开始;而静脉压力持续升高最终将导致肌层衰竭、变性萎缩最终导致静脉的扩张迂曲[5，6]。VC相关的阴囊肿痛不适、睾丸萎缩，尤其是对生育的影响，受到广泛关注，但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。原发性VC的治疗方法总体上包括手术治疗和非手术治疗，需根据患者静脉曲张程度、有无临床症状、有无不育或精液质量异常等情况区别对待。非手术方法包括药物治疗、阴囊托法、降温疗法、饮食调节、心理干预等，手术方法包括传统开放手术（腹股沟途径、腹膜后途径）、腹腔镜手术、显微外科手术及介入栓塞术等[7，8]。通过手术结扎曲张静脉，降低静脉压，阻断迂曲静脉反流，缓解睾丸淤血缺氧状态，减轻乏氧产生的代谢产物刺激，从而改善睾丸生精功能[9]。同时，侧支循环的建立也一定程度上缓解了阴囊坠胀等不适感觉。但VC手术主要的并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸疼痛、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩等时有发生[10]。虽然显微精索静脉结扎术目前作为VC手术治疗当中的主要治疗方法，通过显微外科技术使得曲张静脉能够最大程度的结扎，精索内动脉保护确切，且术中可有效保护淋巴管，使得上述并发症明显降低，但是仍然不能完全避免。因此，发现一种有效的联合治疗措施进一步降低患者术后并发症，改善精索静脉内径的曲张程度和返流率十分必要[11]。 地奥司明属于一种微粒化的天然黄酮类衍生活性药物，主要用于治疗慢性静脉功能不全引起的疾病如下肢静脉曲张、下肢溃疡、痔疮等[12，13]。该药具有较佳的静脉特异性亲和力，不会对动脉系统造成影响，可提高静脉壁张力，相较于芦丁等其他药物，它所致的静脉收缩功能更强，当机体酸中毒时，仍可增强静脉张力，即使在高温状态下亦可发挥功效。地奥司明还能够显著减少黏附分子在白细胞和内皮细胞表面的表达，抑制白细胞和血管内皮的相互作用，减少炎症因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α等的合成和释放，抑制炎症的产生，降低毛细血管的通透性并增强其张力;与此同时，地奥司明还具有调节血液黏稠程度，提高红细胞流速等作用，有效避免了微循环的淤滞，最终调节改善微循环。此药还可以明显增加淋巴引流速度以及淋巴管收缩作用，从而加快组织间液的回流，促进淋巴回流，减轻局部组织水肿。
目前临床上已有部分学者将地奥司明用于VC的保守治疗当中，并取得了较好的效果，其机制亦是改善VC导致的睾丸血流灌注减少，促进血液回流降低阴囊局部温度并减少有毒代谢物反流，从而改善了睾丸的生精功能，并由于其对淋巴系统回流的促进作用，可有效缓解VC等带来的阴囊肿痛等症状[14，15]。本研究结果显示，药物联合组阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸疼痛等总体并发症显著低于对照组，其原因可能与术后服用地奥司明抑制炎性因子产生，减轻毛细血管通透性，减少炎性渗出，下调致痛物质释放等有关，从而有效减轻术后患者阴囊不适症状，明显降低相关并发症发生率，而且由于其对静脉系统的收缩功能，可以更好的缩小精索静脉内径，保证了手术治疗效果。
综上所述，显微精索静脉结扎术后联合地奥司明进行治疗，可进一步降低VC手术相关并发症并提高精液质量，适于临床应用。但仍需长疗程及大样本的进一步实验以明确地奥司明长期应用于精索静脉曲张的效果及相关副作用。
参考文献
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