论文部分内容阅读
摘要：脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，具有“三高”的特点，即高发病率、高死亡率、高致残率，是全球脑血管疾病之中最常见的严重威胁人类健康的疾病之一。脑出血的发病机制有很多假说，而治疗方法也有很多。该文通过查阅文献，对脑出血的发病机制和治疗进展做一综述。
关键词：脑出血；发病机制；治疗
脑出血是急症重症之一，我国每年脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%左右，严重威胁人们的健康。但脑出血的发病机制很复杂，目前的治疗也很有限。因此，脑出血的机制和治疗一直是学者们关注的焦点，
1.发病机制
1.1脑血流动力学异常
脑出血后迅速出现广泛的低灌流和脑水肿，低灌流状态与血肿直接造成的局部微循环机械压迫及来自血肿的血管活性物质的作用有关，如5-经色胺、日-内啡肤（p-Endorphin，俘-EP）、内皮素（Endothelim，ET）等进人血肿周围脑组织，引起血管收缩导致rCBF减少。脑组织缺血缺氧可引起脑水肿，进一步使颅内压增高，加重缺血和缺氧，因此脑血流量下降是脑水肿发生和发展的重要原因之一。
1.2细胞因子异常
研究发现在脑出血发病早期表达在星形胶质细胞、小胶质细胞以及神经元细胞的IL-6即明显升高，发病3～5天达到高峰，随后逐渐下降，发病后6～9天接近正常人水平。肿瘤坏死因子（TNF-α）可通过激活细胞因子网络引起全身代谢亢进、微血管受损、心肌抑制、血流动力学改变，从而诱发脑出血以及核因子-κB65（NF-κB65）活化后可参与炎症反应、免疫反应等多种生物进程。另外有研究表明急性脑出血患者体内白细胞介素-4、白细胞介素-8、白细胞介素-10浓度明显高于健康对照组并对血肿周水肿量的作用较大。
1.3免疫功能紊乱
研究表明，血清可溶性白细胞介素-2受体（SIL-ZR）与免疫功能紊乱及病情严重程度密切相关。脑出血急性期血清SIL-ZR升高的原因可能T淋巴细胞、免疫功能紊乱明显及大量SIL-ZR从膜上脱落，使活化的淋巴细胞功能处于衰竭状态，高水平的SIL-ZR参与机体的免疫耐受，使机体仍能处于暂时的稳定状态。提示临床上及时有效的治疗使危重病情得到缓解，1个月内尤以前2周加强免疫调节剂应用以纠正免疫功能紊乱具有积极意义。
1.4 遗传基因异常
脑出血不同时期血清可溶性FaS（SFas）、可溶性FaS配体（SFaSL）有一定的变化，Fas基因670A>G、Fas基因1377G>A单核营酸多态性可能与脑出血有关。另外ELN 基因 rs2856728、MMP-9 基因 rsl7576 及 TIMP-1 基因 rs2070584 多态位点可能与长沙地区汉族人群的血压水平相关，其中rs2856728多态位点很可'能是通过影响血压来增加长沙汉族人群脑出血的发病风险。说明基因的异常与脑出血有密切的联系[6]。
2.治疗
2.1一般支持治疗
特护或一级护理：监测生命体征及神志、瞳孔每半小时或1小时测一次，持续低流量吸氧，留置导尿，记录24小时出入水量。预防感染及并发症的发生。.
2.2微创血肿清除术
微创血肿清除术主要目的是清除血肿，解除脑组织受压、减轻继发性脑损害。尹对42家医院60例脑出血患者进行临床研究的结果认为微创血肿清除术可以提高脑出血患者的存活率，是一种安全实用的脑出血治疗手段。[4]。
2.3.药物治疗
2.3.1纤溶药
继尿激酶、链激酶之后的t-PA应用越来越广泛运用于脑出血。有研究表明虽然t-PA可以迅速清除血肿，减轻占位效应，但也可引起脑组织损伤，加重迟发型脑水肿并可以直接对神经元产生细胞毒性作用，另一方面有脑室出血动物模型研究显示在组织形态学上并未发现单纯因脑水肿加重而造成的明显损伤。[3]
2.3.2脱水剂
有效控制颅内压、减轻脑水肿是挽救患者生命和改善神经功能的关键。王敏忠等发现出血早期不宜应用甘露醇，活动性出血者大量应用甘露醇因其进入血肿内吸收水份使脑水肿加重。而李杰梅等研究表明不同疗程、不同类型的脑出血患者甘露醇治疗根据患者出血情况给予合适的剂量，能显著提高临床治疗有效率改善患者神经功能、出血病灶周边低密度水肿以及血肿情况[1、2]。
2.3.3活血化瘀药物
90年代有的学者提出脑出血是脑络破损，疲血阻于脑鸾，采用活血化疲或破血逐癖药物为主治疗并取得了满意疗效。有临床报道证实，活血化疲药物如中风祛瘀通络胶囊、安脑活血胶囊等能够明显抑制脑水肿的发生、发展，显著缩短水肿带的存在的时间，从而降低水肿带对脑组织的损伤，对血肿周围缺血区有着重要意义。
2.4 亚低温治疗
研究表明，32℃～35℃亚低温可以降低脑组织耗氧量，改善脑组织微循环，改善其灌注状态。亚低温治疗不仅能减轻颅脑损伤的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复。颅脑损伤后8 h以内实施亚低温治疗具有显著效，积极的亚低温治疗能减少残率，提高治愈率，明显改善患者预后。
2.5高压氧治疗
高压氧（HBo）能明显提高血液中氧分压，提高脑组织的供氧量，改善脑出血及水肿导致的缺血、缺氧状态并降低颅内压，从而切断脑缺氧与脑水肿之间的恶循环。对于出血灶周边可逆性血坏死“半影区”的恢复具有极大的作用。
2.6.细胞移植
移植细胞能对抗脑出血引起的炎症反应及出血继发脑水肿，脑细胞凋亡释放炎症介质（如TNF-α，IL-6，NF-κappaB）等引起病理生理改变和临床症状。细胞移植治疗脑出血已获得有价值的研究成果。另外骨髓干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞诱导定向分化的研究也正在深入进行，有望为脑出血的脑功能重塑开辟新的天地。[5]
尽管目前脑出血机制及治疗方面的研究均已取得了显著的进展，但仍有很多未知的东西期待进一步的研究，探索更为有效安全的治疗方法，为广大的脑出血患者造福。
参考文献：
[1]王少富.甘露醇在脑出血治疗中的弊端[J].中国民族民间医药，2010，10：142.
[2]李新梅.不同剂量甘露醇在脑出血治疗中的应用[J].吉林医学，2014，11：2313-2314.
[3]刘备，程远.纤溶药物在脑出血治疗中的运用[J].检验医学与临床，2014，05：690-692+716.
[4]尹绍军.微创穿刺术治疗脑出血60例体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，01：40.
[5]常能彬，余崇林.细胞移植治疗脑出血的研究进展[J].成都医学院学报，2010，04：347-350.研究[D].中南大学，2012.
[6]胡中扬，杨期东，张乐.脑出血的遗传学研究进展[J].卒中与神经疾病，2007，06：376-382.
关键词：脑出血；发病机制；治疗
脑出血是急症重症之一，我国每年脑出血死亡的患者约占全部疾病死亡的20%左右，严重威胁人们的健康。但脑出血的发病机制很复杂，目前的治疗也很有限。因此，脑出血的机制和治疗一直是学者们关注的焦点，
1.发病机制
1.1脑血流动力学异常
脑出血后迅速出现广泛的低灌流和脑水肿，低灌流状态与血肿直接造成的局部微循环机械压迫及来自血肿的血管活性物质的作用有关，如5-经色胺、日-内啡肤（p-Endorphin，俘-EP）、内皮素（Endothelim，ET）等进人血肿周围脑组织，引起血管收缩导致rCBF减少。脑组织缺血缺氧可引起脑水肿，进一步使颅内压增高，加重缺血和缺氧，因此脑血流量下降是脑水肿发生和发展的重要原因之一。
1.2细胞因子异常
研究发现在脑出血发病早期表达在星形胶质细胞、小胶质细胞以及神经元细胞的IL-6即明显升高，发病3～5天达到高峰，随后逐渐下降，发病后6～9天接近正常人水平。肿瘤坏死因子（TNF-α）可通过激活细胞因子网络引起全身代谢亢进、微血管受损、心肌抑制、血流动力学改变，从而诱发脑出血以及核因子-κB65（NF-κB65）活化后可参与炎症反应、免疫反应等多种生物进程。另外有研究表明急性脑出血患者体内白细胞介素-4、白细胞介素-8、白细胞介素-10浓度明显高于健康对照组并对血肿周水肿量的作用较大。
1.3免疫功能紊乱
研究表明，血清可溶性白细胞介素-2受体（SIL-ZR）与免疫功能紊乱及病情严重程度密切相关。脑出血急性期血清SIL-ZR升高的原因可能T淋巴细胞、免疫功能紊乱明显及大量SIL-ZR从膜上脱落，使活化的淋巴细胞功能处于衰竭状态，高水平的SIL-ZR参与机体的免疫耐受，使机体仍能处于暂时的稳定状态。提示临床上及时有效的治疗使危重病情得到缓解，1个月内尤以前2周加强免疫调节剂应用以纠正免疫功能紊乱具有积极意义。
1.4 遗传基因异常
脑出血不同时期血清可溶性FaS（SFas）、可溶性FaS配体（SFaSL）有一定的变化，Fas基因670A>G、Fas基因1377G>A单核营酸多态性可能与脑出血有关。另外ELN 基因 rs2856728、MMP-9 基因 rsl7576 及 TIMP-1 基因 rs2070584 多态位点可能与长沙地区汉族人群的血压水平相关，其中rs2856728多态位点很可'能是通过影响血压来增加长沙汉族人群脑出血的发病风险。说明基因的异常与脑出血有密切的联系[6]。
2.治疗
2.1一般支持治疗
特护或一级护理：监测生命体征及神志、瞳孔每半小时或1小时测一次，持续低流量吸氧，留置导尿，记录24小时出入水量。预防感染及并发症的发生。.
2.2微创血肿清除术
微创血肿清除术主要目的是清除血肿，解除脑组织受压、减轻继发性脑损害。尹对42家医院60例脑出血患者进行临床研究的结果认为微创血肿清除术可以提高脑出血患者的存活率，是一种安全实用的脑出血治疗手段。[4]。
2.3.药物治疗
2.3.1纤溶药
继尿激酶、链激酶之后的t-PA应用越来越广泛运用于脑出血。有研究表明虽然t-PA可以迅速清除血肿，减轻占位效应，但也可引起脑组织损伤，加重迟发型脑水肿并可以直接对神经元产生细胞毒性作用，另一方面有脑室出血动物模型研究显示在组织形态学上并未发现单纯因脑水肿加重而造成的明显损伤。[3]
2.3.2脱水剂
有效控制颅内压、减轻脑水肿是挽救患者生命和改善神经功能的关键。王敏忠等发现出血早期不宜应用甘露醇，活动性出血者大量应用甘露醇因其进入血肿内吸收水份使脑水肿加重。而李杰梅等研究表明不同疗程、不同类型的脑出血患者甘露醇治疗根据患者出血情况给予合适的剂量，能显著提高临床治疗有效率改善患者神经功能、出血病灶周边低密度水肿以及血肿情况[1、2]。
2.3.3活血化瘀药物
90年代有的学者提出脑出血是脑络破损，疲血阻于脑鸾，采用活血化疲或破血逐癖药物为主治疗并取得了满意疗效。有临床报道证实，活血化疲药物如中风祛瘀通络胶囊、安脑活血胶囊等能够明显抑制脑水肿的发生、发展，显著缩短水肿带的存在的时间，从而降低水肿带对脑组织的损伤，对血肿周围缺血区有着重要意义。
2.4 亚低温治疗
研究表明，32℃～35℃亚低温可以降低脑组织耗氧量，改善脑组织微循环，改善其灌注状态。亚低温治疗不仅能减轻颅脑损伤的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复。颅脑损伤后8 h以内实施亚低温治疗具有显著效，积极的亚低温治疗能减少残率，提高治愈率，明显改善患者预后。
2.5高压氧治疗
高压氧（HBo）能明显提高血液中氧分压，提高脑组织的供氧量，改善脑出血及水肿导致的缺血、缺氧状态并降低颅内压，从而切断脑缺氧与脑水肿之间的恶循环。对于出血灶周边可逆性血坏死“半影区”的恢复具有极大的作用。
2.6.细胞移植
移植细胞能对抗脑出血引起的炎症反应及出血继发脑水肿，脑细胞凋亡释放炎症介质（如TNF-α，IL-6，NF-κappaB）等引起病理生理改变和临床症状。细胞移植治疗脑出血已获得有价值的研究成果。另外骨髓干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞诱导定向分化的研究也正在深入进行，有望为脑出血的脑功能重塑开辟新的天地。[5]
尽管目前脑出血机制及治疗方面的研究均已取得了显著的进展，但仍有很多未知的东西期待进一步的研究，探索更为有效安全的治疗方法，为广大的脑出血患者造福。
参考文献：
[1]王少富.甘露醇在脑出血治疗中的弊端[J].中国民族民间医药，2010，10：142.
[2]李新梅.不同剂量甘露醇在脑出血治疗中的应用[J].吉林医学，2014，11：2313-2314.
[3]刘备，程远.纤溶药物在脑出血治疗中的运用[J].检验医学与临床，2014，05：690-692+716.
[4]尹绍军.微创穿刺术治疗脑出血60例体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，01：40.
[5]常能彬，余崇林.细胞移植治疗脑出血的研究进展[J].成都医学院学报，2010，04：347-350.研究[D].中南大学，2012.
[6]胡中扬，杨期东，张乐.脑出血的遗传学研究进展[J].卒中与神经疾病，2007，06：376-382.