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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.053
我院2004年6月～2008年10月对649例腰椎间盘突出症患者行椎间盘切除术和椎板切除术(MEDⅡ)手术，现将护理体会介绍如下。
资料与方法
一般资料：649例中，男345例，女304例；年龄17～74岁，平均34.5岁；病程20天～6年。649例均有不同程度的腰痛和下肢放射性疼痛，下肢后侧牵拉样疼痛，直立、喷嚏、咳嗽、排便时加重，直腿抬高试验均为阳性，CT检查确认为腰椎间盘突出。其中L4、5突出351例(54%)，L5～S1突出195例(30%)，L4、5、L5～S1突出62例(10%)，侧隐窝狭义67例(6%)。
手术方法：术前定位，用自制定位针在局麻下钉入病变节段上位棘突上，摄腰椎正侧位片，观察定位针与椎间盘的关系，指导术中定位及通道管置入方向。患者坐我科自行研制的手术椅上，取坐俯卧位，由定位针确定病变棘突间隙，插入12号穿刺导针，找到椎板下缘切口定位。以导针为中心逐层切开，长1.6cm。插入扩张管，逐级插入扩张套管，将工作通道置于黄韧带表现，连接显示和摄影像系统，清除管通道管中遮挡视野的软组织，硬外穿刺针刺破黄韧带，枪式时咬除上位椎板下缘，下位椎板上缘及关节突部分骨质，显露硬膜囊及神经根，探查硬膜囊间隙，确认神经根并将其轻轻牵向中线，在神经根的肩上或腋下方寻找突出的椎间盘组织，然后用专用髓核钳显微摘除病变的椎间盘髓核组织。若合并侧隐窝狭窄，使用斜坡枪式咬骨钳，沿神经根管潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管，必要时可做小关节下后内缘骨性减压，使减压后神经根上下移动0.5cm。对双间隙椎间盘突出症，则在同一切口下上下移动工作通道管，在另一个椎板间隙内手术。术后用去除导针的硬外穿刺管置入椎间隙，生理盐水冲洗后注入冲洗术野，以双极电凝或脑棉片压迫止血，术毕，清点纱布、脑棉片等无误后缝合切口，负压引流，外敷敷料。
结 果
效果显著520例，症状体征完全或基本消失，3天出院，占80%，有效或好转84例，症状体征改善，7天出院占13%；术后复发，重做手术11例；术后并发椎间感染3例，经积极治疗，1例2个月出院，1例5个月出院，随访恢复较好，总有效率98%，一次性治愈率93%。
护 理
做好宣教工作：对有知识、有文化的患者，通过原装图谱，文字说明，可详细介绍MEDⅡ的手术原理、技术特点、麻醉方法、优点，使病人对手术的先进性和科学性深入了解，还可发给健康教育知识丛书，让病人对椎间盘突出的病因、解剖特点、预后注意事项等若干问题进行了解。对没有文化的患者主要通过图谱介绍，最重要是要让患者与手术后的病人进行咨询、沟通，更具有说服力。从而使病人对手术充满信心，消除顾虑，积极配合。
了解病情：掌握病人的临床症状，如疼痛性质、范围、感觉丧失区域及肢体麻木程度，以利术后观察。
住院后常规给予卧硬板床，检查有血、尿、粪常规、肝、肾功、电解质、出凝血时间、心电图、X光透视、肌电图，术前1天药物过敏试验，骨科备皮。
未手术前症状、体征重，生活不便者要进行协助。术前讲解术后置负压引流管的目的，训练患者床上解大小便，上下床、滚式翻身方法，以利术后应用。
术晨禁食，用自制定位针在局麻下钉入病变节段上位棘突上，摄腰椎正侧位片，准备引流管及负压引流球常规入手术室备用。手术前30分钟肌注苯双妥钠0.1g，阿托品0.5mg。
术后护理：①卧床休息：可卧硬板床或软垫，俯卧或侧卧，以保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。由于伤口小、又为局麻，术后在床上可自行变换体位。当日不愿下床者，协助床上大小便，24小时后鼓励病人下床，术后常规给予皮制腰围固定带，教会用法、目的，使病人能正确使用。腰围使用一般不得超过1个月，以免引起腰背肌萎缩。②观察生命体征：每日2次，如术后有发热，体温升高，并伴有腰腿痛症状加得，不能下床，应及时报告医生，提示有否椎间感染。③观察下肢的知觉和运动情况：询问患者腰腿痛症状是否改善，双下肢感觉、运动情况，如发现病人肛周感觉消失，双下肢麻木加重，感觉消失，说明是椎管内血肿压迫脊髓所致，应立即报告医生。④引流管及伤口的观察：观察手术切口有无渗血，保持敷料干燥清洁，放有闭式负压引流管者应观察引流液的性质、颜色、量；一般术后48小时拔用每日引流量小于20ml再拔除为宜。出现脑脊液漏的患者立即拔除引流管，刀口部加压包扎，绝对卧床7～10天，采取头低脚高的卧位，促进损伤的硬脊膜自行愈合。遵医嘱使用抗生素和补液，随时观察头痛有无减轻及引流液的量和性质。在患者绝对卧床休息期间全面协助其生活护理，随时告诉患者病情进展情况，以解除患者紧张情绪。⑤术后常规给予抗生素静滴1周，预防感染，并加滴一组10%葡萄糖加地塞米松10mg，减轻神以根水肿。必要时使用20%甘露醇125ml，静滴，2次/日。术后疼痛不能耐受者适当可给予镇痛剂，术后当日可正常进食。⑥功能锻炼：术后拔除引流管后可在床上行腰背肌锻练，其目的在于增强腰背肌肌力，使肌肉韧带的弹性恢复，保持腰生理前曲，增强脊柱的稳定性，先俯卧背伸式或五点支撑法1～2周后改为三点支撑法，可坚持半年左右。术后拔除引流管后同时还可做直腿抬高试验，每次抬高30°～70°，协助患者屈膝屈髋等活动。由于下肢的屈伸移动牵拉神经根，可防止神经根粘连。⑦卫生宣教：讲解椎间盘突出的内外因素，指导正确的站立和坐位姿势，1年内避免搬过重物品，拿重物是时，应下蹲贴身拿起，禁止变腰直接拿起重物。多维生素粗纤维饮食，防止便秘，术后15～30天可恢复工作。
我院2004年6月～2008年10月对649例腰椎间盘突出症患者行椎间盘切除术和椎板切除术(MEDⅡ)手术，现将护理体会介绍如下。
资料与方法
一般资料：649例中，男345例，女304例；年龄17～74岁，平均34.5岁；病程20天～6年。649例均有不同程度的腰痛和下肢放射性疼痛，下肢后侧牵拉样疼痛，直立、喷嚏、咳嗽、排便时加重，直腿抬高试验均为阳性，CT检查确认为腰椎间盘突出。其中L4、5突出351例(54%)，L5～S1突出195例(30%)，L4、5、L5～S1突出62例(10%)，侧隐窝狭义67例(6%)。
手术方法：术前定位，用自制定位针在局麻下钉入病变节段上位棘突上，摄腰椎正侧位片，观察定位针与椎间盘的关系，指导术中定位及通道管置入方向。患者坐我科自行研制的手术椅上，取坐俯卧位，由定位针确定病变棘突间隙，插入12号穿刺导针，找到椎板下缘切口定位。以导针为中心逐层切开，长1.6cm。插入扩张管，逐级插入扩张套管，将工作通道置于黄韧带表现，连接显示和摄影像系统，清除管通道管中遮挡视野的软组织，硬外穿刺针刺破黄韧带，枪式时咬除上位椎板下缘，下位椎板上缘及关节突部分骨质，显露硬膜囊及神经根，探查硬膜囊间隙，确认神经根并将其轻轻牵向中线，在神经根的肩上或腋下方寻找突出的椎间盘组织，然后用专用髓核钳显微摘除病变的椎间盘髓核组织。若合并侧隐窝狭窄，使用斜坡枪式咬骨钳，沿神经根管潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管，必要时可做小关节下后内缘骨性减压，使减压后神经根上下移动0.5cm。对双间隙椎间盘突出症，则在同一切口下上下移动工作通道管，在另一个椎板间隙内手术。术后用去除导针的硬外穿刺管置入椎间隙，生理盐水冲洗后注入冲洗术野，以双极电凝或脑棉片压迫止血，术毕，清点纱布、脑棉片等无误后缝合切口，负压引流，外敷敷料。
结 果
效果显著520例，症状体征完全或基本消失，3天出院，占80%，有效或好转84例，症状体征改善，7天出院占13%；术后复发，重做手术11例；术后并发椎间感染3例，经积极治疗，1例2个月出院，1例5个月出院，随访恢复较好，总有效率98%，一次性治愈率93%。
护 理
做好宣教工作：对有知识、有文化的患者，通过原装图谱，文字说明，可详细介绍MEDⅡ的手术原理、技术特点、麻醉方法、优点，使病人对手术的先进性和科学性深入了解，还可发给健康教育知识丛书，让病人对椎间盘突出的病因、解剖特点、预后注意事项等若干问题进行了解。对没有文化的患者主要通过图谱介绍，最重要是要让患者与手术后的病人进行咨询、沟通，更具有说服力。从而使病人对手术充满信心，消除顾虑，积极配合。
了解病情：掌握病人的临床症状，如疼痛性质、范围、感觉丧失区域及肢体麻木程度，以利术后观察。
住院后常规给予卧硬板床，检查有血、尿、粪常规、肝、肾功、电解质、出凝血时间、心电图、X光透视、肌电图，术前1天药物过敏试验，骨科备皮。
未手术前症状、体征重，生活不便者要进行协助。术前讲解术后置负压引流管的目的，训练患者床上解大小便，上下床、滚式翻身方法，以利术后应用。
术晨禁食，用自制定位针在局麻下钉入病变节段上位棘突上，摄腰椎正侧位片，准备引流管及负压引流球常规入手术室备用。手术前30分钟肌注苯双妥钠0.1g，阿托品0.5mg。
术后护理：①卧床休息：可卧硬板床或软垫，俯卧或侧卧，以保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。由于伤口小、又为局麻，术后在床上可自行变换体位。当日不愿下床者，协助床上大小便，24小时后鼓励病人下床，术后常规给予皮制腰围固定带，教会用法、目的，使病人能正确使用。腰围使用一般不得超过1个月，以免引起腰背肌萎缩。②观察生命体征：每日2次，如术后有发热，体温升高，并伴有腰腿痛症状加得，不能下床，应及时报告医生，提示有否椎间感染。③观察下肢的知觉和运动情况：询问患者腰腿痛症状是否改善，双下肢感觉、运动情况，如发现病人肛周感觉消失，双下肢麻木加重，感觉消失，说明是椎管内血肿压迫脊髓所致，应立即报告医生。④引流管及伤口的观察：观察手术切口有无渗血，保持敷料干燥清洁，放有闭式负压引流管者应观察引流液的性质、颜色、量；一般术后48小时拔用每日引流量小于20ml再拔除为宜。出现脑脊液漏的患者立即拔除引流管，刀口部加压包扎，绝对卧床7～10天，采取头低脚高的卧位，促进损伤的硬脊膜自行愈合。遵医嘱使用抗生素和补液，随时观察头痛有无减轻及引流液的量和性质。在患者绝对卧床休息期间全面协助其生活护理，随时告诉患者病情进展情况，以解除患者紧张情绪。⑤术后常规给予抗生素静滴1周，预防感染，并加滴一组10%葡萄糖加地塞米松10mg，减轻神以根水肿。必要时使用20%甘露醇125ml，静滴，2次/日。术后疼痛不能耐受者适当可给予镇痛剂，术后当日可正常进食。⑥功能锻炼：术后拔除引流管后可在床上行腰背肌锻练，其目的在于增强腰背肌肌力，使肌肉韧带的弹性恢复，保持腰生理前曲，增强脊柱的稳定性，先俯卧背伸式或五点支撑法1～2周后改为三点支撑法，可坚持半年左右。术后拔除引流管后同时还可做直腿抬高试验，每次抬高30°～70°，协助患者屈膝屈髋等活动。由于下肢的屈伸移动牵拉神经根，可防止神经根粘连。⑦卫生宣教：讲解椎间盘突出的内外因素，指导正确的站立和坐位姿势，1年内避免搬过重物品，拿重物是时，应下蹲贴身拿起，禁止变腰直接拿起重物。多维生素粗纤维饮食，防止便秘，术后15～30天可恢复工作。