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【中图分类号】R337 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0238-02
早期胃癌是我国常见的一种恶性肿瘤，其治疗效果有赖于早期诊断与早期治疗。但因早期胃癌症状较模糊，缺乏典型表现;X线征象又多种多样或改变轻微，易于误诊或漏诊，本文总结经手术病理证实的89例早期胃癌，着重介绍我们用双对比造影诊断早期胃癌的一些经验体会，并分析检查误诊原因。
1 临床资料
1.1 年龄、性别及病程:年龄最小17岁，最大81岁，平均年龄53.2岁;男60例，女29例，男、女之比为2.38∶1;病程最短10天，最长25年，约半数以上具有1～25年胃病病史。
1.2 主要症状:上腹部疼痛或饱胀不适71例，疼痛规律改变16例，食欲不振68例，上消化道出血72例，消瘦60例，间歇性梗阻感24例，呕吐9例，乏力19例，7例无明显症状。
1.3 内窥镜检查:89例共做236次检查。19例第1次内窥镜误诊，未行活检，镜检诊断为慢性胃炎，糜烂性胃炎，浅表性溃疡及息肉，17例镜检为溃疡，活检为慢性胃炎，其中9例第3次检查始终未找到癌细胞，20例第1次活检可疑，第2次确诊为癌。
1.4 手术所见:胃外形正常41例，局部有僵硬感或硬结者18例，局部浆膜有充血水肿者18例，9例溃疡恶变与网膜十二指肠或胰腺有粘连。
2 病理分析
2.1 病变部位:病变位于贲门者16例，胃体部3例，胃角20例，胃窦56例。
2.2 肿块大小:0.3～2.5cm78例，～4cm7例，～6cm4例。
2.3 大体分型:Ⅰ型（包括Ⅱa）20例，Ⅱ型10例，Ⅲ型（包括Ⅱc）50例，类似进展期癌9例。
2.4 组织学分类:高分化型腺癌54例，中分化型腺癌7例，低分化型腺癌16例，未分化型5例，粘液腺癌3例，管状腺癌4例。
2.5 淋巴结转移:无淋巴转移者86例，有淋巴转移者3例。
3 X线分析
89例中只有1例为常规造影，19例为双对比造影，余均为低张双对比检查，89例共做造影检查186次。
X线表现为病变表面为大小不一的多发性结节8例，不规则溃疡68例，不规则线形溃疡2例，多数病例周围有粘膜纠集或中断，局部粘膜呈杆状、棍棒状或矛状，息肉样隆起18例，其中有3例呈巨大的息肉样肿块，有宽蒂或细茎。表现良性溃疡的7例，表现为溃疡恶变的9例，胃窦部痉挛变形及幽门梗阻似晚期胃癌的X线表现者2例，胃壁僵直或舒展不良78例。局部异常或不规则钡池6例。胃小区破坏32例。早期癌伴发晚期癌1例，早期癌伴发胃平滑肌癌2例，有15侧伴发良性溃疡。19例伴发胃炎和糜烂，6例伴发十二指肠溃疡。残胃早期癌2例。
4 讨论
4.1 早期胃癌几种X线征象的意义:早期胃癌的X线表现已有很多文献报告，典型病例诊断不难;但实验因早期癌变比较浅往往X线变化较轻微。Ⅰ型病变因突出于胃腔，产生充盈缺损，病理对照片型癌块大多具有广、分叶和表面不平的特征，较易发现，本组有4例肿块超过4cm，具有茎蒂，似大息肉，表面均凸凹不平，这一点很重要，肿块表面越高低凸凹不平，恶性可能越大，但必须注意因钡浆涂不均的假象。Ⅲ型多表现为浅三角型溃疡，或不规则形溃疡，本组68例中有52例溃疡不规则，有2例呈不规则线形，其中1例为小胃癌。对照病理主要为癌瘤浸润发展不规则。这是诊断早期胃癌的一种有价值的X线征象。局部僵硬亦是诊断早期胃癌的重要征象，特点是僵硬区和正常胃分界清楚，似刀切样。对照病理，僵直长度与病变大小基本一致，癌瘤较深，侵及粘膜下层。但对粘膜癌，尤其是微胃癌常僵硬不明显，只在收缩时见到局部舒张不良，这种变化并易受胃壁伸展状态的影响;即在胃充气或服钡较多时，常可使其减轻或不显示。这些病例对照病理，病灶周围多有轻度水肿，充血现象，故实际病变比癌灶为大，不论是哪一型早期胃癌。因癌肿在粘膜或粘膜下层浸润，使受累部位呈粘膜中断及小区破坏，这些细微改变，必须要行低张双对比造影，才能较好显示。不少病例常因癌灶较小或检查方法不当，而不能使癌灶及其周围的征象显示，完全表现为良性溃疡的征象，本组4例即系如此，因此凡表现为浅小溃疡的病例，必须高度警惕早癌的可能，予以短期随访或行胃内窥镜活检，以免延误诊断。
Ⅱ b 型诊断最困难，常表现为局部异常积钡或不规则钡池，但这种现象只有在良好的低张双对比相上才能显示。
4.2 誤诊原因分析:为了减少误诊，提高早期胃癌的诊断，通过本文病例分析，我们有以下一些体会。
4.2.1 将胃窦部功能性改变误诊为癌;2例癌灶位于胃体上部，因窦部有持久性痉挛变形，致将癌肿遗漏，误诊为胃窦部肿瘤。1例表现为胃窦部痉挛，幽门梗阻，未显示癌灶，2例胃窦部早期癌肿伴有痉挛，均被误诊为进展期癌，因此检查时必须注意观察，X线改变的某些征象在不同照片上是否预定出现，并注射抗胆碱药物。如山莨菪碱30～40mg，看痉挛改变有无减轻或消失，仔细分析，而不应贸然做出诊断。同时不能满足于一种病变的发现，必须全面细致的观察，才不致遗漏诊断。
4.2.2 将Ⅲ型早期胃癌误诊为良性溃疡，这主要是因为癌灶较小，未能将早期癌肿的指征显示出来，或X线显示的龛影实为伴发的消化性溃疡，因此在看到浅小溃疡时，必须仔细观察拍摄双对比相、加压相、粘膜相及不同位置的照片，以使溃疡及四周的情况清楚显示，才能达到正确的诊断。本文既有18例在做双对比精细检查时，发现溃疡形状不规则，边缘有2～3条粘膜中断或局部小区有破坏而确诊。有时仍无法区别，应短期随访，或做内窥镜活检进一步检查。本文有1例b型早癌，因病区钡剂涂留较多，呈一大片的钡池，似一不规则的大溃疡。而误诊为溃疡型癌，做胃镜时只见该处粘膜粗糙，未见溃疡，活检腺癌，再做双对比复查亦未见龛形，只见局部粘膜，小区破坏及有少许异常积钡，故在检查时应多翻转患者体位及局部加压，以避免造成溃疡假象。
4.2.3 因早癌伴发胃炎、糜烂而误诊，本文7例误诊为局限性胃炎、胃窦炎及糜烂，这主要是由于炎症水肿糜烂而起粘膜增粗、扭曲及靶征，从而使早癌指征未能清楚显示，或对其认识不足，致将早癌遗漏。国内外文献也在同样报告。这是一个值得注意的经验教训。
4.3 检查方法：从早期胃癌双对比所见及误诊病例分析，说明重视钡剂质量，改进检查方法和加强对早期胃癌的认识与读片能力是提高早癌发现与诊断的重点。检查应以双对比为主，结合粘膜法、加压法和充盈法为最好。这样可以显示粘膜、胃小区，观察胃壁弹性、充盈缺损和龛影性情况，本文12例病灶位于胃后壁，只有6例位于前壁。故当以仰卧双对比相为主，在发现可疑病灶时，即令患者翻转身体4～6次，再同样体位观察，如此重复数张，不仅可使病灶重现，同时由于钡剂涂布程度不一样，可以获得1～2张病变显示最清楚的照片，而有利于诊断。为了提高诊断，建议将低张胃双对比造影列为常规检查方法。
作者单位： 黑龙江省清河林业局职工医院
早期胃癌是我国常见的一种恶性肿瘤，其治疗效果有赖于早期诊断与早期治疗。但因早期胃癌症状较模糊，缺乏典型表现;X线征象又多种多样或改变轻微，易于误诊或漏诊，本文总结经手术病理证实的89例早期胃癌，着重介绍我们用双对比造影诊断早期胃癌的一些经验体会，并分析检查误诊原因。
1 临床资料
1.1 年龄、性别及病程:年龄最小17岁，最大81岁，平均年龄53.2岁;男60例，女29例，男、女之比为2.38∶1;病程最短10天，最长25年，约半数以上具有1～25年胃病病史。
1.2 主要症状:上腹部疼痛或饱胀不适71例，疼痛规律改变16例，食欲不振68例，上消化道出血72例，消瘦60例，间歇性梗阻感24例，呕吐9例，乏力19例，7例无明显症状。
1.3 内窥镜检查:89例共做236次检查。19例第1次内窥镜误诊，未行活检，镜检诊断为慢性胃炎，糜烂性胃炎，浅表性溃疡及息肉，17例镜检为溃疡，活检为慢性胃炎，其中9例第3次检查始终未找到癌细胞，20例第1次活检可疑，第2次确诊为癌。
1.4 手术所见:胃外形正常41例，局部有僵硬感或硬结者18例，局部浆膜有充血水肿者18例，9例溃疡恶变与网膜十二指肠或胰腺有粘连。
2 病理分析
2.1 病变部位:病变位于贲门者16例，胃体部3例，胃角20例，胃窦56例。
2.2 肿块大小:0.3～2.5cm78例，～4cm7例，～6cm4例。
2.3 大体分型:Ⅰ型（包括Ⅱa）20例，Ⅱ型10例，Ⅲ型（包括Ⅱc）50例，类似进展期癌9例。
2.4 组织学分类:高分化型腺癌54例，中分化型腺癌7例，低分化型腺癌16例，未分化型5例，粘液腺癌3例，管状腺癌4例。
2.5 淋巴结转移:无淋巴转移者86例，有淋巴转移者3例。
3 X线分析
89例中只有1例为常规造影，19例为双对比造影，余均为低张双对比检查，89例共做造影检查186次。
X线表现为病变表面为大小不一的多发性结节8例，不规则溃疡68例，不规则线形溃疡2例，多数病例周围有粘膜纠集或中断，局部粘膜呈杆状、棍棒状或矛状，息肉样隆起18例，其中有3例呈巨大的息肉样肿块，有宽蒂或细茎。表现良性溃疡的7例，表现为溃疡恶变的9例，胃窦部痉挛变形及幽门梗阻似晚期胃癌的X线表现者2例，胃壁僵直或舒展不良78例。局部异常或不规则钡池6例。胃小区破坏32例。早期癌伴发晚期癌1例，早期癌伴发胃平滑肌癌2例，有15侧伴发良性溃疡。19例伴发胃炎和糜烂，6例伴发十二指肠溃疡。残胃早期癌2例。
4 讨论
4.1 早期胃癌几种X线征象的意义:早期胃癌的X线表现已有很多文献报告，典型病例诊断不难;但实验因早期癌变比较浅往往X线变化较轻微。Ⅰ型病变因突出于胃腔，产生充盈缺损，病理对照片型癌块大多具有广、分叶和表面不平的特征，较易发现，本组有4例肿块超过4cm，具有茎蒂，似大息肉，表面均凸凹不平，这一点很重要，肿块表面越高低凸凹不平，恶性可能越大，但必须注意因钡浆涂不均的假象。Ⅲ型多表现为浅三角型溃疡，或不规则形溃疡，本组68例中有52例溃疡不规则，有2例呈不规则线形，其中1例为小胃癌。对照病理主要为癌瘤浸润发展不规则。这是诊断早期胃癌的一种有价值的X线征象。局部僵硬亦是诊断早期胃癌的重要征象，特点是僵硬区和正常胃分界清楚，似刀切样。对照病理，僵直长度与病变大小基本一致，癌瘤较深，侵及粘膜下层。但对粘膜癌，尤其是微胃癌常僵硬不明显，只在收缩时见到局部舒张不良，这种变化并易受胃壁伸展状态的影响;即在胃充气或服钡较多时，常可使其减轻或不显示。这些病例对照病理，病灶周围多有轻度水肿，充血现象，故实际病变比癌灶为大，不论是哪一型早期胃癌。因癌肿在粘膜或粘膜下层浸润，使受累部位呈粘膜中断及小区破坏，这些细微改变，必须要行低张双对比造影，才能较好显示。不少病例常因癌灶较小或检查方法不当，而不能使癌灶及其周围的征象显示，完全表现为良性溃疡的征象，本组4例即系如此，因此凡表现为浅小溃疡的病例，必须高度警惕早癌的可能，予以短期随访或行胃内窥镜活检，以免延误诊断。
Ⅱ b 型诊断最困难，常表现为局部异常积钡或不规则钡池，但这种现象只有在良好的低张双对比相上才能显示。
4.2 誤诊原因分析:为了减少误诊，提高早期胃癌的诊断，通过本文病例分析，我们有以下一些体会。
4.2.1 将胃窦部功能性改变误诊为癌;2例癌灶位于胃体上部，因窦部有持久性痉挛变形，致将癌肿遗漏，误诊为胃窦部肿瘤。1例表现为胃窦部痉挛，幽门梗阻，未显示癌灶，2例胃窦部早期癌肿伴有痉挛，均被误诊为进展期癌，因此检查时必须注意观察，X线改变的某些征象在不同照片上是否预定出现，并注射抗胆碱药物。如山莨菪碱30～40mg，看痉挛改变有无减轻或消失，仔细分析，而不应贸然做出诊断。同时不能满足于一种病变的发现，必须全面细致的观察，才不致遗漏诊断。
4.2.2 将Ⅲ型早期胃癌误诊为良性溃疡，这主要是因为癌灶较小，未能将早期癌肿的指征显示出来，或X线显示的龛影实为伴发的消化性溃疡，因此在看到浅小溃疡时，必须仔细观察拍摄双对比相、加压相、粘膜相及不同位置的照片，以使溃疡及四周的情况清楚显示，才能达到正确的诊断。本文既有18例在做双对比精细检查时，发现溃疡形状不规则，边缘有2～3条粘膜中断或局部小区有破坏而确诊。有时仍无法区别，应短期随访，或做内窥镜活检进一步检查。本文有1例b型早癌，因病区钡剂涂留较多，呈一大片的钡池，似一不规则的大溃疡。而误诊为溃疡型癌，做胃镜时只见该处粘膜粗糙，未见溃疡，活检腺癌，再做双对比复查亦未见龛形，只见局部粘膜，小区破坏及有少许异常积钡，故在检查时应多翻转患者体位及局部加压，以避免造成溃疡假象。
4.2.3 因早癌伴发胃炎、糜烂而误诊，本文7例误诊为局限性胃炎、胃窦炎及糜烂，这主要是由于炎症水肿糜烂而起粘膜增粗、扭曲及靶征，从而使早癌指征未能清楚显示，或对其认识不足，致将早癌遗漏。国内外文献也在同样报告。这是一个值得注意的经验教训。
4.3 检查方法：从早期胃癌双对比所见及误诊病例分析，说明重视钡剂质量，改进检查方法和加强对早期胃癌的认识与读片能力是提高早癌发现与诊断的重点。检查应以双对比为主，结合粘膜法、加压法和充盈法为最好。这样可以显示粘膜、胃小区，观察胃壁弹性、充盈缺损和龛影性情况，本文12例病灶位于胃后壁，只有6例位于前壁。故当以仰卧双对比相为主，在发现可疑病灶时，即令患者翻转身体4～6次，再同样体位观察，如此重复数张，不仅可使病灶重现，同时由于钡剂涂布程度不一样，可以获得1～2张病变显示最清楚的照片，而有利于诊断。为了提高诊断，建议将低张胃双对比造影列为常规检查方法。
作者单位： 黑龙江省清河林业局职工医院