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【摘要】探讨抗菌药物在外科的使用，对比分析使用抗菌药物进行干预前、后的治疗情况。个体化用药方案，可提高药物治疗水平、降低医疗成本、缩短疗程。药学服务可充分发挥专业特长，在促进合理用药、提升我院疾病治疗的竞争力方面发挥积极作用。
【关键词】外科；合理用药；药学服务
【中圖分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0352-02
据世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%~26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床医师查房制度，可对临床用药尽享有效监督、指导及合理敢于，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。我院对医护人员和患者交流过程中获得的药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例１，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q12h与0．5％甲硝唑100mL，q12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38．5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，SpO2：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109•L-1，N:89％，同时兼有轻微腹泻[2]。继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱一内酰胺酶菌及真菌[3]，建议医师选用美罗培南1g，q12h与氟康唑0.1g，q12h，静脉输入，并立即送痰培养。痰培养检出证实为肺炎克雷伯杆菌与白色念珠菌，药敏检测结果显示前者仅对碳青霉烯类药敏感，其余均已耐药。经调整用药，体温逐渐下降，氟康唑静脉输液3天后改为口服0.15g，qd，美罗培南减量至0.5g，q12h。3日后查房，血Rt检测：WBC为9．8×109•L-1，N：70．4％；T：37。，SpO2100％，生命体征恢复正常。
分析：在围手术期，老年人因重要脏器功能减退，代偿能力减弱，自身合成蛋白速率减慢，是术后伤口不易愈合，易致感染的主要原因之一。因此，一旦检出体内白蛋白低于25g、血红蛋白、血细胞容积比低于正常低限值时，应立即补充大量血浆、血球及人体白蛋白。其次，长期应用头孢哌酮可导致耐药菌的大量繁殖，易引起二重感染[5]，加之靠肠外营养支持多日，治疗失败明示了患者体内已引起肠道菌群紊乱，产生条件致病菌。
建议：应用抗菌药治疗应从低线始有序进行，并尽快送病原学、药敏检测，避免药物资源的浪费，从而提高药物疗效；此外，应尽早将鼻饲替代肠外营养，以调整患者肠道菌群的失调。
病例２：患者男６１岁，２型糖尿病并发足部感染，患者对β内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素连用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与格列齐特，仍采用足部感染钱用药剂量（在感染钱血糖一直控制较好），家用复方丹参静脉滴注改善足部微循环。
分析：１、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。2、氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌，会产生不良反应。3、糖尿病患者应积极有效地控制血糖，不应采用口服降糖药。
建议：患者对β内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金黄葡萄球菌感染和混合感染，宜选用：磷霉素与克林霉素联用，其对金黄葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强。
在药学服务实践过程中，对临床药师的素质要求较高，药师必须具备扎实的药学专业基础理论知识，并不断更新。从临床用药管理方面看，缺乏相应的干预机制和促进药物合理应用的有效措施，不合理用药现象严重，促进合理用药已经是医药界和全社会共同关注的问题。从药品生产和监管方面看，新药品层出不穷，药名泛滥，老百姓无所适从，专业药剂工作者应接不暇，认识混乱。从体制看，作为药品销售终端环节的药房来看，几十年沿袭下来的药房还是程式化、老套路。从药品从业者看，思想陈旧，工作消极被动，程序简单化，沿袭着几十年不变的按方取药，按单进药，按方划价，按时值班。药剂工作职能在逐渐淡化、退化。由于以上诸多问题的存在，旧有的思维模式、工作套路已不能适应医院、医疗工作的需要，成了医改的绊脚石。因此，改革药剂工作，变被动为主动，变不为为有为，树立有为才有位的思想已是势在必行。走出药房，深入病房，服务产房，全方位，全天候，处处为患者着想，时时掌握药品疗效，一个全新的药剂工作者——临床药师就这样应运而生，而且正在发挥着巨大的作用。
药师参与临床治疗方案使我院抗菌药的预防、治疗已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段，与医师间互补，增强与医、患者间的沟通，及时将在药学查房中监察获得的药物疗效、药源性疾病信息反馈于临床。临床药师在提高医院合理用药水平、保证医疗质量中具有重要的、不可替代的作用。
【关键词】外科；合理用药；药学服务
【中圖分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0352-02
据世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%~26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床医师查房制度，可对临床用药尽享有效监督、指导及合理敢于，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。我院对医护人员和患者交流过程中获得的药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例１，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q12h与0．5％甲硝唑100mL，q12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38．5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，SpO2：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109•L-1，N:89％，同时兼有轻微腹泻[2]。继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱一内酰胺酶菌及真菌[3]，建议医师选用美罗培南1g，q12h与氟康唑0.1g，q12h，静脉输入，并立即送痰培养。痰培养检出证实为肺炎克雷伯杆菌与白色念珠菌，药敏检测结果显示前者仅对碳青霉烯类药敏感，其余均已耐药。经调整用药，体温逐渐下降，氟康唑静脉输液3天后改为口服0.15g，qd，美罗培南减量至0.5g，q12h。3日后查房，血Rt检测：WBC为9．8×109•L-1，N：70．4％；T：37。，SpO2100％，生命体征恢复正常。
分析：在围手术期，老年人因重要脏器功能减退，代偿能力减弱，自身合成蛋白速率减慢，是术后伤口不易愈合，易致感染的主要原因之一。因此，一旦检出体内白蛋白低于25g、血红蛋白、血细胞容积比低于正常低限值时，应立即补充大量血浆、血球及人体白蛋白。其次，长期应用头孢哌酮可导致耐药菌的大量繁殖，易引起二重感染[5]，加之靠肠外营养支持多日，治疗失败明示了患者体内已引起肠道菌群紊乱，产生条件致病菌。
建议：应用抗菌药治疗应从低线始有序进行，并尽快送病原学、药敏检测，避免药物资源的浪费，从而提高药物疗效；此外，应尽早将鼻饲替代肠外营养，以调整患者肠道菌群的失调。
病例２：患者男６１岁，２型糖尿病并发足部感染，患者对β内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素连用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与格列齐特，仍采用足部感染钱用药剂量（在感染钱血糖一直控制较好），家用复方丹参静脉滴注改善足部微循环。
分析：１、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。2、氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌，会产生不良反应。3、糖尿病患者应积极有效地控制血糖，不应采用口服降糖药。
建议：患者对β内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金黄葡萄球菌感染和混合感染，宜选用：磷霉素与克林霉素联用，其对金黄葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强。
在药学服务实践过程中，对临床药师的素质要求较高，药师必须具备扎实的药学专业基础理论知识，并不断更新。从临床用药管理方面看，缺乏相应的干预机制和促进药物合理应用的有效措施，不合理用药现象严重，促进合理用药已经是医药界和全社会共同关注的问题。从药品生产和监管方面看，新药品层出不穷，药名泛滥，老百姓无所适从，专业药剂工作者应接不暇，认识混乱。从体制看，作为药品销售终端环节的药房来看，几十年沿袭下来的药房还是程式化、老套路。从药品从业者看，思想陈旧，工作消极被动，程序简单化，沿袭着几十年不变的按方取药，按单进药，按方划价，按时值班。药剂工作职能在逐渐淡化、退化。由于以上诸多问题的存在，旧有的思维模式、工作套路已不能适应医院、医疗工作的需要，成了医改的绊脚石。因此，改革药剂工作，变被动为主动，变不为为有为，树立有为才有位的思想已是势在必行。走出药房，深入病房，服务产房，全方位，全天候，处处为患者着想，时时掌握药品疗效，一个全新的药剂工作者——临床药师就这样应运而生，而且正在发挥着巨大的作用。
药师参与临床治疗方案使我院抗菌药的预防、治疗已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段，与医师间互补，增强与医、患者间的沟通，及时将在药学查房中监察获得的药物疗效、药源性疾病信息反馈于临床。临床药师在提高医院合理用药水平、保证医疗质量中具有重要的、不可替代的作用。