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【摘 要】目的：探讨Pilon骨折治疗的临床观察。方法：选取并回顾性研究2007-01至2013-01于我院治疗严重Pilon骨折患者87例。对骨折不同分型患者预后进行评估。结果：参照Ovadia-Beals分型对术后恢复情况进行统计，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢复良好者无明显差异，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢复良好少于前三型，差异存在统计学意义（p<0.05）。参照Kellam-Wadda分型对术后恢复情况进行统计，A型恢复良好患者明显多于B型，差异存在统计学差异（p<0.05）。结论：患者暴力方式、程度，损伤部位与踝关节的位置以及手术时机与方式的选择都直接影响Pilon骨折预后。
【关键词】Pilon骨折；微创手术固定；早期锻炼。
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0159—02
胫骨Pilon骨折是胫骨远端骨折常见类型，由于胫骨是股骨下方支承体重的主要承重结构，而胫骨形态学较不稳定，故在外力作用下常发生骨折。Pilon骨折最常见于高处坠落、车祸骤停时造成的胫骨远端累及关节面的骨折。手术治疗是该类骨折的主要方法，由于局部软组织条件较差，手术操作常常困难较大，愈合不满意。本文根据骨折类型采用不同治疗方法进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取并回顾性研究2007-01至2013-01于我院治疗Pilon骨折患者87例，获得随访79例。随访患者中男性56例，女性23例，平均年龄（38.2±7.4）岁。该组患者按照Ovadia-Beals分型，Ⅰ型：无移位骨折11例；Ⅱ型：骨折移位较小16例；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块37例；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损15例；Ⅴ型；关节面严重移位及骨质严重粉碎8例。其中开放性骨折57例，闭合性骨折30例，合并腓骨骨折52例。根据Kellam-Wadda分型：A型：（旋转型）低能量损伤造成45例；B型：高能量损伤造成42例。
1.2 方法
所有患者均给以止血、消肿、制动、对症治疗。Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折手法复位后给于石膏外固定，4周后开始去除石膏功能锻，8-10周后部分负重。其他患者根据骨折类型选择急诊或择期手术。其中8例行清创复位，外固定支架固定14-21天后进行内固定手术；20例行跟骨牵引14-21天后进行内固定手术。胫骨复位固定具体方法如下： 于踝关节近端、胫骨前外侧作纵形微创小切口，分离深筋膜及肌肉到达骨膜，复位骨折恢复胫骨远端关节面，有骨缺损的行干骺端植骨，根据皮肤软组织及患者的经济条件，选择是否使用锁定解剖钢板及普通板，部分粉碎骨块多的骨折与克氏针螺钉相结合进行固定。如果软组织条件差的骨折，单用克氏针、螺钉固定或结合外固定支架固定。所有钢板均微创固定。合并腓骨骨折结合骨折情况，采用钢板及克氏针螺钉固定。术后患肢抬高消肿，次日可根据患者骨折端的稳定程度及对疼痛耐受情况逐步进行关节功能锻炼。
1.3 术后恢复评价标准[1]
根据关节功能恢复进行评价。踝关节评分按美国骨科协会足踝外科分会（AOFAS）评分标准，分为优（ 90-100 分）、良（ 75-89 分）可（ 50-74分）、差（ <50 分）。Ⅰ级：手术伤口一期愈合，踝关节活动范围恢复正常。AOFAS评分为优。Ⅱ级：手术伤口一期愈合，有色素沉着，踝关节活动范围恢复但伴随疼痛。AOFAS评分为良。Ⅲ级：伤口二期愈合，大量色素沉着，踝关节活动范围小于正常，关节僵硬。AOFAS评分为可。Ⅳ级：伤口二期愈合，量色素沉着，关节僵硬或不能活动。AOFAS评分为差。恢复良好=Ⅰ级例数+Ⅱ级例数。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以±s来表示数据，以t检验应用于计量资料，以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将p<0.05做為其差异标准。
2 结果
2.1 参照Ovadia-Beals分型对术后恢复情况进行统计，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢复良好者无明显差异，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢复良好少于前三型，差异存在统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
3.1 胫骨Pilon骨折是常见的暴力所致骨折，单纯性骨折未发生断段移位患者可采取保守治疗，石膏托固定4至6周[2]。但对于开放型、不稳定型、或损伤关节面者必须切开固定。患者骨折类型与程度与受外力与关节面方向紧密相关。Pilon骨折若发生与跖屈时，胫骨后方骨折块较大；若与胫骨呈垂直轴向暴力时，可引起整个关节面破坏或形成游离骨块的“Y”型骨折[3]；背伸骨折可见距骨前部插入踝穴内；外翻骨折多见远端骨折；内翻骨折，多见内踝骨折。若外力为多方向的联合暴力，可严重损伤关节面伴有干骺端粉碎性骨折，关节解剖结构不稳定，预后差。
3.2 按照分型可分为高能量暴力和低能量暴力，两种外力所致骨折预后有一定差距。高能量暴力可能造成关节面内陷、破碎分离，患者常见干骺端骨质粉碎，软组织损伤较为严重，同时多伴有腓骨骨折，预后不佳。低能量暴力，主要受力方向为扭转暴力，常见骨折方式为胫骨远端螺旋骨折，关节面破坏较轻，皮下淤血、明显肿胀等软组织损伤较轻，且开放性骨折较少，腓骨骨折不易发生，预后较好。就本文研究表明，高能量暴力较低能量暴力较常见，且后者关节功能恢复状况明显优于前者。同时对骨折大块缺损和粉碎性骨折患者预后进行研究，发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢复良好者无明显差异，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢复良好少于前三型。表明骨折碎片的大小和粉碎程度及关节面的平整度对预后影响较大。
3.3 国内外报道手术时间选择对预后影响也较大。Dunbar[4]等认为内固定术应在伤后36h内完成，避免组织肿胀期使断端复位困难。本文主要采用分步观察决定手术时机：先稳定软组织，进行临时牵引或外固定，维持关节解剖结构和肢体长度，给于消肿及保护软组织，防止加重损伤。待肿胀消退后二期内固定[5]。内固定时遵守四大原则：恢复肢体长度、重建干骺端、干骺端骨移植、恢复远端关节面的平整性。注重调节关节面平整度和韧带弹性，最大限度地减少对骨折局部血供的损伤。同时手术时就应该考虑避免术后并发症，防止感染和延迟愈合出现。开放性伤口早期彻底清创，待局部肿胀消退后再行骨折复位固定手术。坚持微创手术操作，尽少切开损伤骨膜及软组织，坚持无张力缝合和充分引流。手术中尽可能的保护局部软组织，是防止伤口感染、不过多破坏局部血供、促进骨愈合的前提。早期进行功能锻炼是愈合的关键环节，可有效提高关节活动范围，减少创伤性关节炎的发生率。手术复位质量及固定可靠程度又是决定能否早期功能锻炼的关键。
总之，患者骨折方式、程度，损伤部位与踝关节的位置以及手术时机与方式的选择都直接影响Pilon骨折预后。
参考文献：
[1] Rong aM， Shanm ug am C， Longo UG， et a.l M in im ally invasiveosteosynthesis o f d ista l tibia l fractures using lock ingp la tes[ J]. O rthop C lin No rth Am， 2009， 40 （ 4） ： 499 -504.
[2] 赵品益， 陈红卫， 赵钢生， 等. 微创经皮钢板固定治疗胫骨近端粉碎性骨折[ J]. 中医正骨， 2009， 21（ 3） ： 45- 46.
[3] 马一平， 姜波， 黄小刚， 等. 微创经皮钢板内固定治疗粉碎性胫骨干骨折[ J]. 中医正骨， 2009， 21（ 6） ： 43- 44.
[4] Dunbar RP，Barei DP，kubiake N，et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extension in select pilon fractures：upgrading AO / ota type C fractures to AO / OTA type B. J Orthop Trauma，2008，6： 426 - 429.
[5] 陆军，陈辉，李永刚，等. 延期切开复位内固定治疗胫骨 Pilon 骨折. 中华骨科杂志，2004，24： 40 -43.
【关键词】Pilon骨折；微创手术固定；早期锻炼。
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0159—02
胫骨Pilon骨折是胫骨远端骨折常见类型，由于胫骨是股骨下方支承体重的主要承重结构，而胫骨形态学较不稳定，故在外力作用下常发生骨折。Pilon骨折最常见于高处坠落、车祸骤停时造成的胫骨远端累及关节面的骨折。手术治疗是该类骨折的主要方法，由于局部软组织条件较差，手术操作常常困难较大，愈合不满意。本文根据骨折类型采用不同治疗方法进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取并回顾性研究2007-01至2013-01于我院治疗Pilon骨折患者87例，获得随访79例。随访患者中男性56例，女性23例，平均年龄（38.2±7.4）岁。该组患者按照Ovadia-Beals分型，Ⅰ型：无移位骨折11例；Ⅱ型：骨折移位较小16例；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块37例；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损15例；Ⅴ型；关节面严重移位及骨质严重粉碎8例。其中开放性骨折57例，闭合性骨折30例，合并腓骨骨折52例。根据Kellam-Wadda分型：A型：（旋转型）低能量损伤造成45例；B型：高能量损伤造成42例。
1.2 方法
所有患者均给以止血、消肿、制动、对症治疗。Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折手法复位后给于石膏外固定，4周后开始去除石膏功能锻，8-10周后部分负重。其他患者根据骨折类型选择急诊或择期手术。其中8例行清创复位，外固定支架固定14-21天后进行内固定手术；20例行跟骨牵引14-21天后进行内固定手术。胫骨复位固定具体方法如下： 于踝关节近端、胫骨前外侧作纵形微创小切口，分离深筋膜及肌肉到达骨膜，复位骨折恢复胫骨远端关节面，有骨缺损的行干骺端植骨，根据皮肤软组织及患者的经济条件，选择是否使用锁定解剖钢板及普通板，部分粉碎骨块多的骨折与克氏针螺钉相结合进行固定。如果软组织条件差的骨折，单用克氏针、螺钉固定或结合外固定支架固定。所有钢板均微创固定。合并腓骨骨折结合骨折情况，采用钢板及克氏针螺钉固定。术后患肢抬高消肿，次日可根据患者骨折端的稳定程度及对疼痛耐受情况逐步进行关节功能锻炼。
1.3 术后恢复评价标准[1]
根据关节功能恢复进行评价。踝关节评分按美国骨科协会足踝外科分会（AOFAS）评分标准，分为优（ 90-100 分）、良（ 75-89 分）可（ 50-74分）、差（ <50 分）。Ⅰ级：手术伤口一期愈合，踝关节活动范围恢复正常。AOFAS评分为优。Ⅱ级：手术伤口一期愈合，有色素沉着，踝关节活动范围恢复但伴随疼痛。AOFAS评分为良。Ⅲ级：伤口二期愈合，大量色素沉着，踝关节活动范围小于正常，关节僵硬。AOFAS评分为可。Ⅳ级：伤口二期愈合，量色素沉着，关节僵硬或不能活动。AOFAS评分为差。恢复良好=Ⅰ级例数+Ⅱ级例数。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0（产品与服务的统计学解决方案）软件来进行数据的统计及处理。以±s来表示数据，以t检验应用于计量资料，以X2检验应用于计数资料，采用q检验对两组数据进行比较，将p<0.05做為其差异标准。
2 结果
2.1 参照Ovadia-Beals分型对术后恢复情况进行统计，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢复良好者无明显差异，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢复良好少于前三型，差异存在统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
3.1 胫骨Pilon骨折是常见的暴力所致骨折，单纯性骨折未发生断段移位患者可采取保守治疗，石膏托固定4至6周[2]。但对于开放型、不稳定型、或损伤关节面者必须切开固定。患者骨折类型与程度与受外力与关节面方向紧密相关。Pilon骨折若发生与跖屈时，胫骨后方骨折块较大；若与胫骨呈垂直轴向暴力时，可引起整个关节面破坏或形成游离骨块的“Y”型骨折[3]；背伸骨折可见距骨前部插入踝穴内；外翻骨折多见远端骨折；内翻骨折，多见内踝骨折。若外力为多方向的联合暴力，可严重损伤关节面伴有干骺端粉碎性骨折，关节解剖结构不稳定，预后差。
3.2 按照分型可分为高能量暴力和低能量暴力，两种外力所致骨折预后有一定差距。高能量暴力可能造成关节面内陷、破碎分离，患者常见干骺端骨质粉碎，软组织损伤较为严重，同时多伴有腓骨骨折，预后不佳。低能量暴力，主要受力方向为扭转暴力，常见骨折方式为胫骨远端螺旋骨折，关节面破坏较轻，皮下淤血、明显肿胀等软组织损伤较轻，且开放性骨折较少，腓骨骨折不易发生，预后较好。就本文研究表明，高能量暴力较低能量暴力较常见，且后者关节功能恢复状况明显优于前者。同时对骨折大块缺损和粉碎性骨折患者预后进行研究，发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢复良好者无明显差异，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢复良好少于前三型。表明骨折碎片的大小和粉碎程度及关节面的平整度对预后影响较大。
3.3 国内外报道手术时间选择对预后影响也较大。Dunbar[4]等认为内固定术应在伤后36h内完成，避免组织肿胀期使断端复位困难。本文主要采用分步观察决定手术时机：先稳定软组织，进行临时牵引或外固定，维持关节解剖结构和肢体长度，给于消肿及保护软组织，防止加重损伤。待肿胀消退后二期内固定[5]。内固定时遵守四大原则：恢复肢体长度、重建干骺端、干骺端骨移植、恢复远端关节面的平整性。注重调节关节面平整度和韧带弹性，最大限度地减少对骨折局部血供的损伤。同时手术时就应该考虑避免术后并发症，防止感染和延迟愈合出现。开放性伤口早期彻底清创，待局部肿胀消退后再行骨折复位固定手术。坚持微创手术操作，尽少切开损伤骨膜及软组织，坚持无张力缝合和充分引流。手术中尽可能的保护局部软组织，是防止伤口感染、不过多破坏局部血供、促进骨愈合的前提。早期进行功能锻炼是愈合的关键环节，可有效提高关节活动范围，减少创伤性关节炎的发生率。手术复位质量及固定可靠程度又是决定能否早期功能锻炼的关键。
总之，患者骨折方式、程度，损伤部位与踝关节的位置以及手术时机与方式的选择都直接影响Pilon骨折预后。
参考文献：
[1] Rong aM， Shanm ug am C， Longo UG， et a.l M in im ally invasiveosteosynthesis o f d ista l tibia l fractures using lock ingp la tes[ J]. O rthop C lin No rth Am， 2009， 40 （ 4） ： 499 -504.
[2] 赵品益， 陈红卫， 赵钢生， 等. 微创经皮钢板固定治疗胫骨近端粉碎性骨折[ J]. 中医正骨， 2009， 21（ 3） ： 45- 46.
[3] 马一平， 姜波， 黄小刚， 等. 微创经皮钢板内固定治疗粉碎性胫骨干骨折[ J]. 中医正骨， 2009， 21（ 6） ： 43- 44.
[4] Dunbar RP，Barei DP，kubiake N，et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extension in select pilon fractures：upgrading AO / ota type C fractures to AO / OTA type B. J Orthop Trauma，2008，6： 426 - 429.
[5] 陆军，陈辉，李永刚，等. 延期切开复位内固定治疗胫骨 Pilon 骨折. 中华骨科杂志，2004，24： 40 -43.