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摘要：目的：探讨母乳喂养促进策略对新生儿重症监护室早产儿住院期间临床结局的影响。方法：制定母乳喂养促进策略，包括建立多学科母乳喂养指导小组，母乳喂养家庭和社会支持，家庭参与式护理，袋鼠式护理，捐赠母乳库等。将2016年11月至2018年2月入住某妇幼保健院NICU的符合纳入标准的胎龄<32周早产儿根据策略实施前、后分为对照组和干预组，比较两组早产儿母乳喂养相关指标（开奶时间、开始母乳喂养时间、达完全母乳喂养时间、达完全肠内营养时间、母乳喂养率）、体格发育指标（宫外生长迟缓）、并发症等。结果：纳入研究的早产儿共123例，对照组61例，干预组62例，两组间性别、胎龄、出生体重、宫内生长迟缓、入院疾病状态等方面差异无统计学意义（P>0.05）。干预组与对照组相比，开奶时间[15.37（10.00，22.13）hvs.20.25（12.88，26.33）h，P<0.01]达完全母乳喂养时间[91.00（69.75，103.00）hvs.94.00（80.37，118.75）h，P=0.04]、达完全肠内营养时间[12（11，15）dvs.14（12，18）d，P<0.01]均顯著提前;两组间开始母乳喂养时间、住院时间、体质量宫外生长迟缓发生率、母乳喂养率差异均无统计学意义（P>0.05）;两组间喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）等并发症的发生率及死亡率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：母乳喂养促进策略是对常规母乳喂养策略的质量改进，可显著提前NICU早产儿的开奶时间、达完全母乳喂养时间和完全肠内营养时间，但其是否对提高母乳喂养率，降低NEC、BPD、ROP等并发症发生率存在益处，需进一步研究证实。
关键词：母乳喂养;婴儿，早产;质量改进
引言
有研究报道指出，2012年世界范围内的早产儿出生率为11.1%，早产儿的健康管理逐渐成为产科关注的焦点。母乳喂养可以有效降低喂养不耐受、生长缓慢以及神经系统发育缓慢等病症。因此，新生儿的母乳喂养意义重大。另外，由于早产儿的器官发育不全，会出现不同程度的营养缺失，喂养问题面临巨大挑战。而且早产儿在重症监护室中多承受母婴分离以及母乳管理困难等诸多问题，难以实现母乳喂养。但是，母乳喂养又对提升早产儿抗病能力有益，如何有效提升重症监护室早产儿母乳喂养成为目前需要解决的关键问题之一。
1资料与方法
1.1研究对象。将2016年11月至2018年2月在某妇幼保健院NICU住院的胎龄<32周早产儿纳入研究。纳入标准：（1）胎龄小于32周，且出生体重小于1800g;（2）出生12h内入院。排除标准：（1）生后3d内未开奶，因病情危重或担心预后等因素放弃治疗或死亡;（2）先天性胃肠道畸形;（3）母亲有传染性疾病或者其他明确母乳喂养医学禁忌证。本研究于2017年7月开始实施母乳喂养促进策略，将2016年11月至2017年6月纳入的研究对象作为对照组，2017年7月至2018年2月纳入的研究对象作为干预组。
1.2制定母乳喂养促进策略
母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训：定期对新生儿科和产科所有医护人员进行母乳喂养相关知识规范的培训。（2）建立多学科母乳喂养指导小组：由新生儿科和产科医护人员组成，有针对性地对母亲及家属进行母乳喂养知识的宣教和讲解;共同协助母亲在产后0.5～1.0h内开始乳汁的泵吸，首选医用电动吸乳器，每24h吸奶8～12次;鼓励母亲坚持记录吸乳日志;制定母乳喂养书面宣教资料，并确保父母清楚整个母乳收集、储存和转运的正确流程;由母乳喂养专业护理人员对哺乳母亲及家属提供电话咨询和母乳喂养过程中的问题反馈，并督促其坚持送母乳。（3）母乳喂养家庭和社会支持：制定母乳喂养同伴咨询师（BPC）方案，建立母乳喂养微信群，将研究对象的母亲拉入同一微信群，由有经验的母亲作为志愿者，向新入院的早产儿母亲给予母乳喂养的帮助和支持;提供家庭病房，实施家庭参与式护理。（4）袋鼠式护理：尽早进行母婴探视，在母婴条件许可的情况下，尽早实施母婴皮肤接触，住院期间提倡袋鼠式护理和家庭参与式护理。（5）母乳喂养实施过程：（a）母乳分装准备：科室安排专职人员每日根据医生开出的奶方医嘱（奶量、喂养方式）在早产儿奶量登记表上进行更新，在喂养前20～30min将消毒后的冷藏母乳根据早产儿奶量登记表适量倒入奶杯，在热奶架上标识床号、姓名，放入恒温箱预热。（b）母乳喂养评估：极低体重儿缺乏经口喂养所需要的吸吮力、协调的吞咽功能及食管运动的同步功能，因而一般需要经胃肠管饲喂养。在喂养前对早产儿进行胃肠道评估，观察有无腹胀、潴留等腹部体征，若出现腹胀明显，潴留量超过喂养量的1-2以上，或回抽有血性、胆汁样液体，及时报告医生，暂时停喂。（c）非营养性吸吮实施：研究显示非营养性吸吮有助于患儿恢复至出生体重时间、完全达胃肠喂养时间较对照组明显缩短，促进肠外营养向肠内营养的过渡。在早产儿胃管喂养前5min用蘸有奶液的棉签对早产儿进行非营养性吸吮，锻炼早产儿吸吮吞咽能力;对早产儿矫正胎龄达到32周，有吸吮吞咽能力的患儿实施非营养性吸吮。（b）母乳喂养的记录。有母乳喂养患儿的病历上注明“M”，便于医生进行营养评估和追溯。
1.3母乳喂养策略干预
对照组给予常规母乳喂养策略。常规的母乳喂养策略包括：（1）医护人员母乳喂养知识常规培训;（2）入院时向家长进行母乳喂养知识宣教;（3）接收亲母母乳。干预组执行母乳喂养促进策略。母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训;（2）建立专业的母乳喂养指导小组;（3）母乳喂养家庭和社会支持;（4）袋鼠式护理;（5）创建母乳库。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，通过单因素分析确定影响重症监护室早产儿母乳喂养的相关影响因素，采用多因素logistic回归分析确定影响重症监护室早产儿母乳喂养的因素。检验水准α=0.05。
2结果
2.1一般资料
本研究共纳入123例胎龄<32周的早产儿，对照组61例，干预组62例。对照组无宫内生长迟缓（IUGR）的早产儿，干预组有2例IUGR。入院时对照组有53例存在以呼吸系统为主的疾病（如新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎等），干预组有57例存在以呼吸系统为主的疾病。两组间性别、胎龄、出生体重、IUGR、入院疾病状态等方面差异无统计学意义（P>0.05，）。本研究获得了所有研究对象家长的知情同意，以及某妇幼保健院医学伦理学会的批准。
2.2母乳喂养促进策略对出院时体质量EUGR、住院时间的影响
两组研究对象在出院时体质量EUGR发生率、住院时间的差异无统计学意义（P>0.05），但干预组的体质量EUGR发生率低于对照组，住院时间较对照组有所缩短。
2.3母乳喂养促进策略对喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率的影响
两组在喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率方面的差异无统计学意义（P>0.05），但干预组的喂养不耐受、NEC、BPD发生率较对照组有所降低，ROP发生率较对照组有所升高，其中，干预组有2例严重ROP接受了激光手术治疗;两组死亡率相当，均死亡2例。
3讨论
母乳喂养对NICU的早产儿至关重要，但由于早产儿的自身特点、母婴分离和人力资源等因素，使母乳喂养面临巨大挑战。需要临床工作者进行持续性个性化健康教育，新生儿尽早开奶或初乳滴入，保证充足安全的母乳供应以及建立规范的母乳库，以提高NICU早产儿的母乳喂养率，促进NICU早产儿的生长发育。
参考文献：
[1]施姝澎，张玉侠.NICU母乳喂养策略的研究现况[J].中华护理杂志，2015，50（5）：608-613.
[2]早产儿营养调查协作组. 新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查 974 例报告 [J]. 中华儿科杂志， 2017， 47（1）： 12-17.
关键词：母乳喂养;婴儿，早产;质量改进
引言
有研究报道指出，2012年世界范围内的早产儿出生率为11.1%，早产儿的健康管理逐渐成为产科关注的焦点。母乳喂养可以有效降低喂养不耐受、生长缓慢以及神经系统发育缓慢等病症。因此，新生儿的母乳喂养意义重大。另外，由于早产儿的器官发育不全，会出现不同程度的营养缺失，喂养问题面临巨大挑战。而且早产儿在重症监护室中多承受母婴分离以及母乳管理困难等诸多问题，难以实现母乳喂养。但是，母乳喂养又对提升早产儿抗病能力有益，如何有效提升重症监护室早产儿母乳喂养成为目前需要解决的关键问题之一。
1资料与方法
1.1研究对象。将2016年11月至2018年2月在某妇幼保健院NICU住院的胎龄<32周早产儿纳入研究。纳入标准：（1）胎龄小于32周，且出生体重小于1800g;（2）出生12h内入院。排除标准：（1）生后3d内未开奶，因病情危重或担心预后等因素放弃治疗或死亡;（2）先天性胃肠道畸形;（3）母亲有传染性疾病或者其他明确母乳喂养医学禁忌证。本研究于2017年7月开始实施母乳喂养促进策略，将2016年11月至2017年6月纳入的研究对象作为对照组，2017年7月至2018年2月纳入的研究对象作为干预组。
1.2制定母乳喂养促进策略
母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训：定期对新生儿科和产科所有医护人员进行母乳喂养相关知识规范的培训。（2）建立多学科母乳喂养指导小组：由新生儿科和产科医护人员组成，有针对性地对母亲及家属进行母乳喂养知识的宣教和讲解;共同协助母亲在产后0.5～1.0h内开始乳汁的泵吸，首选医用电动吸乳器，每24h吸奶8～12次;鼓励母亲坚持记录吸乳日志;制定母乳喂养书面宣教资料，并确保父母清楚整个母乳收集、储存和转运的正确流程;由母乳喂养专业护理人员对哺乳母亲及家属提供电话咨询和母乳喂养过程中的问题反馈，并督促其坚持送母乳。（3）母乳喂养家庭和社会支持：制定母乳喂养同伴咨询师（BPC）方案，建立母乳喂养微信群，将研究对象的母亲拉入同一微信群，由有经验的母亲作为志愿者，向新入院的早产儿母亲给予母乳喂养的帮助和支持;提供家庭病房，实施家庭参与式护理。（4）袋鼠式护理：尽早进行母婴探视，在母婴条件许可的情况下，尽早实施母婴皮肤接触，住院期间提倡袋鼠式护理和家庭参与式护理。（5）母乳喂养实施过程：（a）母乳分装准备：科室安排专职人员每日根据医生开出的奶方医嘱（奶量、喂养方式）在早产儿奶量登记表上进行更新，在喂养前20～30min将消毒后的冷藏母乳根据早产儿奶量登记表适量倒入奶杯，在热奶架上标识床号、姓名，放入恒温箱预热。（b）母乳喂养评估：极低体重儿缺乏经口喂养所需要的吸吮力、协调的吞咽功能及食管运动的同步功能，因而一般需要经胃肠管饲喂养。在喂养前对早产儿进行胃肠道评估，观察有无腹胀、潴留等腹部体征，若出现腹胀明显，潴留量超过喂养量的1-2以上，或回抽有血性、胆汁样液体，及时报告医生，暂时停喂。（c）非营养性吸吮实施：研究显示非营养性吸吮有助于患儿恢复至出生体重时间、完全达胃肠喂养时间较对照组明显缩短，促进肠外营养向肠内营养的过渡。在早产儿胃管喂养前5min用蘸有奶液的棉签对早产儿进行非营养性吸吮，锻炼早产儿吸吮吞咽能力;对早产儿矫正胎龄达到32周，有吸吮吞咽能力的患儿实施非营养性吸吮。（b）母乳喂养的记录。有母乳喂养患儿的病历上注明“M”，便于医生进行营养评估和追溯。
1.3母乳喂养策略干预
对照组给予常规母乳喂养策略。常规的母乳喂养策略包括：（1）医护人员母乳喂养知识常规培训;（2）入院时向家长进行母乳喂养知识宣教;（3）接收亲母母乳。干预组执行母乳喂养促进策略。母乳喂养促进策略包括：（1）加强医护人员母乳喂养知识培训;（2）建立专业的母乳喂养指导小组;（3）母乳喂养家庭和社会支持;（4）袋鼠式护理;（5）创建母乳库。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，通过单因素分析确定影响重症监护室早产儿母乳喂养的相关影响因素，采用多因素logistic回归分析确定影响重症监护室早产儿母乳喂养的因素。检验水准α=0.05。
2结果
2.1一般资料
本研究共纳入123例胎龄<32周的早产儿，对照组61例，干预组62例。对照组无宫内生长迟缓（IUGR）的早产儿，干预组有2例IUGR。入院时对照组有53例存在以呼吸系统为主的疾病（如新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎等），干预组有57例存在以呼吸系统为主的疾病。两组间性别、胎龄、出生体重、IUGR、入院疾病状态等方面差异无统计学意义（P>0.05，）。本研究获得了所有研究对象家长的知情同意，以及某妇幼保健院医学伦理学会的批准。
2.2母乳喂养促进策略对出院时体质量EUGR、住院时间的影响
两组研究对象在出院时体质量EUGR发生率、住院时间的差异无统计学意义（P>0.05），但干预组的体质量EUGR发生率低于对照组，住院时间较对照组有所缩短。
2.3母乳喂养促进策略对喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率的影响
两组在喂养不耐受、NEC、BPD、ROP等并发症发生率及死亡率方面的差异无统计学意义（P>0.05），但干预组的喂养不耐受、NEC、BPD发生率较对照组有所降低，ROP发生率较对照组有所升高，其中，干预组有2例严重ROP接受了激光手术治疗;两组死亡率相当，均死亡2例。
3讨论
母乳喂养对NICU的早产儿至关重要，但由于早产儿的自身特点、母婴分离和人力资源等因素，使母乳喂养面临巨大挑战。需要临床工作者进行持续性个性化健康教育，新生儿尽早开奶或初乳滴入，保证充足安全的母乳供应以及建立规范的母乳库，以提高NICU早产儿的母乳喂养率，促进NICU早产儿的生长发育。
参考文献：
[1]施姝澎，张玉侠.NICU母乳喂养策略的研究现况[J].中华护理杂志，2015，50（5）：608-613.
[2]早产儿营养调查协作组. 新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查 974 例报告 [J]. 中华儿科杂志， 2017， 47（1）： 12-17.